7. Benh than va benh tim - cac van de can quan tam 2020.pptx

BỆNH THẬN VÀ BỆNH TIM:
CÁC VẤN ĐỀ CẦN QUAN TÂM
PGS. TS Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đại học Y khoa Tân Tạo
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
1

Bệnh thận và bệnh tim: các vấn đề cần quan tâm
Một số vấn đề về thận và tim
Tương tác giữa thận và tim
Bệnh thận do chất cản quang
Bệnh thận và THA
Hội chứng ĐMV cấp và bệnh thận
Bệnh thận mạn và suy tim hoặc bệnh van tim
Tiếp cận bệnh nhân lọc thận/ thầy thuốc tim mạch
2

Cấu trúc bình
thường mạch
máu vi cầu thận
TL: Mc Cullough P.A. Braunwal’s Heart
Disease 2012, 9th ed, p 1934-1947
3

4
Tương tác giữa thận và tim
 Nam 70 kg:
 Mỗi thận:130g – 170g
 Nhận máu: 400 ml/ph/100 g (20 – 25% cung lượng tim)
 Lưu lượng máu qua thận: cao nhất so với các cơ quan khác
 Nhiệm vụ thận:
 Cân bằng điện giải và thể tích
 Điều hoa huyết áp
 Biến chứng của ĐTĐ: bệnh thận mạn và bệnh tim mạch

5
Quá trình tạo lập RENIN – ANGIOTENSIN - ALDOSTERONE
TL : Weber KT. N Engl J Med 2001; 345: 1689

6
Tương quan thần kinh – thể dịch giữa thận và tim
TL : Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med 1999; 341: 577

7
Phân độ bệnh thận mạn tính
TL : Mc Cullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725
CVD : cardiovascular disease
CIN : contrast induced nephropathy (beänh thaän do chaát caûn quang)

Diagnostic
criteria for
chronic kidney
disease and
kidney
damage
8
TL: Mccullough PA, et al. In Braunwald’s Heart Disease, 2019, 11th ed. Elsevier. P 1910-1928

Công thức thích hợp tính độ lọc cầu thận
ước lượng và biomarkers
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
Cockcroft-Gault
CKD-EPI > C.G
Cystatin C:
₋ Ổn định hơn creatinine
₋ Không tùy thuộc vào cân nặng, chiều cao, khối lượng cơ, tuổi và giới
tính
[Cystatin-C: a 13-kDa protein, produced by all nucleated cells]
9

Relative risks of heart and kidney outcomes in cohorts
where eGFR and ACR were measured
10

11
Ảnh hưởng lên hệ tim mạch của bệnh thận mạn
TL: McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

12
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn
Tổn thương thận ≥ 3 tháng, biểu hiện bằng
thay đổi chức năng hay cấu trúc thận; kèm
hay không kèm giảm độ lọc cầu thận:
₋ Bất thường giải phẫu học
Hoặc
₋ Xuất hiện chỉ điểm tổn thương thận (máu,
hoặc nước tiểu hoặc hình ảnh)
TL: Mc Cullough PA.In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann, Zipes.
Saunders Elsevier 2008, 8th ed p.2155-2169

13
Chỉ điểm tổn thương thận
TL: Mc Cullough PA.In Braunwald’s Heart Disease, ed by Libby, Bonow, Mann,
Zipes. Saunders Elsevier 2008, 8th ed p.2155-2169

Anemia due to CKD (1)
Definition of WHO/ anemia
₋ Nam: Hb < 13 g/dL
₋ Nữ : Hb < 12 g/dL
20% b/n BĐMV mạn; 30-60% b/n suy tim: có thiếu máu do CKD
Nguyên nhân:
₋ Tổn thương vận chuyển sắt
₋ Thiếu EPO (erythropoietin α)
14

Anemia due to CKD (2)
Điều trị:
₋ EPO, darbepoetin-α
₋ Bổ sung sắt: TTM hoặc uống
₋ Tuy vậy có nguy cơ: tăng tạo huyết khối, giảm NO, tăng oxidative
stress
Chiến lược hiện nay: chỉ dung thuốc tăng tạo máu để tránh TC/CN và
nhu cầu truyền máu
15

Bệnh thận do chất cản quang:
vấn đề cần quan tâm của thầy
thuốc tim mạch
16

17
Bệnh thận do chất cản quang
(chụp mạch hay thông tim can thiệp)
 ĐN bệnh thận do cản quang: tăng > 25% creatinine
máu hoặc tăng > 0.5mg/dL
 Tần suất: 13% ở b/n không ĐTĐ và 20% ở ĐTĐ khi
PCI
 Chỉ 0,5- 2% cần lọc thận
 Ảnh hưởng đến sống còn lâu dài của b/n

SLB của tổn thương thận cấp do chất cản quang
18
TL: Mc Cullough P.A. Braunwal’s Heart Disease 2012, 9th ed, p 1934-1947

19
Tiên lượng lâu dài của 7586 b/n có hay
không bệnh thận do cản quang sau PCI
TL : Rihal CS et al. Circulation 2002; 105:2259

Contrast-Induced Acute Kidney Injury
20
TL: James MT, et al. Circulation 2011;123(4):409-16.)

Pathogenesis of
contrast-
induced AKI.
21

Phẫu thuật tim và tổn thương thận cấp (AKI)
AKI: xảy ra khoảng 15% b/n PT tim có hay không có tuần
hoàn ngoài cơ thể
Phẫu thuật không tuần hoàn ngoài cơ thể (off-pump): không
giảm tần suất AKI
Hiện nay: không biện pháp phòng ngừa hiệu quả cho AKI
trên b/n phẫu thuật tim
22

Stages of acute kidney injury according to the
KDIGO classification
23
TL: KDIGO AKI Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int
Suppl 2012;17:1-138.

24
Phác đồ tính chỉ số nguy cơ bệnh thận do chất cản quang

25
Phòng ngừa bệnh thận do cản quang (1)
1. Tính độ lọc cầu thận (eGFR). Nguy cơ cao nếu < 60ml/ph/1,73m2
2. Có ĐTĐ? Nguy cơ tăng gấp 5 nếu có ĐTĐ
3. Báo cho b/n về nguy cơ của thuốc cản quang
4. Ngưng kháng viêm steroid và các thuốc gây độc thận khác
5. Hội chẩn chuyên khoa thận nếu eGFR<15ml/ph/1,73m2
(dự trù lọc thận)
TL:Mc Cullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2008, 8th ed 2155-2169

26
Phòng ngừa bệnh thận do cản quang (2)
6. Truyền Natri chlorua đẳng trương hoặc 0,5 NaCl
150ml/giờ/3 giờ trước và 6 giờ sau thủ thuật
7. Bảo đảm nước tiểu > 150ml/giờ sau PCI
8. Nên dùng chất cản quang iodixanol (không ion, độ
thẩm thấu thấp)
9. Hạn chế chất cản quang < 100ml
10. Uống 600mg acetylcysteine, 2 liều (ngày 2 lần)
trước và 2 liều sau PCI
11. Đo nhiều lần creatinine máu và chất điện giải
TL:Mc Cullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2008, 8th ed 2155-2169

Qui trình xử trí bệnh nhân sử dụng chất cản quang
27

Gia tăng vôi hóa mạch máu
 eGFR < 60 ml/ph/1.73 m2:
₋ Giảm lọc và đào thải phosphorus
₋ Giảm sản xuất 1,25 - dihydrovitamin D  giảm calci máu
↑ phosphorus, ↓ calci  tăng parathyroid hormone
↑ parathyroid hormone  phóng thích calcium và phosphorus từ xương
 tăng vôi hóa mạch máu và phì đại thất trái ở ESRD
Không biện pháp điều trị
28

29
Xử trí Tăng huyết áp trên
bệnh nhân Suy thận mạn?

30
Biến đổi bệnh lý trên vi cầu thận do tăng huyết áp
TL : McCullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed p 2166

31
Mức độ giảm chức năng thận thay đổi
theo độ nặng tăng huyết áp
TL : McCullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed p 2167

32
Điều trị bằng thuốc: Ức chế Calci
 Dùng rộng rãi
 Không hại đến thận, không ảnh hưởng biến dưỡng
 Ức chế calci không dihydropyridine (Diltiazem, Verapamil)
* Có tác dụng bảo vệ thận
* Có thể phối hợp với thuốc khác
* Không gây cơn cao HA khi ngưng
* Biến dưỡng bởi gan do đó không cần chỉnh liều/ suy thận
 Ức chế calci Dihydropyridine : nên phối hợp với chẹn beta

33
Điều trị bằng thuốc: Ức chế men chuyển
 Chỉ định đầu tiên ở bệnh nhân THA/ tiểu đường I, THA/tiểu đường II
có protein niệu > 1g/ 24 giờ, THA/ bệnh thận khác
 Có tác dụng bảo vệ thận
 N/c GISEN: UCMC (Ramipril) làm chậm suy chức năng thận ở bệnh
nhân có protein niệu > 3g/ngày; hiệu quả không liên quan đến mức
hạ HA
 Hiệu quả bảo vệ thận càng cao khi protein niệu càng nhiều
 Dung nạp tốt
 Cẩn thận: khi độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73 m2 theo dõi sát Kali
máu.

34
Điều trị THA trên bệnh nhân lọc thận
 10-15% bệnh nhân lọc thận, dù tốt, vẫn cao HA
 Không dùng lợi tiểu
 Các thuốc hạ áp nêu trên sử dụng được
 Nên giữa HA ở mức 135/ 85 mmHg
 Nên dùng thuốc hạ áp vào buổi chiều, ngày 1 lần.
Tránh các thuốc làm kích hoạt thần kinh thể dịch
 Cần hạ chế muối Natri và Kali

Bệnh thận và tăng huyết áp
Mức HA cần đạt < 130/80 mmHg
Không dung ức chế calci DHP đơn độc
Không phối hợp UCMC và chẹn thụ thể AG II
Đã phối hợp 3 thuốc liều cao, có RAAS, vẫn không kiểm soát HA: cần
tìm hẹp ĐM thận 2 bên
35

36
Đặc điểm bệnh động mạch vành trên b/n suy thận mạn
▪ Tần suất cao
▪ Ít triệu chứng cơ năng (TMCT yên lặng)
▪ Mỗi lần lọc thận: stress trên tim mạch
▪ Tổn thương cơ vân do bệnh thận: ↑ CK, ↑ myoglobin,
↑ Troponin T

37
Biến đổi sinh học do suy thận
Urea máu cao: tăng thrombin, giảm kết tập tiểu cầu
Hậu quả: b/n suy thận dễ bị huyết khối, đồng thời dễ
chảy máu
Thời gian máu chảy: trắc nghiệm tốt khảo sát nguy cơ
 lipoprotein lipase,  HDL – C,  TG
 vôi hoá mạch máu
 homocystein,  viêm

HC ĐMV cấp/ bệnh nhân bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn hiện diện:
₋ 30.5% bn STEMI
₋ 42.9% bn NSTEMI
Bệnh thận mạn tăng tử vong bn HC ĐMV cấp
38

Tần suất bệnh thận mạn/ HC ĐMVC
39
TL: Fox CS, et al. Circulation 2010;121(3):357-65.

Tỉ số chênh (Odd ratios) và tử vong do
bệnh thận mạn / HC ĐMVC
40
TL: Fox CS, et al. Circulation 2010;121(3):357-65.

Tử vong 1 năm b/n NSTEMI điều trị nội
hay can thiệp/ mức độ CKD
41
TL: Szummer K, et al. Circulation 2009;120(10):851-8.

42
Chẩn đoán HC ĐMV cấp/ Bệnh thận mạn
Nặng ngực hoặc không triệu chứng cơ năng
Troponin I hoặc T có giá trị trong chẩn đoán
Biến đổi ECG
Siêu âm tim
Chú ý: tử vong do NMCT cấp cao nhất/ bệnh thận giai
đoạn cuối

43
Tử vong vì NMCT/ b/n bệnh thận giai đoạn cuối
TL : Herzog CA et al. N Engl J Med 1998; 339: 799

44
Các nguyên nhân tiên lượng xấu của NMCT/
rối loạn chức năng thận
Nhiều bệnh phối hợp trên b/n suy thận mạn, td: ĐTĐ,
suy tim
Chủ nghĩa hư vô trong điều trị (therapeutic nihilism): ít
được PCI hoặc tiêu sợi huyết
Đặc tính của thuốc điều trị
Các yếu tố sinh học và sinh lý bệnh của rối loạn chức
năng thận  tiên lượng xấu.

45
Độ nhậy và độ đặc hiệu các trắc nghiệm không xâm nhập/
chẩn đoán BĐMV trên b/n suy thận mạn
TL: Kaperonis N, Bakris GL. Chronic Renal Disease. In Cardiology, ed by MH Crawford, JP
Dimarco, WJ Paulus. Mosby, 2004, 2th ed, p 1453

46
Chụp ĐMV cản quang/ b/n suy thận mạn
Tiêu chuẩn vàng: hiện diện, độ nặng, độ lan
tổn thương ĐMV
Chỉ thực hiện khi dự định can thiệp hay bắc cầu
ĐMV
Liều lượng cản quang: mức tối thiểu

47
Chụp ĐMV cản quang thường qui/ b/n
cần ghép thận
 Các bệnh nhân có nguy cơ BĐMV cao:
 Có triệu chứng đau thắt ngực hoặc tiền sử BĐMV
 ĐTĐ
 > 50 tuổi
TL: Murphy SW et al. Am J Kidney Dis 1998; 32 (suppl 3) S184 – S189

48
Phẫu thuật BCĐMV/ suy thận mạn
▪ Creatinine máu > 2mg/dL: tăng b/c chu phẫu, phục hồi
chậm, sống còn trung hạn kém
▪ Bắc cầu ĐMV/ b/n bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD: end –
stage renal disease): thực hiện được với nguy cơ chấp
nhận được
▪ BCĐMV tốt hơn PCI/ b/n ESRD?
* nghiên cứu quan sát: BCĐMV tốt hơn PCI
* n/c ngẫu nhiên, so sánh: rất ít
* tử vong BCĐMV/ b/n ESRD: 9 – 20%
TL: Morrow D.A et al. Braunwald’s Heart Disease Elsevier Saunders, 2005, 7th ed, p 1323

Cardiorenal syndrome
(Hội chứng tim thận)
49
TL: Ronco C, Haapio M, House AA, et al: Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52(19):1527-39.

Sinh lý bệnh
của HC tim
thận type 1
50
TL: Herzog CA, et al. Kidney Int 2011;80(6):572-86.

51
Suy tim suy thận mạn

52
Suy thận mạn làm tăng suy tim sung huyết
3 yếu tố:
Tăng tải áp lực (do THA)
Tăng tải thể tích
Bệnh cơ tim*
* Khoảng 20% b/n cần lọc thận đã có suy tim
**  erythropoietine alpha =>  phì đại thất trái,
tăng tái cấu trúc
TL: * Schreiber BD. Am J Med Sci 2003; 325: 179

53
Suy thận mạn gia tăng nồng độ BNP máu
BNP: giúp chẩn đoán suy tim
Độ lọc cầu thận (eGFR) < 60 ml/ph/1,73m2:
ngưỡng chẩn đoán suy tim của BNP > 200pg/mL

54
Suy thận mạn: Gia tăng tử vong trên b/n suy tim
(dữ liệu từ 6630 b/n nghiên cứu SOLVD)
TL : Al – Ahmad A et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 955
n = 6630 b/n
NYHA II - III

55
Sinh lý bệnh của suy tim/ suy thận mạn
TL : Weber KT. N Engl J Med 2001; 345: 1689
Giảm tưới máu thận
Kích hoạt Renin
Angiotensin
Aldosterone
Tái hấp Natri
Phóng thích
ANP, BNP
Dãn nhĩ hoặc
thất hoặc cả hai
Suy cơ tim
+
-
Suy tim
Giảm tưới máu thận
Tỷ lệ Natri/Kali niệu
Còn bù
Nhẹ đến vừa
> 1.0
Mất bù
Vừa đến nặng
< 1.0

56
Điều trị suy tim/ suy thận mạn
• UCMC, chẹn thụ thể AGII
• Lợi tiểu quai
• Chẹn beta
• Đối kháng aldosterone
eGRF < 15ml/ph/1,73m2: không sử dụng UCMC

57
Điều trị suy tim/ lọc thận
 Có thể dùng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII
 Các triệu chứng của  ADH/ suy tim nặng kèm suy thận:
 creatinine,  BUN, giảm natri máu, ứ dịch,  khát
 Điều trị  ADH:
- Cải thiện chức năng tâm thu tim
- Cần nhập viện

58
Suy tim cấp/ suy thận mạn
 Dobutamine:
- Ngắn hạn:  loạn nhịp,  tử vong
- Dài ngày: chưa có nghiên cứu
 Milrinone:
-  loạn nhịp, không  tử vong
- Cần chỉnh liều khi eGFR < 45ml/min/1,73m2
 Nesiritide (BNP): dãn TM, lợi tiểu
- Bảo tồn chức năng thận
- Không tăng loạn nhịp
- Hiệu quả cao hơn nitroglycerine

Điều trị
chọn lọc
suy tim/ bn
CKD (1)
59

Điều trị
chọn lọc suy
tim/ bn CKD
(2)
60

Điều trị chọn
lọc suy tim/ bn
CKD (3)
61

Điều trị chọn lọc
suy tim/ bn CKD
(4)
62

Điều trị chọn lọc
suy tim/ bn CKD
(5)
63
TL: Mccullough PA, et al. In Braunwald’s Heart
Disease, 2019, 11th ed. Elsevier. P 1910-1928

Bệnh thận mạn và bệnh van tim
Tổn thương chức năng thận:
₋ Vôi hóa vòng van 2 lá
₋ Sợi hóa van ĐMC
80% b/n ESRD: có âm thổi của sợi hóa van ĐMC
ESRD + catheter tạm thời lọc thận: nguy cơ VNTMNT
(Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus)
VNTMNT/ ESRD:
₋ Nguy cơ thuyên tắc 40%
₋ Tử vong 50%
ESRD: sống còn giữa van sinh học hay van cơ học giống nhau  ưu
tiên van sinh học, tránh cần kháng đông
64

Chức năng thận và loạn nhịp tim
Uremia, hyperkalemia, acidosis, disorders of phosphorus-
calcium balance  ↑ atrial and ventricular arrhythmias
Hypokalemia after hemodialysis (needs 6 – 8 hours to
equilibrate from 2 mEq/L to 3.5 – 5.5 mEq/L): ↑ sudden
cardiac death
65

Tần suất biến cố ở b/n ESRD có đặt ICD
66
TL: Hreybe H, et al. Am Heart J 2006;151(4):852-6.

Thuốc chống
loạn nhịp chọn
lọc/ bn CKD (1)
67

Thuốc chống loạn
nhịp chọn lọc/ bn
CKD (2)
68

Thuốc chống loạn
nhịp chọn lọc/ bn
CKD (3)
69

Evaluation and Management of the
Renal Transplant Recipient
70

Evaluation of
coronary
disease prior to
renal
transplantation
71
TL: Stenvinkel P, et al. In Comprehensive clinical nephrology, 4th ed. St. Louis, Elsevier, 2010.
Có thể sử dụng statins ở
b/n được ghép thận

Tiếp cận bệnh nhân lọc thận/
thầy thuốc tim mạch
72

Nguy cơ tim mạch/bệnh nhân lọc thận
Tần suất hẹp ĐMV có ý nghĩa:
25% b/n ESRD trẻ, không ĐTĐ
85% b/n ESRD cao tuổi, có ĐTĐ
Tử vong do tim ở b/n lọc thận < 45t: gấp 100 lần
73
TL: Reddan DN et al. J . Am Soc. Nephrol 2003; 14: 2373

74
Kết luận
- Bệnh tim – bệnh thận – bệnh nội tiết (td: ĐTĐ)
- Suy thận mạn suy tim
- Suy thận mạn:
*  THA
*  BĐMV
*  Suy tim mạn;  suy tim cấp
*  Bệnh van tim
*  Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

7. Benh than va benh tim - cac van de can quan tam 2020.pptx

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to 7. Benh than va benh tim - cac van de can quan tam 2020.pptx

Similar to 7. Benh than va benh tim - cac van de can quan tam 2020.pptx (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

7. Benh than va benh tim - cac van de can quan tam 2020.pptx

Editor's Notes