2003 milano, università di medicina, i meccanismi elettrofisiologici della fibrillazione atriale

1. Ruolo degli Iniziatori,
dei Perpetuatori e del Substrato nella
Fibrillazione Atriale di un Atrio Invecchiato
Stefano Nardi, MD

2. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
Iniziatori
Perpetuatori Substrato

3. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• Attività extrasistolica
• Attività ripetitiva
– focale
– non focale
Iniziatori
extrasistolia attività ripetitiva!

4. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• Meccanismo aritmogenico ad origine da un’area di
dimensioni limitate, che può essere abolita mediante
lesioni di dimensioni molto limitate (“focali”) pari a
quelle di una erogazione in RF (~ 150 mm³)
Iniziatori
Attività ripetitiva focale

5. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• “Multiple wavelet reentry” (ipotesi di Moe),
fondata su barriere di blocco funzionale determinate
da aree migranti di refrattarietà prodotta dai fronti
d’attivazione immediatamente precedenti
• Supporto di barriere anatomiche (naturali e
patologiche)
Perpetuatori

6. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
I fattori della potenziali della FA
Anatomici Funzionali
-Orifizi
-Creste
-Tendini
-Cicatrici
-Dilatazione
-Stiramento
- Extrasistolia
- Archi di blocco
- Modulazione o
parossismi autonomici
- Ischemia
- Anisotropismo
- Disomogeneità di
ripolarizzazione
- Ritardo della
depolarizzazione

7. Iniziatori

9. VPSL

10. OAD

11. OAS

12. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• Può il focolaio anatomo-funzionale iniziatore
della fibrillazione atriale fungere anche da
perpetuatore?
• Se sì, in quali forme e con quale prevalenza?
Quesito interpretativo
enormi implicazioni terapeutiche!

13. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
Cox et al, 1993

14. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• Elevata efficacia (90% di persistenza RS in FU)
• Bassa incidenza complicanze
• Elevata aggressività
• Basso numero di centri di eccellenza
Risultati
scarsamente applicabile nella pratica clinica!

15. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
Ernst et al, 2000

16. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• Bassa efficacia (< 10% di persistenza RS in FU, se
biatriale)
• Lunga durata della procedura ed esposizione a fluo
• Elevata aggressività
Risultati
richiesta di strategie alternative!

18. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
Autom. Att.Trigg. Micror. Macror.
• Attività extrasistolica + + + +
• Attività ripetitiva
– focale + + +++ -
– non focale - - - +++
Iniziatori

22. OAS

23. P P P P P

25. Hocini et al,
2002
Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato

26. Hocini et al,
2002
Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
VP-imbocco VP-distale

27. Hocini et al, 2002
Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato

28. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
I fattori della potenziali della FA
Anatomici Funzionali
-Orifizi
-Creste
-Tendini
-Cicatrici
-Dilatazione (compresi i
diametri delle vene in
continuità anatomica con
l’atrio)
-Stiramento
- Extrasistolia
- Archi di blocco
- Modulazione o
parossismi autonomici
- Ischemia
- Anisotropismo
- Disomogeneità di
ripolarizzazione
- Ritardo della
depolarizzazione

29. • FA di ogni tipo refrattaria a farmaci AA
• Età > 18 aa
• ASn > 55 mm
• EF > 35%
Criteri d’ingresso
Approccio Probabilistico a Gradini Multipli
popolazione selezionata!

30. • 94 pz, 55±16 aa, 72 (79%) M
• A Fib
– parossistica in 51 (55%)
– persistente in 32 (34%)
– permanente in 9 (11%)
• Cardiopatia in 16 (18%)
• Ipertensione in 21 (25%)
Pazienti
Approccio Probabilistico a Gradini Multipli
• 7 pz (8%), 69±4 aa, 4 (67%) M
• A Fib
– parossistica in 4 (58%)
– persistente in 2 (28%)
– permanente in 1 (14%)
• Cardiopatia in 6 (85%)
• Ipertensione in 4 (58%)
Popolazione generale Popolazione anziana (>65 aa)

31. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
Approccio Probabilistico a Gradini Multipli
Fine protocollo
39 pz, 4 anziani
Non sintomi
non AA
*36 pz (93%), 4 (100%)
1 o 2 recidive di FA
non sintomi in AA
3 pz (7%), 0 (0%)
FU mediano,
9 mesi
*12 pz, 2 procedure; 14 pz, 3 procedure; 3 pz, 4 procedure

32. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• Quale prevalenza fra le FA
– nella popolazione generale
– nell’anziano (maggiore probabilità della
influenza di fattori non focali nella
perpetuazione maggiore complessità del
disegno asociato a strategie interventistiche)
Considerazioni aggiuntive

33. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
• Recenti conoscenza nella fisiopatologia della FA hanno
modificato le prospettive terapeutiche
• Tecniche di micro-compartimentalizzazione transcatetere
efficaci e promettenti, anche nel cuore invecchiato
• Prevalenza di substrati “semplici” di perpetuazione non
noti, ma probabilmente minore nel cuore invecchiato
Conclusioni

34. Activation Delay between Earliest and Latest Activated Site within
Recording Area During BCL of 500 ms (Delay at BCL) and after Premature
Stimulus that Exceeded the Refractory Period (Delay at RP) by 2 ms
RA PV Ostium Distal PV Mid PV
Stimulation Stimulation Stimulation Stimulation
(n=5) (n=7) (n=5) (n=4)
Delay at BCL, ms 14±6.8 19.1±10.6 18.2±10.4 36.8±2.1
Delay at RP, ms 17.6±7.3 35.9±28.2 37.0±7.3 78.7±14.1
Increase in delay, ms 3.6±3.9 16.7±23.3 18.8±10.9 42.0±16.1
Hocini et al, 2002

35. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
Approccio probabilistico di isolamento VP
a gradini multipli
• Sintomi o evidenza
di FA o frequente
BPAs?
EP I
EP II
Fina protocollo
No!
3 mesi (in Rx AA! fino
a 15 gg pre EP II)

36. Fisiopatologia della FA in un Atrio Invecchiato
Approccio probabilistico di isolamento VP
a gradini multipli
• Sintomi o evidenza di
FA o frequenti BPAs?
EP I
EP II
EP III
Fine protocollo
Sì!
3 mesi (in Rx AA! fino
a 15 gg pre EP III)

37. Review on A Fib Primary Ablation
The probabilistic step-wise approach
EP I (86 pts)
EP II (52 pts)
EP III (*35 pts)
End of protocol (19 pts)
End of protocol (17 pts)
*16 pts awaiting EP III