A

1. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CÁC BỆNH
BƯỚU GIÁP
TS. BS. TRỊNH MINH TRANH
BỘ MÔN NGOẠI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

2. MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
• Hiểu được thuật ngữ “Bướu giáp” là gì.
• Phân biệt được các loại bệnh lý của tuyến
giáp có “Bướu giáp” và cách chẩn đoán.
• Nắm được chỉ định điều trị ngoại khoa.
• Biết được các phương pháp điều trị ngoại
khoa và ưu, nhược điểm.
• Theo dõi, chăm sóc hậu phẫu.

3. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Bài giảng (TS.BS. Trịnh Minh Tranh)
• Phẫu thuật nội soi tuyến giáp. Một số kinh nghiệm (TS.BS.
Trịnh Minh Tranh – BS.CKII. Vũ Quang Việt).NXB Y học, 2013.
• “Điều trị ngoại khoa bướu tuyến giáp”. Các bệnh lồng
ngực trung thất, mạch máu (GS.TS.BS. Nguyễn Công Minh).
NXB Y học, 2014.
• Bài giảng điều trị học ngoại khoa (PGS.TS.BS. Lê Nữ Hòa
Hiệp)
• Tìm hiểu bệnh bướu cổ (GS.TS.BS. Nguyễn Sào Trung).NXB Y
học, 2009.
• Sabiston’s Textbook of Surgery

4. “BƯỚU GIÁP”?
Bướu giáp ? Bướu cổ ?
• Thuật ngữ Goitre (Latinh – Guttur : nghĩa là họng) để chỉ
sự tăng khối lượng của tuyến giáp bất kể do nguyên
nhân gì,
• Thuật ngữ “Goitre” (Pháp) hay “Goiter” (Anh) thường
dịch “Bướu giáp”, thuật ngữ không đặc hiệu để chỉ tình
trạng to ra của TG.
• Từ Bướu trong Bướu giáp – cách gọi thông thường một
số bệnh lý TG có khi lại không phải dùng để chỉ một
bướu (tumor) thực sự.

5. BL TUYẾN GIÁP CÓ BƯỚU GIÁP
• Bướu giáp đơn nhân ? Bướu giáp đa
nhân ?
• Hạt giáp ? Nhân giáp ?
• Phình giáp ? Bướu giáp đơn thuần ?
• Bệnh Basedow ? Nhân độc giáp trạng ?
• Ung thư tuyến giáp ?
• Nang giáp lưỡi ? Hashimoto, Riedel...?
→ Thuộc bệnh lý nào của tuyến giáp?

6. BL TUYẾN GIÁP CÓ BƯỚU GIÁP
(Oxford textbooock of surgery)

7. PHÂN LOẠI BL TUYẾN GIÁP
Theo TG Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng:
1. Dị tật bẩm sinh : nang giáp lưỡi, ống giáp lưỡi,
…
2. Viêm TG: viêm thường, viêm lao, viêm bán cấp
(viêm giáp de Quervain), viêm mãn (viêm giáp
Hashimoto)…
3. Phình giáp: phình giáp thường (bình giáp) - còn
gọi là phình giáp đơn thuần, hay bướu giáp đơn
thuần; phình giáp kèm cường giáp như bệnh
Basedow…

8. PHÂN LOẠI BL TUYẾN GIÁP
4. Bướu lành TG(adenoma): bướu tuyếnTG,
bướu quái, bướu mạch máu.
5. Ung thư TG(carcinoma)…
Trong những nhóm bệnh trên bệnh lại có thể
kèm thêm tình trạng cường giáp.

9. PHÌNH GIÁP
• Loại bệnh thường gặp nhất trong các loại BL
của TG.
• Tổn thương GPB liên quan: tổn thương giả
bướu chứ không phải là một bướu thật (tumor)

10. CÁC LOẠI PHÌNH GIÁP
• Phình giáp đơn thuần (bướu giáp đơn
thuần)
• Phình giáp kèm cường giáp

11. PHÌNH GIÁP ĐƠN THUẦN
Phình giáp đơn thuần (bướu giáp đơn
thuần):
• Phình giáp lan tỏa (Diffuse nontoxic goiter)
• Phình giáp nhân (nodular goiter): đơn nhân
(solitairy nodular goiter), nhưng thường là đa
nhân (multinodular goiter).
• Ngoài ra, có nang giáp – nhân lỏng (bọc giáp)
do thoái hóa nang của một nhân trong bệnh PG,
đôi khi từ một tuyến túi bình thường bị xuất
huyết thoái hóa nang, hiếm hơn là từ bướu thật.

12. PHÌNH GIÁP KÈM CƯỜNG GIÁP
• Phình giáp đa nhân cường giáp hóa.
• Bệnh Basedow, bệnh liên quan đến cơ chế tự miễm.

13. BƯỚU LÀNH TUYẾN GIÁP
Bướu lành TG phần lớn là bướu tuyến TG :
• Bướu tuyến nhiễm độc (toxic thyroid adenoma).
• Bướu tuyến nhú (papillary adenoma).
• Bướu tuyến nang (follicular adenoma).
• Bướu tuyến tế bào Hurthler (Hurthler cell adenoma)
…
Ngoài ra có thể là:
• Bướu quái (Teratoma).
• Các bướu khác : bướu mạch máu, bướu cơ trơn

14. BƯỚU LÀNH TUYẾN GIÁP
Bướu tuyến TG (Adenoma)

15. UNG THƯ TUYẾN GIÁP
• Carcinôm biệt hoá:
- Carcinôm dạng nhú, thường di căn hạch
vùng, hiếm di căn xa.
- Carcinôm dạng nang, hiếm khi di căn hạch
limphô, thường di căn xa.
• Carcinôm không biệt hoá như: carcinôm
tế bào thoi, carcinôm đại bào…
• Các loại ung thư khác: bướu limphô ác,
saccôm mạch, saccôm sợi …

16. UNG THƯ TUYẾN GIÁP
Papillary Carcinoma (K. giáp dạng nhú)

17. VIÊM GIÁP
• Nhiều loại: cấp, mãn; đặc hiệu hay không đặc hiệu.
• Nguyên nhân: do vi trùng (vi trùng thường; trực
khuẩn lao…), liên quan đến cơ chế tự miễn (như
viêm giáp Hashimoto, viêm giáp Riedel).
Viêm giáp Hashimoto

18. DỊ TẬT BẨM SINH
• Ống giáp lưỡi, nang giáp lưỡi: những tồn tại mà
bình thường sẽ phải teo, xơ hóa trong quá trình
phôi thai học của TG.
• Ống hoặc nang giáp lưỡi có thể dò ra ngoài ở vùng
cổ.

19. CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng:
• Không khó: nhìn và sờ nắn, phát hiện TG to
ra, nhân giáp ở vùng cổ trước, di động theo
nhịp nuốt.
• Phải đánh giá: vị trí (thuỳ P, T, hay eo giáp);
KT bướu; mật độ (mềm, chắc hay cứng chắc);
độ di động…
• T.C khác: hạch vùng (hạch thượng đòn, hạch
dọc theo cơ ức đòn chũm), lồi mắt, da khô và
thô ráp, cơ nhão, run tay…

20. PHÂN ĐỘ BƯỚU

21. XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG TG
• Định lượng T3 (Tri iodothyronin), T4 (Thyroxin)TP, T3,T4 tự
do (FT3, FT4) và TSH (bằng PP miễn dịch phóng xạ (RIA),
hoặc MD enzym (EIA).
Bình thường:
- Nồng độ T3 trong máu : 0,8 – 1,8 mcg/ L (1,2 – 2,8nmol/ L)
- Nồng độ T4 trong máu : 45 - 115mcg/ L (58 – 148 nmol/ L).
- Nồng độ TSH trong máu: 0,27 – 4,2 mUI/ L (6000 Cobas).
• Định lượng Calcitonin: (do tế bào cận nang tiết ra), tăng
trong K. biểu mô tuỷ giáp trạng , thường kèm đa u tuyến nội
tiết.

22. THĂM DÒ MIỄN DỊCH HỌC
• Anti TG : kháng thể kháng thyroglobulin( Tg Ab -
Thyroglobulin antibody).
• Anti TPO : kháng thể kháng Thyro peroxydase giáp (TPO
Ab -Thyro peroxydase antibody).
• TRAb: kháng thể kích thích thụ thể TSH. Đặc hiệu cho
Basedow với tỉ lệ dương tính 90% (TSH-R Ab (stimulating).

23. XẠ HÌNH TG
- Cho biết các bất thường về hình dạng, kích
thước, vị trí, độ tập trung chất phóng xạ (nhân
lạnh, nhân nóng)…
- VD cường giáp có nhân giáp như nhân độc
giáp trạng (Toxic adenoma): tia phóng xạ tập
trung ở nhân giáp, nhân nóng.

24. SIÊU ÂM TG
• Cho biết vị trí, kích thước, của nhân giáp, cả nhân
không sờ thấy trên LS.
• Xác định được nhân giáp: đặc, nang hay hỗn hợp.
• Phát hiện nghi ngờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi
sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vi vôi hoá…
• Cho thấy hạch vùng, thuyên tắc TM ( Gđ. trễ)
• Hướng dẫn chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) khi
nhân giáp nhỏ.
• Cho biết chính xác thể tích của TG giúp cho việc đo liều
trong xạ trị TG.

25. CHỤP CẮT LỚP TG (CT SCAN)
- Cho thấy các thương tổn khu trú và sự lan rộng
(chèn ép, xâm lấn hay di căn…).
- Hình ảnh tổn thương trên TG và các cơ quan lân cận
được thấy rõ ràng hơn → giúp phẫu thuật TG.
- Tuy nhiên, nó không thể phân biệt được giữa nhân
lành và nhân ác.

26. CHỌC HÚT SINH THIẾT BẰNG KIM NHỎ
(FNA)
• Cho biết chính xác bản chất một nhân giáp: bướu
lành tính, nghi ngờ hay ác tính; viêm giáp, BGĐT…
• Có độ đặc hiệu từ 78,4 – 99,4%, độ nhạy từ 84,4 –
97,8%. Chẩn đoán chính xác từ 96 – 98%
• CĐ carcinom dạng nhú, carcinom dạng tuỷ, carcinom
không biệt hóa và carcinom di căn từ nơi khác.
• Với K.giáp dạng nang, FNA cho kết quả kém giá trị
hơn.

27. SINH THIẾT TỨC THÌ
• Có độ chính xác khá cao (92%), độ nhạy 85,2%, độ đặc
hiệu 96,3%, giá trị dự đoán dương tính 89,6%.
• Độ sạnh của diện cắt, độ rộng, độ triệt để của PT trong
lúc mổ có thể được biết nhờ sinh thiết tức thì.
• Tốn kém, làm cho thời gian mổ phải kéo dài hơn.

28. GIẢI PHẪU BỆNH
- PP chẩn đoán chính xác nhất nhưng có kết quả chậm
trễ nhất.
- PP phải làm thường qui vì kết quả GPB là cơ sở cho
hướng TD,ĐT tiếp và hành lang pháp lý đối với BS ĐT.

29. PHỐI HỢP CÁC PP CLS
• CĐ b/c bướu giáp, không có một PP thăm dò
riêng rẽ nào cho một kết quả đầy đủ, chính xác.
Hiện nay ngoài LS, phải K/H:
- XN chức năng TG, thăm dò MD học.
- SA .
- FNA.

30. ĐT: PHÌNH GIÁP ĐƠN THUẦN
Sự điều hòa CN TG.
Có ít nhất 2 cơ chế ĐH mang t/c hỗ trợ và tương đối
độc lập với nhau:
- Cơ chế ĐH trên TG qua hormon hướng giáp TSH: TSH
được tiết ra từ T.yên và TRH được tiết ra từ các TB vùng
dưới đồi
- Cơ chế ĐH tại TG: cơ chế tự ĐH của TG (vẫn chưa rõ
ràng)

31. CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA TRÊN TG

32. CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA TẠI TG
- Đến nay chưa rõ ràng, nhưng có tầm QT đặc biệt.
- Những thay đổi hàm lượng iode, hoạt động bắt
iode, sự chuyển hóa, tổng hợp acide nhân… không
cần có sự hiện diện của TSH.
→ Giải thích một số PGĐT được ĐT nội theo n/tắc
ức chế TSH không đạt hiệu quả

33. ĐT: PHÌNH GIÁP ĐƠN THUẦN
NỘI KHOA
- Nguyên tắc: Ức chế TSH bằng hormon TG (T3,T4).
- Thường dùng: Thyroxin (T4), 50-100 mcg/ngày.
(NguồnT3 ức chế T.yên trong nội bào mô tuyến, phần lớn
là do Thyroxin (T4) khử bớt iode tạo ra).
- KT bướu giảm đáng kể trong 2/3 TH đối với PGĐT dạng
lan tỏa, ngược lại chỉ có 1/3 TH có nhân đáp ứng với ĐT
nội.

34. ĐT: PHÌNH GIÁP ĐƠN THUẦN
NGOẠI KHOA
• Chỉ định:
- Điều trị nội không hiệu quả.
- Có biến chứng như cường giáp.
- Gây chèn ép do KT lớn hoặc có vị trí đặc biệt.
- Chuyển ác tính.
- Do yêu cầu thẩm mỹ (thường là nữ trẻ tuổi).
• PT: cắt bán phần thùy, gần trọn, trọn thùy giáp…
• Hiện nay:
- Mổ mở cho những bướu lớn hay dính.
- Mổ NS cho những bướu nhỏ di động.

35. ĐT: PHÌNH GIÁP KÈM CƯỜNG GIÁP
(PG đa nhân cường giáp hóa, Bệnh Basedow)
Tùy n/n thể LS, có 3 PP :
- Nội khoa: tái phát cao (50%), thời gian dài, có tác
dụng phụ của thuốc.
- Xạ trị: suy giáp, K hóa ? Viêm do xạ.
- Ngoại khoa: kết quả có thể 95% (tùy thuộc vào
PTV), vừa ĐT c/năng vừa hình thể.
Không có PP ĐT tối ưu, phải chọn PP tùy từng TH.

36. ĐT NGOẠI KHOA CƯỜNG GIÁP
Chỉ định:
- ĐT nội 18-24 tháng, ngưng thuốc bệnh tái phát,
cường giáp ổn nhưng bướu không nhỏ lại hoặc lại to ra.
- Cường giáp với bướu giáp to (độ II,III), có các biểu
hiện chèn ép.
- BN đáp ứng tốt với ĐT nội nhưng cần phải PT để
tránh tái phát và những lý do khác như: kinh tế, nghề
nghiệp, xã hội, thẩm mỹ…
Phẫu thuật: Cắt gần trọn TG, cắt thùy

37. ĐT NGOẠI KHOA CƯỜNG GIÁP
Sửa soạn tiền phẫu.
Xạ trị hay PT, phải ĐT nội đưa bệnh về bình giáp: LS,
CLS
• Thời gian: 3-6 tháng, đôi khi 1 tháng ( Ng Bá Huy và
CS)
• Thuốc: KGTH (Thiouracyl, Imidazol), chẹn beta
(propranolol), corticoide (liều tấn công).
• Trước mổ 4-5 ngày: Lugol 5%, 20 giọt/ngày.

38. ĐT NGOẠI KHOA BƯỚU LÀNH TG
• Bướu lành TG có hoạt động chức năng nhưng
bình giáp: TD định kỳ, XN đánh giá HĐCN và sự
phát triển của bướu hoặc chọn PT
• Các bướu độc: ĐT iode p.xạ hoặc PT sau khi ĐT
nội đưa về bình giáp.
• Nguyên tắc PT: lấy trọn bướu là đủ.
hiện nay, PTNS cho những bướu nhỏ

39. ĐT UNG THƯ TUYẾN GIÁP
• ĐT đầu tiên và căn bản vẫn là PT, nếu còn PT được.
• Nếu quá giai đoạn chỉ định PT: nội tiết + xạ trị ± hoá trị
• Nếu còn PT được, nội dung điều trị căn cứ vào đặc tính mô
học và chỉ định PT theo hướng bảo tồn.
• Ung thư TG dạng nang (folicular carcinoma), hạch cổ (-) : Cắt
giáp gần trọn + điều trị nội tiết ± phóng xạ
• Ung thư TG các dạng khác hoặc dạng nang mà hạch cổ (+) :
Cắt giáp gần trọn hoặc trọn + nạo hạch cổ + điều trị nội tiết +
phóng xạ

40. ĐT VIÊM GIÁP
Tuỳ theo từng loại bệnh:
• Viêm giáp mãn như V.giáp Hashimoto và V.giáp
Riedel.
- V.giáp Hashimoto, bệnh tự miễn. G.đoạn đầu có thể
cường giáp, g.đoạn sau thường suy giáp.
- Điều trị nội: hormon giáp trạng g.đoạn suy giáp.
• V.giáp Riedel: rất hiếm gặp. GPB mô TG bị thay thế
bởi mô xơ dày đặc. BN thường sẽ bị suy giáp.
- Điều trị chủ yếu là PT giải phóng chèn ép.
• Viêm giáp do vi trùng (viêm thường, viêm Lao): KS,
KV, thuốc đặc trị (Lao)… Rạch tháo mủ nếu Abces
hóa.

41. ĐT CÁC DỊ TẬT BẨM SINH TG
• Các dị tật bẩm sinh như: nang hoặc ống giáp lưỡi …
• Thường phải PT: như PT Sistrunk (cắt nang và một
phần xương móng) điều trị nang giáp lưỡi.
• Lưu ý các bệnh trên có thể biểu hiện bằng một lỗ dò
lâu lành hoặc tái đi tái lại.

42. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG PT
Nguy hiểm tính mạng
- Chảy máu, chèn ép KQ: cầm máu tốt, DL.
- Xẹp KQ: khâu treo, để NKQ lâu.
- Cơn bão giáp: TV do suy tim, loạn nhịp; sửa soạn
tiền phẫu tốt.
Không nguy hiểm tính mạng:
- Tetanie tạm thời, vĩnh viễn: bảo tồn tuyến PG.
- Khàn tiếng, giọng thấp: bảo tồn TKHTQ.
- Cường giáp tái phát, nhược giáp.

43. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
• Sinh hiệu: M, HA, T, NT.
• Dẫn lưu: số lượng, tính chất.
• Chảy máu sau mổ: dịch DL là máu, nếu nhiều vùng cổ
sưng to, bạnh ra, BN khó thở → cắt chỉ, vô PM mổ lại
cầm máu.
• Khàn tiếng, sặc nước, ca nặng liệt dây thanh 2 bên, liệt
khép → đặt NKQ, khai khí đạo.
• Phù nề, tụ dịch → chọc hút.
• Tê tay, chân (tetanie) → BX calci (TM).
• Nhiễm trùng vết mổ → KS,KV.
• Cơn bão giáp: sốt cao, mạch nhanh, tiêu chảy, RL tri
giác… → HS tích cực, propranolol TM, Lugol, KGTH…

44. KẾT LUẬN
• Bướu giáp là bệnh lý khá thường gặp.
• Bướu giáp bao gồm rất nhiều bệnh lý của
tuyến giáp: Bẩm sinh, viêm, lành tính, ác tính,
tt giả bướu (phình giáp), ngoài ra bệnh còn có
thể kèm cường giáp…
• Chẩn đoán: LS + Kết hợp các CLS tùy loại bệnh.
• ĐT: cần x.định rõ Bướu giáp thuộc loại BL nào
của TG.
• Đa số có thể cần có can thiệp ngoại khoa.