Khuyến nghị nhu cầu dinh dưỡng người bệnh tim, phổi mạn tính

1. CÁC KHUYẾN CÁO VÀ HƯỚNG DẪN CAN THIỆP
DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN TIM PHỔI MẠN TÍNH
PGS. TS. BS. Trần Văn Ngọc

2. NỘI DUNG
1.Tình trạng suy dinh dưỡng và mất cơ trên nền bệnh
mạn tính
2.Vai trò của HMB trong việc tăng cường sức khỏe khối
cơ và sức cơ
3.Nguyên tắc chung trong điều trị hỗ trợ dinh dưỡng ở
các bệnh lý Tim Phổi mạn tính

3. NỘI DUNG
1.Tình trạng suy dinh dưỡng và mất cơ trên nền bệnh
mạn tính
2.Vai trò của HMB trong việc tăng cường sức khỏe khối
cơ và sức cơ
3.Nguyên tắc chung trong điều trị hỗ trợ dinh dưỡng ở
các bệnh lý Tim Phổi mạn tính

4. Wolfe RR. CN 2017
Stress

5. TẦN SUẤT NGUY CƠ DD/ SUY DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN @CHÂU Á
Higashiguchi et al. Asia Pac J Clin Nutr 2012.
30%- 43%

6. Bệnh mạn tính: 30-50%
Bệnh ICU: 65%
Tạp chí Đại học Y Dược TPHCM
TỈ LỆ % SDD THEO SGA TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
VIỆT NAM

7. Lão hóa
Nằm viện
Suy kiệt/
Nằm ICU
Mất chậm theo nhiều năm
Mất cơ nhanh do
không vận động
Mất cơ và sụt
cân nhiều
NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG ?
Bệnh mạn tính
Mất cơ chậm
Mất khối cơ
Một dấu hiệu quan trọng trong SDD, diễn tiến
nhanh và trầm trọng trong lúc nằm viện

8. 10%
Giảm miễn dịch
Nguy cơ nhiễm trùng
20%
Chậm hồi phục bệnh
Suy yếu
Nhiễm trùng
30%
Quá yếu
Chậm lành VT
Viêm phổi
40%
Tử vong
thường do
viêm phổi
MẤT KHỐI CƠ-
YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐỘC LẬP VỚI KẾT CỤC KÉM

9. NỘI DUNG
1.Tình trạng suy dinh dưỡng và mất cơ trên nền bệnh
mạn tính
2.Vai trò của HMB trong việc tăng cường sức khỏe khối
cơ và sức cơ
3.Nguyên tắc chung trong điều trị hỗ trợ dinh dưỡng ở
các bệnh lý Tim Phổi mạn tính

10. HMB LÀ GÌ?
-Hydroxy--Methylbutyrate
• Thông tin khoa học về HMB
- Khởi nguồn trong thế giới “Dinh dưỡng trong thể thao”
- Được nghiên cứu về các vấn đề liên quan các tình trạng bệnh
lý ở người lớn trong hơn 15 năm 2.
- Liều được nghiên cứu và đánh giá hiệu quả nhiều nhất là
1,5g-3 g/ngày (Ca-HMB) với mức antoàn1,2,3.
- Ngưỡng của Ca-HMB được khi nhận chung là an toàn
(Generally Recognized As Safe -GRAS) là 6 g/ngày
1. Nissen SL, Abumrad NN. J Nutr Biochem. 1997;8:300-11
2. Wilson GJ et al Nutr Metab. 2008;5:1 (review)
3. Fitschen, PJ. et al. Nutrition 29.1 (2013): 29-36.

11. - - -
-
HMB-CoA
0.5-5%
Acetoacetate +
Acetyl CoA
~95%
-
Ketoisocaproate
(KIC)
LEUCINE
BCAA transferase
BC-Keto acid
Dehydrogenase
KIC
dioxygenase
Circulat
es to
muscle
10-40%
in Urine
-Hydroxy-
methyl
butyrate
(HMB)
Cholesterol
HMG-CoA
Mevalonate
Sabourin,PJ and Bieber LL . Metabolism 32.2 (1983): 160-164. Nissen SL, Abumrad NN. J Nutr Biochem.
(1997);8:300-11. Walker D et al J. Chromat. B 1040 (2017): 233-238.
Isovaleryl
CoA
-hydroxy--methyl
glutaryl-CoA
(HMG-CoA)
-methyl
crotonyl-CoA
-methyl
gluconyl-CoA
HMG-CoA
Lyase
Chuyển hóa của HMB: chỉ có lượng nhỏ HMB (< 5%) được
chuyển hóa từ a.amin leucin theo quy trình tự nhiên

12. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng
về tỉ lệ tái nhập viện và tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân lớn tuổi có SDD, được điều trị bổ sung
dinh dưỡng chuyên biệt đường uống
Deutz NE, et al. Clin Nutr. 2016;35(1):18-26. doi: 10.1016/j.clnu.2015.12.010.
Editorial: Laviano A. 2016;35(1):5-6.
The NOURISH Study

13. Thiết kế nghiên cứu
Đối chứng, ngẫu nhiên, can thiệp, mù đôi, tiến cứu
Đối tượng: suy dinh dưỡng trung bình và nặng (phân loại SGA B và
C), 65 tuổi, nhập viện với suy tim (CHF), nhồi máu cơ tim (AMI),
viêm phổi hoặc COPD từ 78 khu vực của Hoa Kỳ
• Tiêu chí loại trừ: đái tháo đường (loại 1 hoặc 2); ung thư đang điều trị hoặc được điều trị gần
đây, suy chức năng thận hoặc gan; chứng mất trí nghiêm trọng; v.v.
Deutz NE, et al., Clinical Nutrition (2016) 2016;35(1):18-26

14. Thiết kế nghiên cứu
N=652 bn chia làm 2 nhóm:
◦ Nhóm: đạm cao & HMB (HP-HMB): chăm sóc dinh dưỡng và y tế tiêu chuẩn + HP-HMB chứa
350 kcal, 20g protein chất lượng cao, 1,5g HMB, vitamin & khoáng chất (2 phần / ngày) (N=328)
◦ Nhóm chứng (Chăm sóc DD và y tế chuẩn + giả dược): Thức uống 48 kcal, 12 g CHO, 10 mg
vitamin C (2 phần / ngày) (n=324)
Kết quả chính: Tổng các biến cố về số lần tái nhập viện hoặc tử vong của bệnh nhân trong 90
ngày sau khi xuất viện
Kết cục khác: tỉ lệ tử vong ngày 30 hoặc ngày 60 sau xuất viện, % tái nhập viện, số ngày nằm
viện, Mức SGA, CN, Khả năng sinh hoạt hàng ngày (ADL).
Phân tích thống kê: Can thiệp để điều trị (Intention- to- treat); có ý nghĩa thống kê với p <0,05.

15. Kết quả
Deutz NE, et al., Clinical Nutrition (2016) 2016;35(1):18-26
Không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ tái nhập viện ở ngày 90.
Nhưng có khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm

16. Dinh dưỡng chuẩn + Bổ sung dinh dưỡng chuyên
biệt với HMB có hiệu quả giúp:
➢Tăng khối cơ và sức cơ
➢Giảm tỉ lệ tử vong
➢Cải thiện kết quả điều trị

17. KẾT LUẬN: PHƯƠNG PHÁP TÍCH HỢP TIẾP CẬN SUY GIẢM
CHỨC NĂNG CƠ
HMB
Protein, Calories,
Vitamins & Khoáng
Vận động
• Tiếp cận thông qua dinh dưỡng
❖ Protein cung cấp các amino acids để
xây dựng cơ
❖ Vitamins và khoáng chất quan trọng
cho chức năng của cơ
• Tiếp cận các thay đổi chuyển hóa ở
cơ (tân tạo protein, thoái gián
protein)
• Đáp ứng đồng hóa của cơ
❖ tuần hoàn máu ở cơ
❖ yếu tố tăng trưởng

18. NỘI DUNG
1.Tình trạng suy dinh dưỡng và mất cơ trên nền bệnh
mạn tính
2.Vai trò của HMB trong việc tăng cường sức khỏe khối
cơ và sức cơ
3.Nguyên tắc chung trong điều trị hỗ trợ dinh dưỡng ở
các bệnh lý Tim Phổi mạn tính

19. https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(06)00037-9/abstract
ESPEN Guideline: Dinh dưỡng tiêu hóa cho
bệnh nhân tim phổi mạn tính

20. Khuyến cáo dinh dưỡng cho bệnh nhân suy tim mạn
(CHF): Grade C
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(06)00037-9/abstract

21. Hướng dẫn tiếp cận can thiệp dinh dưỡng cho bệnh
nhân suy tim mạn (CHF)
ESPEN GUIDELINE EN – 2006
1.1. CHF có ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng,
chuyển hóa năng lượng và cơ chất không?
CHF có ảnh hưởng đến trạng thái dinh dưỡng, chuyển hóa năng
lượng và cơ chất
1.2. Tình trạng dinh dưỡng có ý nghĩa tiên lượng? Bệnh nhân CHF mắc suy mòn cơ tim (cardio cachexia) có tỷ lệ tử
vong cao gấp hai đến ba lần so với bệnh nhân CHF không có (IIb).
1.3. Có chỉ định DDTH (EN) trong điều trị Suy mòn cơ
tim không ?
Mặc dù không có bằng chứng từ các nghiên cứu được thiết kế tốt,
DDTH được khuyến nghị giúp làm dừng hoặc giảm tình trạng sụt
cân
1.4. Có chỉ định DDTH (EN) trong dự phòng Suy mòn cơ
tim không ?
Hiện tại không có chỉ định
1.5. Có ảnh hưởng nào của DDTH đối với sự tiến triển
của bệnh, tỷ lệ sống và tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân
CHF không?
Hiện tại chưa có NCLS
1.6. Có chống chỉ định DDTH (EN) trong điều trị CHF
không ?
Không có chống chỉ định cụ thể DDTH cho bệnh nhân CHF. Quá tải
dịch cần phải tránh.
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(06)00037-9/abstract

22. Khuyến cáo dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD: Grade B
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(06)00037-9/abstract

23. ESPEN GUIDELINE EN – 2006
2.1. COPD có ảnh hưởng đến trạng thái dinh dưỡng,
chuyển hóa năng lượng và cơ chất không?
25% - 40% bệnh nhân mắc COPD tiến triển bị suy dinh dưỡng.
2.2. Tình trạng dinh dưỡng có ảnh hưởng đến tiên
lượng?
Thiếu cân và khối lượng cơ không mỡ thấp có liên quan độc lập với tiên
lượng xấu ở
bệnh nhân suy hô hấp mãn tính, đặc biệt là ở COPD (IIb).
2.3. Có lợi ích nào của DDTH trong điều trị bệnh nhân
mắc bệnh phổi không ác tính tiến triển không?
Bằng chứng hạn chế rằng bệnh nhân COPD có lợi từ DDTH, mặc dù, kết
hợp với
tập thể dục và trị liệu, có khả năng cải thiện tình trạng dinh dưỡng và
chức năng (B).
2.4. Có ảnh hưởng của DDTH đến tiến triển bệnh, tỷ lệ
sống và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc COPD không?
Sụt cân có tương quan với tăng tỷ lệ thuận mắc bệnh và tử vong. Tuy
nhiên, do thiếu các nghiên cứu về tác dụng của DDTH trên COPD, nên
chưa thể đưa ra khuyến nghị rõ ràng.
2.5. Những loại công thức DD nào nên được sử dụng? Ở những bệnh nhân mắc COPD đã ổn định, không có thêm lợi ích về dinh
dưỡng chuyên biệt với lượng carbohydrate thấp, chất béo cao hơn tiêu
chuẩn hoặc protein cao hoặc năng lượng cao (B).
Dùng DD đường uống với lượng nhỏ thường xuyên được ưu tiên để tránh
khó thở và cảm giác no sau bữa ăn và để cải thiện sự tuân thủ (B).
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(06)00037-9/abstract
Hướng dẫn tiếp cận can thiệp dinh dưỡng cho bệnh
nhân COPD

24. DINH DƯỠNG TRONG
BỆNH LÝ TIM MẠCH (CVD)
WHO 2016:
❖ 17,9 triệu người tử vong
❖ 7,4 triệu ca liên quan đến bệnh mạch vành
❖ 6,7 triệu ca là do đột quỵ
Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh mạn tính không lây, nhiều người chết hàng
năm vì CVD hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác.
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)

25. Cần dinh dưỡng như thế nào
khi bị bệnh tim mạch ?

26. 5 nguyên tắc
1. Không để bị thừa cân, béo phì hay béo bụng
2. Không (hay ngưng) hút thuốc lá
3. Không lạm dụng bia rượu
4. Ăn đúng theo bệnh lý
5. Tăng cường vận động thể lực

27. 5 loại thức ăn nên ăn thường xuyên và ăn lượng vừa đủ
Món ăn đạm (trung bình 200- 300g/ngày)
Rau củ quả (trung bình 350- 500g/ngày) 250ml sữa, yaourt/ngày

28. Ăn nhạt

29. Người suy tim nặng (Ăn thật nhạt)
Tối đa 2g muối trong ngày

30. 5 loại thức ăn nên giảm bớt hay
nên tránh ăn
1. Giảm bớt lượng thức ăn tinh bột (Cơm, hủ tíu,
mì, bánh phở, xôi)
2. Bớt nêm muối/ nước mắm (hạn chế dùng hạt
nêm!)
3. Tránh ăn thức ăn chiên, xào nhiều dầu, mỡ
4. Tránh thức ăn chế biến sẵn/ đóng hộp hay thức
ăn nhanh
5. Tránh dùng lại dầu đã chiên/xào và magarine
Bơ thực vật

31. Tập luyện là quan trọng:
30-45 phút/ lần, 5 lần trong tuần
➢Giảm cân (mỡ)
➢Duy trì được khối cơ (sức cơ)
➢Giảm vòng eo
➢Giảm mỡ tạng
➢Cải thiện mỡ/máu
➢Giảm nguy cơ bị ung thư…

32. CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG CHO
NGƯỜI BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

33. Vai trò của dinh dưỡng

34. Nguyên tắc dinh dưỡng
 Đạm: 12–14%: 1,0 g/kg cân nặng/ngày. Nếu suy thận: 0,5–1,0 g/kg cân nặng.
 Năng lượng: 30 Kcal/kg. Giảm cân ở người thừa cân, béo phì.
 Chất béo: 15 – 20%. Hạn chế chất béo bão hòa (mỡ, bơ, nội tạng động vật).
Chế độ ăn giàu omega3 (giảm Cholesterol và Triglycerid).
 Chất bột đường (glucid): 60 – 65%. Nên sử dụng gạo xay xát dối, ngũ cốc
nguyên hạt
 Tăng cường chất xơ

35. Thực phẩm hạn chế sử dụng

36. Thực phẩm hạn chế sử dụng
✓Thịt, gia cầm đóng hộp, hun khói, sấy khô và muối
✓Các loại cá đóng hộp, cá khô, chế biến sẵn
✓Thức ăn phụ (nack), mỳ ăn liền, bánh mặn
✓Nội tạng động vật, mỡ và da động vật
✓Dưa muối, cà muối

37. Thực phẩm hạn chế sử dụng
✓ Bột ngọt (mỳ chính )
✓ Các chất kích thích: rượu, bia, cà phê

38. ✓Thực phẩm giàu Kali giúp hạ huyết áp
THỰC PHẨM NÊN SỬ DỤNG

39. THỰC PHẨM NÊN SỬ DỤNG

40. DINH DƯỠNG
TRONG BỆNH PHỔI
3 triệu người tử vong vì COPD
(COPD/WHO 2018)

41. • KHÓI THUỐC
•(CHẤT KÍCH THÍCH KHÁC )
•ĐẠI THỰC BÀO
•TB BiỄU MÔ
•PHÁ HŨY THÀNH PHẾ NANG
(khí phế thủng )
• PROTEASES
•Neutrophil elastase
•MMP-9
•TĂNG TiẾT NHẦY
•TGF-β
XƠ HÓA
(đường thở nhỏ )
•Fibroblast
CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA COPD
•Neutroph
il
•Tc1 cell
•Monocyte
•Th1
cell
•CXCL1
•CXCL8
•CXCR3 •CXCR2 •CCR2
•CCL2
• CXCL9,10,11
•Barnes PJ: JCI 2008

42. ONB SEM 001-27-07-16
Viêm đóng vai trò trung tâm của
COPD và bệnh đồng mắc
Barnes PJ et al. Eur Respir J. 2009;33:1165-852.
Barnes PJ. PLoS Med 2010;7:e1000220.

43. Các yếu tố tác động đến tình trạng dinh dưỡng
của bệnh nhân COPD
Thoái hoá đạm tại cơ
Tăng năng lượng CHCB
Thiếu vitamin D
Viêm hệ thống

44. Tiêu chuẩn bắt buộc
Sụt cân ≥ 5%/ tối đa
12 tháng
(Hoặc BMI<20kg/m2)
3/5 tiêu chuẩn
 sức cơ (Bàn tay)
Mệt mỏi
Biếng ăn
Chỉ số khối không mỡ
thấp
Bất thường sinh hóa:
- Tăng chỉ số viêm (CRP, IL-6)
- Thiếu máu (Hb<12g/dL)
- ALbumin/máu thấp
(<3,2g/dL)

45. Các yếu tố liên quan:
▪ Trên 75 tuổi
▪ Độ nặng của COPD
▪ mMRC
▪ BMI
Tần suất mất cơ ở bệnh nhân COPD
ở Đông Nam Á
Chronic Respir. Dij 2018; 15: 250-257
Tần suất mất cơ ở bn COPD theo Y văn là 20-40%
Nghiên cứu cắt ngang trên 121 bệnh nhân COPD ở Đông
Nam Á, tần suất mất cơ là 24%

46. Nguyên tắc dinh dưỡng
1. Ăn đủ năng lượng:
- Hạn chế năng lượng từ glucid 35%
- Tăng cường năng lượng từ chất béo: 45% trong đó 20% từ cá, 50%
từ thực vật và 30% chất béo từ động vật
- Đảm bảo tỷ lệ protein 20%: trong đó 50% đạm có giá trị sinh học cao
(đạm động vật, trứng, sữa)
Nutritional assessment and therapy in COPD: a European Respiratory Society statement. 2014

47. Nguyên tắc dinh dưỡng
2.Tăng cường thực phẩm có tính chất kháng viêm
Thực phẩm giàu omega 3, 6,9
-> Ăn các loại cá nước lạnh 3 lần /tuần
-> Uống bổ sung dầu cá 3g/ngày đối với người lớn

48. Nguyên tắc dinh dưỡng
3. Hạn chế các chất tiền viêm
Không ăn quá nhiều đạm động vật
Bổ sung một phần đạm thực vật

49. Nguyên tắc dinh dưỡng
4. Cung cấp đủ Canxi và vitamin D

51. Chân thành cảm ơn