2. Грип
Източник: WНO. Fact Sheet No.211 (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/)
Грип – едно от най-масовите инфекциозни заболявания
Сезонни грипни епидемии: заболяват
• 5-10% от възрастните;
• 20-30% от децата
В глобален мащаб:
600 млн случаи на заболявания;
3 млн тежки заболявания;
250 000-500 000 смъртни случаи
90% от смъртните случаи са лица над 65 год.
В Европейския съюз:
4-50 млн симптоматични случаи;
15 000 – 70 000 смъртни случаи
3. Причинители на сезонните грипни
епидемии
грипни вируси тип А:
A(H1N1)pdm09
A(H3N2)
грипни вируси тип В:
B/Victoria
B/Yamagata
Източник: CDC. Types of Influenza Viruses. 2016. https://www.cdc.gov/flu/about/viruses/types.htm
4. Здравно-икономическа тежест на
грипната инфекция
Сезонни грипни епидемии – силно повишаване на:
•амбулаторните прегледи,
•прегледите в спешни центрове,
•хоспитализациите (особено при най-малките деца,
възрастните над 65 год. и хронично болните),
•отсъствията от работа, детски заведения/ училище/
университет1.
Последствия:
намаляване на производителността,
силно претоварване и стрес за здравните системи,
големи медицински, икономически и социални разходи
(в ЕС - 6-14 млд € социални и икономически разходи
ежегодно2)
1. WНO. Fact Sheet No.211 (www.who.int/mediacentre/factsheets/fs211/en/)
2. Preaud E et al. Annual public health and economic benefits of seasonal influenza vaccination: a European estimate. BMC Public Health 2014;14:813.
5. Здравно-икономическа тежест
на грипната инфекция
• Абсентизъм (мета анализ по данни от Северна
Америка, Западна Европа, Азия и Австралия): 1,5 - 4,9
работни дни се губят при лабораторно потвърден грип
и 3,7 - 5,9 работни дни при клинично потвърден грип.
• След преболедуван грип производителността намалява
средно с 46% от максималното.1
• През първото тримесечие на 2015 г. в Германия БВП е
намалял с 0,3% поради грипната епидемия - това са
загуби от 2,2 млрд. евро.2
5
1. Keech M & Beardsworth P. The impact of influenza on working days lost: a review of the literature. Pharmacoeconomics 2008; 26(11): 911-924.
2. Marketwatch. Unusually virulent flu strain hurts European economy. Available at: http://www.marketwatch.com/story/unusually-virulent-flu-
strain-hurts-european-economy-2015-03-06
6. Грип
Клинични симптоми:
остро, внезапно начало
фебрилитет ≥ 380С
втрисане
суха кашлица
главоболие
възпалено гърло
болки в мускулите и
ставите
силна отпадналост
хрема
при малките деца –
повръщане, диария
Усложнения:
• синузит, отит
• ларингит/ трахеит/ бронхит
• бронхиолит
• вирусна или бактериална
пневмония
• влошаване на хроничните
заболявания
• менингит
• енцефалопатия/ енцефалит
• миозит
• мио/ перикардит
• смърт
Източник: Cox N, Subbarao K. Lancet 1999; 354: 1277–1282
7. Рискови групи за тежко протичащ
грип и усложнения
Рискови групи по възраст и състояния:
• деца на възраст под 5 год., особено тези под 2 год.;
• възрастни ≥ 65 год.;
• бременни жени
Клинично рискови групи – лица от всяка възраст със
съпровождащи хронични заболявания
Източник: Cox N, Subbarao K. Lancet 1999; 354: 1277–1282
8. Клинично рискови групи
Клинично рискови
групи
Примери
Хронични заболявания
на дихателната система
Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), включително хроничен
бронхит и емфизем; състояния като бронхиектази, муковисцидоза,
интерстициална белодробна фиброза, пневмокониоза и белодробна дисплазия;
Астма, изискваща постоянно или повторно използване на инхалирани или
системни стероиди, или с пристъпи, изискващи хоспитализация;
Деца, лекувани по-ранно в болница за заболявания на долния дихателен тракт
Хронични сърдечни
заболявания
Вродени сърдечни заболявания;
Хипертензия със сърдечни усложнения;
Хронична сърдечна недостатъчност;
Исхемична болест на сърцето, изискваща постоянно лечение и/или проследяване
Хронични бъбречни
заболявания
Нефротичен синдром
Хронична бъбречна недостатъчност
Бъбречна трансплантация
Хронични чернодробни
заболявания
Цироза
Билиарна атрезия
Хроничен хепатит
Неврологични
заболявания
Инсулт
Транзиторни исхемични атаки
Епилепсия
Ендокринни
заболявания
Дибет 1 и 2 тип
Заболявания на кръвта Хемоглобинопатии
Имуносупресия Имуносупресия, дължаща се на заболяване или лечение:
Аспления или дисфункция на далака;
Инфекция с HIV през всички стадии;
Пациенти на химиотерапия, водеща до имуносупресия;
Пациенти на системна стероидна терапия за повече от месец с доза еквивалентна
на преднизолон ≥20 mg дневно (за всяка възраст) или при деца с тегло под 20 кг.
с доза ≥1 mg/kg дневно
10. Заболяемост от грип и ОРЗ в България
по възрастови групи,
сезон 2016/2017 г.
11. Доказани грипни вируси в България през
7-те пост-пандемични сезона
A(H1N1)
pdm09
222 (56%)
A(H3N2)
3 (1%)
Тype А
5 (1%)
Тype В
169
(42%)
2010/2011 season
Total detected 401 (49%)
influenza viruses
A(H3N2)
243
(98%)
Тype В
4 (2%)
2011/2012 season
Total detected 247 (42%)
influenza viruses
A(H2N1)
pdm09
60 (18%)
A(H3N2)
21 (6%)
Тype В
250
(76%)
2012/2013 season
Total detected 331 (29%)
influenza viruses
A(H1N1)
pdm09
261
(67%)
A(H3N2)
102
(26%)
Тype А
24 (6%)
Тype В
3 (1%)
2013/2014 season
Total detected 390 (34%)
influenza viruses
A(H1N1)
pdm09
21 (14%)
A(H3N2)
142 (63%)
Тype В
53
(23%)
2014/2015 season
Total detected 216 (26%)
influenza viruses
A(H1N1)
pdm09
210 (66%)
A(H3N2)
31 (10%)
2015/2016 season
Total detected 318 (28%)
influenza viruses
Тype В
77 (24%)
A(H3N2)
264 (93%)
A(H1N1)
pdm09
12 (4,2%)
Type B
7 (2,5%)
2016/2017 season
Total detected 283 (31%)
influenza viruses
12. Превенция на грип
1. Противогрипни ваксини
2. Правила на ежедневно поведение:
Избягване на контакт с видимо болни хора;
В обществени места – избягване докосването с
мръсни ръце на носа, очите и устата;
Често миене на ръцете със сапун;
Хигиена на кихане и кашляне - покриване на устата и
носа със салфетка или кърпичка при кихане и кашляне;
Проветряване и влажно почистване на помещенията
и др.
3. Антивирусни препарати – oseltamivir (Tamiflu),
zanamivir (Relenza)
13. Противогрипни ваксини
Противогрипни ваксини - най-ефективно средство
за превенция и контрол на грип
Редуциране на високата заболяемост от грип,
тежките форми на грип и усложненията
редуциране с 57% на хоспитализациите, дължащи се на
грип при лица над 50 год.;
редуциране с 74% на приема на деца в интензивни
отделения;
редуциране с 52% и 79% на хоспитализациите при лица
с хронични белодробни заболявания и с диабет, съответно
Високите нива на противогрипна ваксинация
създават колективен имунитет, ограничават
вирусната трансмисия и епидемичния процес.
Източник: www.cdc.gov
14. Имунизирането срещу грип и
антимикробната резистентност (АМР)
• При лица с лабораторно потвърден грип вторичните
бактериални инфекции варират от 2% (при новородени) до
65% (при възрастни).
• В Западна Европа антибиотици са предписвани на деца с
грип в 28 - 55% от случаите.1
• Епидемиологични проучвания показват, че при ваксинирани
лица употребата на антибиотици намалява с около 60%.2
• Грипните имунизационни програми намаляват
предписването и свръхупотребата на антибиотици при
грипна инфекция.3
• На европейско равнище ECDC определя противодействието
на АМР като критично важен проблем за общественото
здраве. 4
1. Antonova et al. Burden of paediatric influenza in Western Europe: a systematic review. BMC Public Health 2012, 12:968
2. Clin Infect Dis, 2009, 49:750–756.
3. Wilby KJ & Werry D. A review of the effect of immunisation programs on antimicrobial utilisation. Vaccine 2012; 30: 6509-6514.
4. ECDC. Factsheet for experts. Antimicrobial resistance. Accessed Jul 11, 2016. Available at:
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/basic_facts/Pages/factsheet_experts.aspx
15. Противогрипна ваксинация
Препоръки на СЗО1: ежегодна ваксинация на лица с:
Висок риск от усложнения
Бременни жени (високо приоритетни)
Деца на възраст 6-23 мес.
Деца на възраст от 2 до 5 год.
Възрастни лица ≥ 65 год.
Лица на възраст над 6 мес. с хронични заболявания (диабет,
хронични сърдечни и белодробни заболявания, ХИВ/СПИН и др.)
Повишен риск от заразяване или предаване на инфекцията
Медицински персонал
През 2003 г. СЗО приема Резолюция 56.19 за повишаване на
имунизационния обхват с грипна ваксина при рисковите групи от
населението, с крайна цел достигане на имунизационен обхват при
хората в напреднала възраст: най-малко 50% до 2006 г. и 75%
до 2010 г.2
1. WHO Weekly Epidemiological Record, No. 47, 23 November 2012, 87, 461–476
2. http://www.who.int/immunization/sage/1_WHA56_19_Prevention_and_control_of_influenza_pandemics.pdf
16. Противогрипна ваксинация
Препоръки в САЩ1: ежегодна ваксинация на всички
лица над 6 мес., които нямат противопоказания
Препоръки на ECDC2:
Възрастни лица ≥ 65 год.;
Лица на възраст над 6 мес. с хронични заболявания;
Бременни жени;
Деца
1. Morbidity and Mortality Weekly Report, 2017, 66 (2)
2. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/influenza-vaccination-2007%E2%80%932008-to-2014%E2%80%932015.pdf
17. Препоръки за противогрипна ваксинация в ЕС*
Months Years
6 7 23 2 3 5 7 12 15 18 45 55 59 60 64 >= 65
Austria
Belgium
Bulgaria
Croatia
Cyprus
Czech Rep
Denmark
Estonia
Finland
France
Germany
Greece
Hungary
Iceland
Ireland
Italy
Latvia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Malta
Netherlands
Norway
Poland
Portugal
Romania
Slovakia
Slovenia
Spain
Sweden
UK
Светло-зелен цвят – общи препоръки; тъмнозелен цвят – препоръки само за специфични групи население
*ECDC. Vaccine Schedule. http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx
18. Препоръки в България
1. Всички лица, навършили 65 год.
2. Всички възрастни и деца над 6-мес. възраст, страдащи от
следните заболявания:
2.1. хронични белодробни заболявания, вкл. астма;
2.2. хронични заболявания на сърдечно-съдовата система;
2.3. метаболитни заболявания, особено диабет;
2.4. хронична бъбречна недостатъчност и болни на хемодиализа;
2.5. вродена и придобита имуносупресия, включително медикаментозна;
носители на НIV и болни с клинично проявена НIV инфекция;
2.6. хемоглобинопатии;
2.7. органна трансплантация
3. Лица, живеещи в организирани колективи (домове за медико-
социални грижи, военни поделения, общежития и др.)
4. Лица с повишен риск от заразяване във връзка с професията им
(транспортни работници, служители в армията и полицията,
медицински персонал и др.)
5. Всички, които са в контакт с лица с повишен риск от
усложнения (членове на семейството, вкл. деца; персонал на
лечебни, здравни и социални заведения)
НАРЕДБА № 15 от 12.05.2005 г. за имунизациите в Република България (ДВ, бр. 45 от 31.05.2005 г., Доп. - ДВ, бр. 77 от 2012 г., в сила от 9.10.2012 г.)
19. Имунизационен обхват
при лица ≥ 65 год. в ЕС
ЕCDC препоръча достигане на 75% имунизационен обхват
при лица ≥ 65 год. до 2015 г.*
*EU Council. Council recommendation on seasonal influenza vaccination. 2009 Dec 22.
21. Ваксинирането срещу грип в
България се подценява
• В България все още няма ефективна организация за
провеждане на рутинна ваксинопрофилактиката на грипа,
ориентирана към общо повишаване на националния
ваксинален обхват и особено към обхвата в рисковите
групи.
• Имунизацията се заплаща от всички, включително хората
в напреднала възраст и тези с хронични заболявания.
• Недооценяване сериозността на грипа сред медицинската
общност
• Необходимост от стимулиране на лекарите за проактивно
отношение към ваксинирането
• Недостатъчна информираност и недоверие в широката
общественост
• Категорична необходимост от Национална програма за
реимбурсиране на ваксинирането срещу грип
22. Деца < 5 г.
Хронично болни
(ССЗ, ХБЗ, Диабет)
Лица > 65 г.
Здравни
работници
България − − − −
Словакия − X X −
Чехия − X X −
Унгария − Х Х Х
Хърватия − Х Х Х
Литва − Х Х Х
Италия − Х Х Х
Румъния − Х Х Х
Германия − X X X
Франция − X X X
Сърбия − X X X
Турция − X X X
Великобритания
Х Х Х Х
Латвия Х Х Х Х
Финландия Х Х Х Х
Публично финансиране на ваксинирането срещу
грип в някои страни от ЕС и в Сърбия и Турция
23. Препоръката на лекаря има ключово
значение за ваксинацията срещу грип
“От факторите, с които може да бъде свързана ваксинацията срещу
грип, най-голямо значение има препоръката за ваксинация от здравен
специалист.”
– MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988; 37(43):657
1. CDC. Adult immunization: knowledge, attitudes, and practices 1988. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1988; 37(43):657
Нагласа на
пациента
Препоръка на
лекаря
Процент
ваксинирани
Положителна Да 87
Отрицателна Да 70
Положителна Не 8
Отрицателна Не 7
24. Противогрипни ваксини
Ваксинални щамове през сезон
2011/2012 г.:
A/California/7/2009(H1N1pdm09)
A/Perth/16/2009 (H3N2)
В/Brisbane/60/2008 (B/Vic)
Ваксинални щамове през сезон
2012/2013 г.:
A/California/7/2009 (H1N1pdm09)
A/Victoria/361/2011 (H3N2)
B/Wisconsin/1/2010 (B/Yam)
Четиривалентни Ваксини
Ваксинални щамове през сезон
2016/2017 г.:
А/California/7/2009 (H1N1pdm09)
A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
В/Brisbane/60/2008 (B/Vic)
B/Phuket/3073/2013 (B/Yam)
Ваксинални щамове през сезон
2017/2018 г:
A/Michigan/45/2015 (H1N1pdm09)
A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)
В/Brisbane/60/2008 (Vic)
B/Phuket/3073/2013 (Yam)
25. % грипен вирус тип В (сезони 2003-2015 в Европа)*
Victoria
Yamagata
Хегерогенна и непредсказуема циркулация
на тип В грипен вирус в Европа
Съвпадение на
тривалентната
ваксина с
доминиращия В
щам
Y
N
N N
* Адаптирано от Ambrose C. and Levin M. 2012 Hum. Vacc. & Immunother. 8(1): 81-88
N Y Y
P P P
Y
N
P
Съвпадение
Частично
съвпадение
Несъвпадение
Y Y
26. QUADRIVALENT INFLUENZA VACCINE
Четиривалентните грипни ваксини са признати
от международни и национални здравни власти
CDC
“Четиривалентните
ваксини са създадени
за да предпазват от 4
грипни вируса. Чрез
добавяне на още един
В вирус във ваксината,
четиривалентните
ваксини биха могли да
осигурят разширена
протекция.”
СЗО, 2012 г.
“Четиривалентните грипни ваксини, които биха могли да осигурят
по-широк спектър на защита срещу грипните вируси тип B стават
налични и препоръките не трябва да се ограничават до състава на
тривалентните ваксини.”
Австралия, Министерство на здравето:
“… реши да допълни Националната имунизационна програма с
включване на четиривалентна грипна ваксина за сезон 2016, за
да предложи "най-добрата възможна защита безплатно на
хората, които се нуждаят най-много.”
Великобритания:
UK JCVI При
еднакви други
условия,
четиривалентната
инактивирана
ваксина е за
предпочитане пред
тривалентната
инактивирана
грипна ваксина.
ECDC
“Започвайки от
сезон 2014-15, нови
четиривалентни
комбинирани ваксини,
съдържащи 4 различни
грипни щама започват
постепенно да стават
налични в ЕС”
27. Четиривалентни противогрипни
ваксини
• Четиривалентните грипни ваксини са в
съответствие с променящата се сега
епидемиология на грипа и отговарят на
нова необходимост:
• Включват четирите грипни щама с най-
голям дял в сезонните грипни епидемии.
• Те ще дадат възможност да се осигури по-
широк спектър на защита на пациентите
срещу грип В отколкото тривалентната
ваксина.
28. • СЗО, SAGE, Съветът на ЕС, ECDC призовават за
увеличаване на имунизационния обхват срещу сезонния
грип.1
• С въвеждането на 4-валентните ваксини срещу грип се
преодолява несъответствието между циркулиращите и
ваксиналните вируси тип В.
• 4-валентните ваксини осигуряват по-висока ефективност
срещу грип В.
• 4-валентните ваксини биха увеличили имунизационния
обхват на населението и се налагат като нов стандарт в
профилактиката на сезонния грип.2
1. Nicoll, A. and M. Sprenger, Low effectiveness undermines promotion of seasonal influenza vaccine. The Lancet Infectious Diseases,2013. 13(1):
p. 7-9.
1. Barr, I.G., L.L. Jelley. The coming era of quadrivalent human influenza vaccines: who will benefit? Drugs 2012. 72(17): p. 2177-85.
28
Повишаване на имунизационния обхват с
4-валентна ваксина срещу грип
