Borang ini digunakan untuk memohon keahlian di Persatuan Pencak Silat Wali Suci. Borang ini meminta maklumat peribadi seperti nama, alamat, dan butiran peribadi lain. Objektif persatuan ini adalah untuk melestarikan warisan pencak silat, mempromosikan nilai-nilai murni, dan menguatkan jasmani serta rohani ahli-ahlinya. Pemohon perlu menandatangani perisytiharan komitmen untuk menyokong