Il documento esamina l'impatto del fumo sulla popolazione anziana, evidenziando che il fumo causa circa 90.000 morti ogni anno in Italia e rappresenta una grave epidemia di salute pubblica. Propone strategie raccomandate dall'OMS per ridurre il fumo, compresa la cessazione attraverso interventi supportivi e un approccio integrato alla salute pubblica. La cessazione del fumo è identificata come l'unico intervento efficace per ridurre la morbidità e mortalità legate al fumo.

1. IL FUMO NELLA POPOLAZIONE ANZIANA EHLE Progect Empowering Health Learning in the Elderly Educare l’anziano alla promozione della salute

2. IL FUMO NELLA POPOLAZIONE ANZIANA 1 miliardo e 100 milioni di fumatori nel mondo Fuma 1/3 della<popolazione di età superiore ai 15 anni Nei paesi sviluppati fuma il 42% degli uomini e il 24% delle donne In Italia i fumatori sono circa il 30% della popolazione. Il 29.1% di uomini e il 19.2% delle donne: 13-14 milioni di persone (adjusted prevalence estimates for WHO member states, tobacco survey 2005) Ogni anno il fumo causa circa 90mila morti Una su 6 delle morti che si verificano ogni anno nel nostro paese sono dovute al fumo e ogni giorno 246 persone muoiono a causa del fumo Il fumo di tabacco è responsabile dell'85-90% dei carcinomi polmonari

3. L’OMS PARLA DI UNA VERA E PROPRIA EPIDEMIA: “Tobacco epidemic death toll” (WHO Mpower report 2008) Dr Margaret Chan, WHO Director-General 100 milioni di morti nel XX secolo 5.4 milioni di morti all’anno Se non si prenderanno provvedimenti con urgenza, si prevedono più di 8 milioni di morti all’anno entro il 2030 di cui più dell’ 80% nei paesi in via di sviluppo Un miliardo di morti previste nel XXI secolo

5. INQUINAMENTO INTERNO ANCHE L’INQUINAMENTO INTERNO, cioè il FUMO PASSIVO (responsabile di aumento del particolato) e dalla presenza si stufe e cucine a gas o cherosene (responsabili di aumento degli ossidi di azoto), costituisce un fattore di rischio Un basso LIVELLO SOCIO-ECONOMICO si associa a prevalenza più elevata di BPCO rispetto alla popolazione generale, con quadri patologici tanto più gravi quanto più scadenti sono le condizioni di vita Anche una DIETA POVERA DI ANTIOSSIDANTI (frutta e verdura) e l’abuso di ALCOOL sembrano correlati al rischio di sviluppo di patologie croniche di tipo ostruttivo (Fumo e patologie respiratorie, Le carte del rischio per BPCO e tumore al polmone, Zuccaro, Viegi, Porta et al.)

7. IL FUMO PASSIVO (WHO Mpower report 2008) Il fumo passivo è responsabile negli USA ogni anno di: 3400 morti per tumore al polmone 46000 morti per malattie cardiache 430 casi di SIDS 24500 neonati sottopeso 71900 parti prematuri 200.000 riacutizzazioni di asma nei bambini

8. CONFRONTO CON GLI EFFETTI DELL’INQUINAMENTO AMBIENTALE effetto a breve termine sulla salute di un incremento di 10-μg/m3 della concentrazione di PM10 : uno studio europeo Royal College of Physicians. Smoking and health now. London: Pitman Medical and Scientific Publishing, 1971. 1.8 (1.7-1.9) 0.9 (0.5–1.3) Mortality from cardiovascular diseases 2.9 (2.5-3.3) 1.3 (0.5–2.0) Mortality from respiratory diseases 2.0-3.0 0.6 (0.4–0.8) All-cause mortality Estimates risk in smokers (95% confidence interval) Source: Royal College of Physicians. Smoking and health now. London: Pitman medical and Sc. Publishing, 1971 Similar risk in rural area, Lancet 2003, 362: 507 Estimated percentage increase in risk per 10 μg/m3 PM 10 (95% confidence interval) Source : Anderson HR et al. Meta-analysis of time series studies and panel studies of particulate matter (PM) and ozone (O3). Report of a WHO task group . Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2004 Health outcome

9. LA NOSTRA REALTA’ IN ULSS16 In ULSS 16 ci sono circa 550 pazienti in home care per insufficienza respiratoria cronica , in ossigenoterapia continuativa e/o ventiloterapia meccanica (Home Care Database, 2005) Circa metà di essi sono affetti da BPCO (broncopneumopatici cronici), la prima malattia legata al fumo BPCO ed infezioni delle basse vie respiratorie sono responsabili del 4.7% di ricoveri all’anno negli ultrasessantacinquenni Molti di questi pazienti smettono di fumare la primo ricovero per motivi respiratori o cardiaci legati al fumo Alcuni di questi pazienti non riescono a smettere di fumare neanche quando compare l’insufficienza respiratoria Molti pazienti sono assistiti a casa da familiari o care givers che fumano

10. PREVALENZA DI PAZIENTI IN OSSIGENOTERAPIA E VENTILOTERAPIA DOMICILIARE IN ULSS 16- PADOVA (Home Care Database 2005)

11. DISTRIBUZIONE DEI PROFILI NEI VARI DISTRETTI (Home Care Database 2005)

12. IL FUMO NELLA POPOLAZIONE ANZIANA La medicina basata sull’evidenza dimostra che l’unico intervento in grado di ridurre morbidità e mortalità legate al fumo a breve e lungo termine è la cessazione del fumo .

13. LE STRATEGIE PROPOSTE DALL’WHO PER COMBATTERE L’EPIDEMIA DA FUMO: MPOWER M onitor tobacco use and prevention policies P rotect people from tobacco smoke O ffer help to quit tobacco use W arn about the dangers of tobacco E nforce bans on tobacco advertising, promotion and sponsorship, and R aise taxes on tobacco

14. WHO Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence The recommended framework includes a mix of three main strategies: A public health approach that seeks to change the social climate and promote a supportive environment; A health systems approach that focuses on promoting and integrating clinical best practices (behavioural and pharmacological) which help tobacco-dependent consumers increase their chance of quitting successfully; A surveillance, research and information approach that promotes the exchange of information and knowledge so as to increase awareness of the need to change social norms (Chapter I, Matrix 1, pages 7-10).

15. WHO Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence All countries have lay persons who can provide informal social support for quitting and who can be trained to conduct more formal interventions. There would appear to be special challenges in countries where there are relatively few ex-smokers and where tobacco prevalence rates are high among health professionals (Lando, 2002). Ex-smokers can serve as role models in encouraging quitting, and can provide social support to individuals who are attempting to quit. They also may reflect an environment in which quitting is a greater priority.

16. SMOKE IN ELDERLY PEOPLE Support for smoking cessation or treatment of tobacco dependence refers to a range of techniques including: motivation, advice and guidance, counselling, telephone and internet support appropriate pharmaceutical aids. The success of these interventions depends on their synergistic use in a broader context of comprehensive tobacco control programmes (WHO Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence)

17. SMETTERE DI FUMARE L'Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) ha formulato delle linee guida per la dissuasione dal fumo con l'obiettivo di offrire brevi interventi (minimal advice) per smettere di fumare a tutti i fumatori ad ogni visita ( JAMA 1996, 257/16: 1270-80 ). Le 5 tappe del piano ( 5A ) per il medico prevedono: l' identificazione di tutti i fumatori ad ogni visita (Ask), l' invito motivato a smettere di fumare (Advice), l'identificazione dei fumatori che vogliono provare a smettere (Assess), l 'aiuto ai fumatori che smettono (Assist), la programmazione di controlli ripetuti dei fumatori che hanno smesso anche per attuare interventi di prevenzione delle ricadute e di preparazione psicologica all'aumento ponderale conseguente alla cessazione del fumo (Arrange).

18. SMETTERE DI FUMARE Il medico deve quindi raccogliere la storia del paziente sull'abitudine al fumo, aiutare il fumatore ad approfondire bisogni e motivazioni che inducono a fumare per cercare suggerimenti idonei a sviluppare comportamenti alternativi, fornire informazioni, materiale educativo per autoapprendimento, sostegno psicologico ed eventualmente farmacologico al fumatore motivato a smettere.

19. La modificazione del comportamento richiede almeno 5 tappe per il fumatore: stabilire una data precisa e significativa (ricorrenza, festività, ecc.) per smettere completamente di fumare, con settimane di anticipo per prepararsi psicologicamente e informando di tale impegnativa decisione medico, familiari e amici che possono offrire un sostegno psicologico; tenere un diario scritto del fumo per identificare le situazioni e le ore in cui l'impulso a fumare è maggiore; identificare comportamenti alternativi personalizzati da mettere in atto in ogni situazione specifica in cui il desiderio di fumare è più intenso, in modo da prepararsi a rispondere con un'attività distraente nelle situazioni in cui il bisogno di fumare abitualmente è imperativo e in modo da ridurre l'ansia da deprivazione ; elencare per iscritto le situazioni a rischio e i possibili comportamenti alternativi può inizialmente sembrare noioso al paziente ma è sicuramente utile a lungo termine. Stabilire dei rinforzi positivi per mantenere le motivazioni a smettere di fumare: compilare una lista scritta di motivi positivi personali per non fumare, premiarsi per i risultati raggiunti, mantenere contatti regolari con amici che hanno già smesso, considerare il risparmio economico ottenuto non fumando, segnare sul calendario i giorni di astensione dal fumo. considerare le possibili ricadute come incidenti di percorso che costituiscono opportunità per una migliore conoscenza di se stessi e delle proprie abitudini : chi, invece di attuare un comportamento alternativo, ricomincia a fumare in una situazione di rischio già nota probabilmente ha bisogno di rinforzare le sue motivazioni a smettere oppure di pensare ad un nuovo comportamento alternativo più efficace.

20. Il fumatore ha maggiori possibilità di successo se affronta un problema alla volta I fumatori che stabiliscono una data per smettere, di solito entro 4-6 settimane per pianificare una strategia, si sono dimostrati poi più determinati a smettere di fumare ( Med Clin North Am 1992, 76: 477-494 ). I fumatori che rimangono astinenti per almeno 2 settimane hanno più probabilità di mantenere l'astinenza dal fumo ( JAMA 1988, 259: 2883-9 ). La maggior parte delle ricadute si manifestano entro le prime 6 settimane dopo la sospensione del fumo ( J Clin Psych 1977, 27: 455-6 ).

21. Il fumatore ha maggiori possibilità di successo se affronta un problema alla volta Il timore di aumentare il peso corporeo è un importante ostacolo a smettere di fumare, specialmente nei fumatori di sesso femminile ( Ann Behav Med 1989, 11: 144-153 ). L'impegno contemporaneo a prevenire l'incremento ponderale successivo alla sospensione del fumo (mediante dietoterapia, ecc.) può ridurre l'impegno a non fumare ( Am J Public Health 1992, 82: 1238-1243 ). . Monitorare il fumatore che ha smesso, attraverso ripetute visite di controllo, si è dimostrato utile per rafforzare le sue motivazioni a mantenere l'astinenza ( Ann Intern Med 1989, 110: 648-652 ). Senza una terapia comportamentale i tentativi di astensione dal fumo sono in genere di breve durata e presentano entro un anno un alto rischio di ricadute nell'abitudine al fumo ( Eur J Cancer 1994, 30A/2: 253-263 ).

22. Il Test di Fagerström per la dipendenza dalla Nicotina (Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerstrom KO. The Fagerstrom Test for Nicotine Dependence: A revision of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. British Journal of Addictions 1991;86:1119-27) 1. Al risveglio fumi una sigaretta dopo ¨ 60 minuti (0) ¨ 31-60 minuti (1) ¨ 6-30 minuti (2) ¨ entro 5 minuti (3) 2. Trovi difficile non fumare dove è proibito? ¨ No (0) ¨ Si (1) 3. Quale sigaretta troveresti difficile da lasciare? ¨ La prima del mattino (1) ¨ Qualsiasi altra (0) 4.Quante sigarette fumi al giorno? ¨ 10 o meno (0) ¨ 11-20 (1) ¨ 21-30 (2) ¨ 31 o di più (3) 5. Fumi di più nella prima ora dopo il risveglio che nel resto della giornata? ¨ No (0) ¨ Si (1) 6. Fumi anche se stai male e sei costretto a letto? ¨ No (0) ¨ Yes (1) Il tuo livello di dipendenza da nicotina è: . 0-2 molto basso 3-4 basso 5 medio 6-7 alto 8-10 molto alto [punteggio inferiore a 5: “il tuo livello di dipendenza da nicotina è ancora basso. Dovresti agire ora prima che cresca“ [punteggio di 5 : “ il tuo livello di dipendenza da nicotina è moderato, se non smetti la più presto di fumare il tuo livello di dipendenza crescerà fino a renderti seriamente coinvolto. Agisci ora per liberarti dalla dipendenza da nicotina.” [ punteggio superiore a 7 : “il tuo livello di dipendenza da nicotina è elevato.Tu non controlli il fumo, ma esso controlla te! Quando deciderai di smettere è bene che parli con il tuo medico di una terapia sostitutiva a base di nicotina o altri farmaci per aiutarti a liberarti.”

23. Questionario motivazionale (H.Mondor, Paris) Il presente questionario valuta il grado di motivazione della persona che si rivolge al medico per smettere di fumare 1. Ho deciso di presentarmi spontaneamente Sì No 2. Ho già smesso di fumare da più di una settimana Sì No 3. Attualmente non ho problemi sul lavoro Sì No 4. Attualmente non ho problemi sul piano familiare Sì No 5. Mi voglio liberare da questa schiavitù Sì No 6. Pratico dell sport/Ho intenzione di praticarlo Sì No 7. Voglio raggiungere una forma fisica migliore Sì No 8. Voglio curare il mio aspetto fisico Sì No 9. Sono incinta/Mia moglie è incinta Sì No 10. Ho dei bambini piccoli Sì No 11. Attualmente sono di buonumore Sì No 12. Di solito porto a termine quello che intraprendo Sì No 13. Sono di temperamento calmo e disteso Sì No 14. Il mio peso è abitualmente stabile Sì No 15. Voglio migliorare la qualità della vita Sì No

24. AGLI ANZIANI BISOGNA INNNANZI TUTTO DARE MESSAGGI POSITIVI: ALCUNI BUONI MOTIVI PER SMETTERE DI FUMARE ECONOMIA SALUTE AUTOSTIMA ASPETTO BUON ESEMPIO

25. I BENEFICI Dopo meno di 30 minuti dall'ultima sigaretta la pressione arteriosa e la temperatura di mani e piedi si riducono fino alla normalità . Dopo 8 ore i livelli di ossigeno nel sangue tornano alla norma e quelli di monossido di carbonio nel sangue si riducono. Dopo 48 ore aumentano olfatto e gusto e le terminazioni nervose cominciano a ricrescere. Dopo 72 ore il respiro diventa più facile a causa del rilassamento bronchiale, incrementando la capacità polmonare. Dopo 1 settimana inizia a diminuire il rischio di attacco cardiaco . La nicotina viene eliminata dall'organismo e migliorano gusto, olfatto e alito. Capelli e denti sono più brillanti. Da 2 settimane a 3 mesi la funzionalità polmonare aumenta fino al 300% e migliora la circolazione sanguigna. Camminare diventa più agevole. Aumenta il livello di energia fisica.

26. I BENEFICI Da 1 a 9 mesi un terzo di coloro che hanno guadagnato peso smettendo di fumare riacquistano il loro peso originale . l'apparato respiratorio incrementa la sua clearance mucociliare e il rischio di infezioni si riduce drasticamente. Si riducono anche congestione rinosinusale, tosse, stanchezza e fiato corto. Dopo 1 anno il rischio di infarto è dimezzato e inizia a diminuire il rischio di sviluppare tumore. Dopo 5 anni il rischio di tumore al polmone si riduce del 50% e quello di ictus è pari a quello di un non fumatore. Dopo 10 anni la quota di morti per tumore del polmone arriva a eguagliare quella dei non fumatori e si riducono i rischi di altri tumori (cavo orale, laringe, pancreas vescica reni ed esofago). Le cellule precancerose sono state sostituite. Dopo 15 anni i principali indicatori di rischio sono ritornati nella normalità.

27. IL RUOLO DELLA BPCO La maggior parte dei danni provocati dal fumo non si evidenzia alla prima sigaretta, passano anni e talvolta decenni La BPCO è una malattia dell’anziano, il 90% delle morti per BPCO si verifica dopo i 65 anni di età Visto il ruolo sempre più importante della Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva nella popolazione anziana (si stima che nel 2020 possa diventare la terza causa di morte e la quinta causa di disabilità (Murray-Lopez, Global Burden of Disease Study, lancet 349;1498,1997) ), fondamentale diventa anche la diagnosi precoce di questa malattia da fumo, perché i nostri anziani non arrivino a decidere di curarsi quando ormai è già insorta l’insufficienza respiratoria.. Anche in questo senso la cultura è cambiata, e dal 2005 il Consensus American Thoracic Society- Eureopean Respiratory Society parla della BPCO come di una malattia curabile!

28. The challenge for public health is to make healthy choices the easy choices