Hẹp van tim, hở van tim, hẹp hở van tim

1. BS NGUYỄN THANH TUẤN
BỆNH VAN TIM
1

2. ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh van tim bao gồm các bệnh hẹp van, hở van và hẹp - hở van.
- Nguyên nhân do 2 loại: bẩm sinh và mắc phải.
+ Loại bẩm sinh hiếm gặp.
+ Thực tế chủ yếu gặp loại mắc phải, có thể do nhiễm trùng (osler), thoái hoá, đặc biệt gặp
nhiều bệnh van 2 lá do thấp.
- Trong thấp tim, van bị thương tổn chủ yếu là van 2 lá và van động mạch chủ
(ĐMC), bệnh van 3 lá và van động mạch phổi (ĐMF) hầu hết là các thương tổn
cơ năng, là hậu quả của bệnh 2 van trên. Do vậy điều trị chủ yếu là trên van 2 lá
và van ĐMC.
- Điều trị nội khoa khi bệnh ở mức độ nhẹ, hoặc trong lúc chờ mổ và
theo dõi + điều trị sau phẫu thuật.
- Điều trị ngoại khoa chỉ mang tính tương đối, vì không bao giờ chữa khỏi hoàn toàn được
bệnh tim. Chỉ định mổ khi bệnh ở mức độ vừa và nặng.
. 2

3. CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
 Vì bệnh van tim bẩm sinh rất hiếm gặp và phức tạp. Nên nội dung bài chỉ
tập trung vào các bệnh van tim mắc phải, đặc biệt do thấp, osler, thoái
hoá.
3
 Việc chẩn đoán xác định chủ yếu
dựa vào SÂ doppler - có vai trò:
chẩn đoán đúng bệnh - chẩn đoán
mức độ bệnh - hướng dẫn điều trị
ngoại khoa.

4. HẸP 2 LÁ
 Van 2 lá gồm bốn thành phần giải phẫu: 2 lá van, 2 mép van, hệ thống dây chằng
+ cột cơ , vòng van.
 ở VN, hẹp van 2 lá chủ yếu do thấp – với thương tổn là dính mép van, dầy – co
rút lá van + dây chằng, có thể vôi hoá -> làm lỗ van hẹp lại và cử động hạn chế
(diện tính van bình thường 4 - 6 cm2)
 Hậu quả chung => ứ máu + dãn nhỉ trái => dãn và tăng áp lực ĐMF => dãn thất
phải => Suy tim phải
 Hở van 3 lá cơ năng. Hở van phổi
 Suy chức năng gan – thận ...
-
-
4
Nhiều rối loạn khác

5. PHÂN ĐỘ HẸP 2 LÁ
-
5
Mức độ Diện tích Triệu chứng
cơ năng
Nhẹ (I) > 2 cm2 (< 2,5 cm2) Không có, hoặc khó thở nhẹ khi gắng sức
Vừa (II) 1,1 -2 cm2 (1,5 - 2,5 cm2) Khó thở gắng sức nhẹ và vừa, có cơn kịch
phát
Nặng (III)
(hẹp khít)
< 1 cm2 (<1,5 cm2) Khó thở lúc nghỉ - có thể phù phổi cấp
Rất nặng
(IV)
< 0,8 cm2 Tăng áp ĐMP nặng, suy tim phải. Khó thở
nặng. Mệt nhiều - Tím tái

6. CHẨN ĐOÁN VÀ CĐ ĐIỀU TRỊ HẸP 2 LÁ
 Dựa vào triệu chứng cơ năng => phân độ suy tim theo NYHA (I -> IV)
6
-
-

7. CHẨN ĐOÁN VÀ CĐ ĐIỀU TRỊ HẸP 2 LÁ
 Triệu chứng cơ năng gồm: mệt, yếu, gầy - khó thở gắng sức (nặng dần, theo suy tim)
 khái huyết, có thể OAP - có thể nói khàn - biến chứng tắc mạch do hình thành huyết khối
trong nhĩ trái.
 Nghe tim: chủ yếu T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm, T2 mạnh, tách đôi.
 Cận lâm sàng:
-
7
 Điện tâm đồ (ĐTĐ): xoang hoặc rung nhĩ, sóng P
rộng hoặc 2 đỉnh.
 X quang ngực: tim to, cung phổi phồng, tăng áp
phổi
 Siêu âm: vai trò quyết định
 Điều trị nội: đợt suy tim - phòng thấp suốt đời
 CĐ phẫu thuật: Dấu hiệu cơ năng + van 2 lá hẹp khít
/ SÂ.
-

8. HỞ 2 LÁ
 Nguyên nhân do thấp, osler, thoái hoá.
 Thương tổn giải phẫu có: sa lá van, thủng lá van, đứt dây chằng, dãn vòng
van...
 Cơ chế hở theo phân loại của Carpentier – gồm 3 loại: do dãn vòng van, do
sa lá van, do dầy - co rút lá van
 Hở van 2 lá cấp hay xảy ra do Osler
 Mức độ suy tim theo NYHA
 Mức độ hở: 4 độ nhẹ -> rất nặng.
Tuỳ theo chiều cao + diện tính dòng phụt ngược từ thất trái -> nhĩ trái / SÂ.
=> Hậu quả chung: Dãn, suy thất trái, dãn nhĩ trái, tăng áp phổi, suy tim phải...
8

9. CHẨN ĐOÁN VÀ CĐ ĐIỀU TRỊ HỞ 2 LÁ
 Tr/c cơ năng: Mệt, khó thở gắng sức, mạch nhanh mạnh và gọn...
Tr/c thực thể: Thổi tâm thu ở mỏm. T2 mạnh và tách đôi. Tr/c suy tim phải...
 ĐTĐ: xoang hoặc rung nhĩ. P2 đỉnh
 X quang: Tim to, tăng áp phổi
 SÂ tim: quan trọng - đánh giá cơ chế, mức độ hở.
 Điều trị nội khoa: chống suy tim, phòng thấp
 Chỉ định phẫu thuật: Dấu hiệu cơ năng + hở van > 2/4.
9

10. HẸP HỞ 2 LÁ
- - Nguyên nhân chủ yếu do thấp.
- - SLB + GPB như của hẹp + hở van.
- - Lâm sàng thường nặng hơn.
- - Mức độ hẹp - hở liên quan đến thái độ điều trị.
- - CĐ phẫu thuật: Cơ năng + hẹp khít, hở vừa - hay hẹp vừa, hở nặng.
10

11. HẸP VAN ĐMC
- - Cấu trúc bình thường van ĐMC gồm 3 lá van hình tổ chim - 3 mép van. Hai mạch vành 2 bên.
- Diện tích 3 -5 cm2.
11
- - Cấu trúc bình thường van ĐMC gồm 3
lá van hình tổ chim - 3 mép van. Hai
mạch vành 2 bên. Diện tích 3 -5 cm2.
- - Nguyên nhân thường do thấp hay thoái
hoá vôi ở người già.
- - Thương tổn do thấp là lá van dày, dính
mép, có thể vôi hoá.
- => Hậu quả: Dầy thất trái, ứ máu phổi.
Nếu thất trái dãn là suy tim nặng.

12. CHẨN ĐOÁN VÀ CĐ ĐIỀU TRỊ HẸP CHỦ
- - Lâm sàng:
- + Mức suy tim/ NYHA
- + Cơ năng: Cơn đau thắt ngực, khó thở, ngất, hay hoa mặt chóng mặt khi gắng sức, mệt... Giai đoạn đầu
thường không có dấu hiệu cơ năng, khi có cơ năng là đã nặng, dễ tử vong.
- + Thực thể: nhiều - rõ nhất là thổi tâm thu ở ổ van ĐMC
- - Cận lâm sàng:
- + ĐTĐ: Tăng gánh, dầy thất trái
- + Xquang: Thường tim không to, khi to là nặng. Tăng áp phổi
- + SÂ: đánh giá 4 mức độ hẹp / chênh áp qua van chủ, Khi giữa thất trái - ĐMC > 70 mmHg => hẹp nặng.
- + Điều trị nội: phòng thấp và theo dõi
- + CĐ điều trị ngoại: Hẹp nặng (khít), không chờ dãn thất trái vì quá muộn.
12

13. HỞ CHỦ
 Nguyên nhân do thấp (hẹp - hở), osler (hở đơn thuần).
 Thương tổn giải phẫu có thể là: van co nút, đóng không kín (thấp), rách
thủng lá van (osler), sa lá van...
 Mức suy tim theo NYHA
 Hậu quả: Dòng phụt ngược về thất trái tâm trương -> dãn thất trái, suy
tim trái,tăng áp phổi. Khi có dày thất trái và thất dãn > 70 mm là nặng -
Chia 4 độ hở/siêu âm
13

14. CHẨN ĐOÁN VÀ CĐ ĐIỀU TRỊ HỞ CHỦ
 Cơ năng: Khó thở, đau thắt ngực về đêm, hồi hộp, mạch nhanh, vã mồ hôi
nhiều khi bệnh nặng do dãn mạch tự động.
 Thực thể: Dấu Musset (đầu gật gù). Mạch Corrigan. Thổi tâm trương (khó
nghe), chỉ rõ khó thở >= 2/4. Chênh huyết áp tối đa - tối thiểu ...
 Cận lâm sàng.
 ĐTĐ: Tăng gánh thất trái
 X Quang ngực: Tim to, cung thất trái phồng
 SÂ tim: giúp chẩn đoán xác định hở chủ, chẩn đoán mức độ hở và cơ chế hở
 Điều trị nội: Phòng thấp và theo dõi
 CĐ điều trị ngoại: Có cơ năng + hở chủ nặng >= 3/4
14

15. HẸP HỞ CHỦ
 Thường do thấp
 Lâm sàng + Cận lâm sàng của hẹp + hở van
 Tiến triển thường nhanh hơn
 CĐ điều trị ngoại:
 Hẹp vừa + hở vừa ** Hẹp nặng + hở nhẹ ** Hở nặng + hẹp nhẹ.
 Nhìn chung có cơ năng là mổ.
15

16. HỞ VAN ĐMP
 Chủ yếu là hở cơ năng, do dãn và tăng áp động mạch phổi - Hậu quả
của bệnh van 2 lá - ĐMC.
 Có vai trò đánh giá mức độ nặng của bệnh van 2 lá, ĐMC.
 Không gây hậu quả trầm trọng
 Nhìn chung không cần điều trị.
16

17. HỞ VAN 3 LÁ
 Chủ yếu là cơ năng do dãn và suy tim phải (khoảng 80 %)
 Có vai trò đánh giá mức độ nặng của bệnh van 2 lá – ĐMC
 Cần điều trị phối hợp khi phẫu thuật van 2 lá, ĐMC, nếu hở van 3 lá ở mức độ vừa -
nặng (phân độ như hở 2 lá).
 Có thể bị thương tổn thực thể (khoảng 20 %) do thấp tim (hở + hẹp do dính
mép van), do Osler. Lúc đó cần can thiệp điều trị phổi hợp với van 2 lá, ĐMC.
 Thường suy tim phải rất nặng.
 Hầu như không có hẹp van 3 lá đơn thuần mắc phải.
17

18. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
 Có nhiều phương pháp điều trị ngoại khoa, tùy
thuộc từng thể bệnh, điều kiện trang thiết bị,
và khả năng nhân lực. Nhìn chung gồm 2
nhóm: phẫu thuật tim kín và phẫu thuật tim hở
(tuần hoàn ngoài cơ thể).
 Tách hẹp van 2 lá tim kín.
 Phẫu thuật tim hở
 Tạo hình van 2 lá
 Tạo hình van ĐMC
 Thay van
 Tạo hình van 3 lá
18

19. TÁCH HẸP VAN 2 LÁ TIM KÍN
 Lịch sử: từ đầu những năm 50 / TK 20, ở Việt nam từ 1958.
 Kỹ thuật: qua đường mở ngực trước – bên, khâu 1 túi trên nhĩ hay tiểu
nhĩ trái, đưa tay hoặc dụng cụ vào tim trái để tách van / tim vẫn đập.
 Chỉ định: hẹp khít van 2 lá hoặc hẹp khít – hở nhẹ, do bệnh thấp tim.
 Kết quả: khá tốt nếu van không vôi hóa nhiều hoặc quá dầy
 Theo dõi: tiếp tục phòng thấp. Thời gian hẹp lại khoảng 10 năm.
Ghi chú: hiện rất ít sử dụng phương pháp này, vì được thay thế bằng
phương pháp “Nong van 2 lá bằng bóng” / tim mạch can thiệp.
19

20. PHẪU THUẬT TIM HỞ
 Lịch sử: phát triển trên thế giới từ đầu những năm 60 / TK 20, ở Việt nam từ
1968 tại BV Việt Đức và cho tới nay đã có trên 10 trung tâm có thể mổ tim hở.
 Kỹ thuật: nhờ sự trợ giúp của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, tim và phổi
được ngừng hoạt động, mở vào buồng tim bộc lộ thương tổn, tiến hành các kỹ
thuật xử trí thương tổn (thay van, tạo hình van, vá lỗ thông ...), đóng lại các buồng
tim, đuổi hơi trong tim, tái tưới máu cơ tim và phổi cho tim đập trở lại.
 Phẫu thuật tim hở đối với bệnh van tim mắc phải, gồm các loại phẫu thuật sau:
 Tạo hình van 2 lá
 Tạo hình van ĐMC
 Thay van
 Tạo hình van 3 lá 20

21. TẠO HÌNH VAN 2 LÁ
 Lợi ích: nhìn rõ và sửa trực tiếp trên từng thương tổn, kết quả tốt hơn tách
van tim kín. Do bảo tồn được van tim nên so với thay van, tạo hình van có ít biến
chứng sau mổ hơn và chất lượng sống cao hơn.
 Kết quả: tùy thuộc thương tổn, nhìn chung > 85 % đạt kết quả tốt sau mổ,
> 95 % sống sau 10 năm, < 10 % phải mổ lại để thay van trong 10 năm.
 Chỉ định: các dạng thương tổn van tim, mức độ thương tổn van không quá
nặng và quá phức tạp.
 Theo dõi: phòng thấp suốt đời,
ít khi phải dùng thuốc chống đông.
21

22. TẠO HÌNH VAN ĐMC
 Lịch sử: đây cũng là một phương pháp điều trị có từ hàng chục năm nay,
ban đầu là tạo hình van trong các bệnh tim bẩm sinh, từ khoảng 15 năm gần đây
đã phát triển cả kỹ thuật tạo hình các bệnh van mắc phải, mà chủ yếu là thấp tim
ở người trẻ tuổi.
 Kết quả: kết quả sớm cũng rất tốt như van 2 lá, nhưng kết quả lâu dài còn
nhiều hạn chế, đặc biệt là bệnh van tim do thấp.
 Chỉ định: dành cho bệnh nhân trẻ tuổi, hoặc phụ nữ chưa có con, với điều
kiện thương tổn van không quá nặng (cả 3 lá van dầy đều, chưa vôi ...).
22

23. TẠO HÌNH VAN 3 LÁ
 Thông thường, đây là một can thiệp phối hợp trong phẫu thuật van 2 lá và
van động mạch chủ. Rất hiếm khi có phẫu thuật tim hở chỉ để can thiệp trên van 3
lá đơn thuần.
 Chỉ định: khi có hẹp - hở van 3 lá do thấp tim, hoặc khi hở van cơ năng
mức độ vừa - nặng (độ hở > 2/4).
 Kỹ thuật: tương tự như tạo hình van 2 lá, song thường đơn giản hơn và yêu
cầu cũng thấp hơn.
 Kết quả: thường chỉ cần giảm độ hở van xuống < 2/4 sau mổ là đạt yêu
cầu. Kết quả lâu dài tùy thuộc vào mức độ suy tim và thương tổn trên van 2 lá.
23

24. THAY VAN
 Các loại van: có nhiều loại van nhân tạo, chia thành 2 nhóm chính là van cơ học (hoàn
toàn bằng chất liệu nhân tạo) và van sinh học (cấu tạo từ van động mạch chủ lợn hoặc
màng tim bê).
24
 Van cơ học có giá thành
thấp hơn, tuổi thọ của van
dài hơn, nhưng nhiều biến
chứng đông máu hơn, và
bắt buộc phải dùng thuốc
chống đông suốt đời. Do
vậy, chỉ định dùng loại van
nào tùy thuộc vào nhiều
yếu tố khác nhau, và do
người mổ quyết định.

25. THAY VAN (TT)
 Ưu nhược điểm so với tạo hình van: ưu điểm là chỉ định rộng hơn (có thể dành
cho hầu hết các dạng thương tổn van), kỹ thuật đơn giản hơn.
 Nhược điểm là giá thành cao hơn, nhiều BC sau mổ hơn, và về lâu dài thì tỷ lệ
chết và mổ lại cao hơn.
 Kết quả: nhìn chung trên 90 % bệnh nhân có kết quả tốt ngay sau mổ, khoảng 70
% sống sau 10 năm, và 20 % bệnh nhân phải mổ thay lại van trong vòng 10 năm
sau mổ.
 Chỉ định: chủ yếu dành cho van 2 lá và van động mạch chủ, rất ít khi thay van 3
lá, và rất hiếm thay van động mạch phổi. Có thể áp dụng cho mọi dạng thương
tổn van nếu không có chống chỉ định thay van.
 Theo dõi và điều trị sau mổ: chủ yếu là theo dõi rất sát xao về đông máu (tỷ lệ
Prothrombin và INR), và điều chỉnh thuốc chống đông hợp lý (thường dùng thuốc
kháng vitamin K – Sintrom), theo dõi và điều trị kịp thời những đợt suy tim. 25

26. 26