该文档为微型创业凤凰贷款申请的审核表，包含了申请人基本资料和所需提交的文件清单。文档详细列出了每个审核项目的要求和审核结果，包括创业计划书、创业研习证明、税务或营业登记等。申请人王小花计划申请400,000新台币的贷款以支持她的餐饮创业项目，预计营业时间及服务内容也在文中有所阐述。

1. 收件編號：
微型創業鳳凰貸款受理申請文件檢查表（99 年 3 月新版）
壹、收件
項 目 時 間 單 位 經 辦 人 簽 名
收 件 民國 年 月 日
貳、申請人基本資料
申 請 人 姓 名 出生日期 ____ 年 ____ 月 ___ 日 / 年 齡 ： ____
身 分 證 號 碼 手 機
聯 絡 電 話 傳 真
e-mail
參、文件審查
審查 審查項目 審 查 文 件 審 查 內 容 審查結果
序號
1 創業計畫書正本 本貸款創業計畫暨貸款申請書 創業計畫書，含顧問簽名。 □符合 □不符合
正本 1 份
□需補件
2 創業研習證明文 本會或政府相關單位辦理之創 1.本會創業入門及進階課程 □符合 □不符合
件影本 業研習課程結業證明文件影本
1份
2.青輔會、中小企業處等單位 □需補件
創業課程有結業證明文件影
本
3 稅登或營登或主 稅籍登記證明或營利事業登記 1.稅籍登記未超過 2 年者。 □符合 □不符合
管機關核准設立 或主管機關核准設立登記文件
登記文件影本 影本 1 份
2. 設立登記證核發日未超過 2 □需補件
年者。
4 國民身分證正反 國民身分證正反面影本 1 份 1. 20 歲以上，65 歲以下婦 □符合 □不符合
面影本 女
□需補件
2. 45 歲以上， 65 歲以下國
民
5 切結書正本 切結書正本 1 份 切結書正本有無簽名 □符合 □不符合
□需補件
6 聯合徵信 聯合徵信影本 1 份(可向聯徵 確認信用狀況有無良好 □符合 □不符合
中心申請開立)
□需補件
7 營業場所房租契 房租契約影本 1 份(非租賃者 1.負責人與租約人是否相同 □符合 □不符合
請提供自有證明文件)
約影本 2.租約是否過期 □需補件
8 財務報表 401 或 405 報表 1 份 無 401 或 405 報 表 者 請 檢 附 □符合 □不符合
其他財務說明資料
□需補件
9 估價單影本 1 份 用途點是否符合 □符合 □不符合
估價單
□需補件
10 如為加盟體系請檢附影本 負責人與簽約人是否相同 □符合 □不符合
加盟契約
□需補件
11 上微型創業鳳凰貸款補貼息系 1.申請人未獲貸本貸款、微創貸 □符合 □不符合
貸款紀錄 統查詢個案貸款紀錄 款或鳳凰貸款。
2.如曾獲貸前開貸款者，應檢 □需補件
附清償證明。
肆、檢查結果

2. 項 目 時 間 檢 查 人 員 簽 名
□ 送顧問 送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日
□ 送審查會 民國 年 月 日
伍、其他備註
承辦單位(02)聯繫記錄 :

3. 編號：
微型創業鳳凰貸款創業計畫及貸款申請書（99 年 3 月新版）
申請人基本資料 申請日期:民國 年 月 日
申 請 人 姓 王小花 出 生 年 月 日 50 年 1 月 1 日
名
（負責人）
國民身分 Z220123456 聯絡電話 04-22251234 手 機 0999123123
證統一編 e-mail wang@msa.hinet.net 傳 真 04-22254321
號
婚 姻 狀 況 1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶
有配偶（姓名： 國民身分證統一編號： ）
6 _江英俊 _ _ T120123456__
（職業： 聯絡電話： 手機： ）
_工程師 ____ _04-22251234_ _0999-168168_
戶 籍 地 址 □□□台中市自由路 1 段 123 號
通 訊 地 址 □□□台中市自由路 1 段 123 號
聯 絡 親 友 親友 1：姓名_郭大方 _，關係：_朋友 ，聯絡電話：_0999654321__
教 育 程 度 親友 2：姓名_ 3□高中職 4專科 5□大學 6□碩士及以上
1□國小 2□國中 ，關係： ，聯絡電話：
_0921123456_____
吳麗花 _ _朋友 _
最 近 一 次 1一個月以下 2□一個月至六個月以下 3□六個月至一年以下 4□一年至三年以下
失業週期
5□三年以上 6□無失業
身 分 別 1□特殊境遇家庭 2□家庭暴力被害人 3□外籍配偶 4□大陸配偶 5□負擔家計婦女
6□身心障礙者 7□原住民 8□生活扶助戶中有工作能力者 9□家庭主婦
10□被資遣勞工 11□疑似家暴 12□職災戶 13□犯罪被害人 14□低收入戶
15□天然災害受災戶 16一般
目 前 狀 況 1創業者 2□在職者 3□一般失業者
服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期
經 大×○餐坊 店 長 96 年 1 月 98 年 3 月
歷 中○○餐坊 廚 師 90 年 2 月 96 年 1 月
小○×餐坊 廚 師 85 年 3 月 90 年 1 月
職 訓 練 機 構 名 稱 職 類 開訓日期 結訓日期 證明文件
業 職訓局 飲料調製 80 年 3 月 76 年 4 月 結訓證書
訓
練 職訓局 中餐丙級 79 年 5 月 79 年 6 月 技術士證
創業研習班別名稱 辦理單位 時數 起迄時間 證明文件
創
業
創業進階班 勞委會(管科會) 18 97.10.25~97.10.27 結業證書
研
習

4. 類 別 諮詢單位或顧問姓名或企業名稱 時數 備註
企 創 創業顧問諮詢 王○○ 3
業業
見 諮 □電話諮詢
習詢
□企業見習
創辦事業資料
一、創辦事業名稱(全銜) （一）公司名稱：花之餐館
（二）設立日期：98 年 4 月 1 日
（三））營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：12345678 及
核准設立文號____________________________________
□免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號：_______________
_
二、經 營 型 態 1□自營作業 2□加盟 3□公司 4行號 5□其他_________
三、 業 地 址若 公司（行號或
事 電 （04）2225-8888
□□□台中市自由路 1 段 140 號
為承租者，請附註 工作室等） 話
坪數及月租金 （）
（自有）
（）
工廠 □□□
其他（請說 □□□
明）
四、主要產品 咖啡、簡餐 五、員工人數 2人
(或業務) （不包括本人）
六、營業項目 （請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)
餐飲
七、財務分析：初期第 1 個月、前 6 個月及前 1 年之累積營業損益（實際營業未滿 1 年者，請
以預估值填寫，並加註表示係為預估值）
※
項目 第 1 個月 前 6 個月 前1年
營業收入（＋） 160,000 865,000 1,800,000
銷貨成本（－） 45,000 259,500 540,000
營業毛利 115,000 605,500 1,260,000
營業費用（－） 67,000 402,000 804,000
營業利潤 48,000 203,500 456,000
營業收入－銷貨成本（產品直接原物料成本） ＝營業毛利
※ 營業毛利－營業費用（薪資、房租、水電、瓦斯）＝營業利潤

5. 八、創業資金情況
(一) 創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣_950,000_元。
1自備金額 550,000 元 2□標會金額 元
3□親友借款金額 元 4□銀行貸款金額 元
5□其他 ，金額 元
6尚需貸款資金總額 400,000 元
(二) 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸 ）
1□無貸款
有貸款： 不動產 房屋 貸款，金額 元，月還 元。
2 ： ( ) 2 ,00,000 __________
□動產(汽機車)貸款，金額 元，月還__________元。
□現金卡貸款，金額___________元，用途__________，月還_________元。
□ 一般信用貸款，金額 ___________ 元，用途 __________ ，月還 ________
元。
□ 勞工紓困貸款，金額 ___________ 元，用途 __________ ，月還 ________
元。
信用卡，金額 元，用途 ，月還 元。
 _30,000_ 開業店面裝修 _5,000_
□其他 ，金額___________元，用途__________，月還________元。

6. (三)現有設備及貸款資金主要用途：
項目（含數量及單價） 金額 購置情形 付款情形 本次貸款用於購置
資產（請打 v）
生 店面裝潢、招牌×1 式 250,000 元 已購置 已付款
□預備購置 □未付款
財 冷氣×1 部 60,000 元 已購置 已付款
器 □預備購置 □未付款
餐桌椅×10 套 60,000 元 已購置 已付款
具 □預備購置 □未付款
或 餐具×40 組 40,000 元 已購置 已付款
□預備購置 □未付款
設
存貨×1 批 50,000 元 已購置 已付款
備 □預備購置 □未付款
廚具×1 組 90,000 元 已購置 已付款
□預備購置 □未付款
Pos 系統×1 套 □已購置 □已付款 80,000 元
預備購置 未付款
展示櫃×1 組 已購置 □已付款 50,000 元
□預備購置 未付款
□已購置 □已付款
□預備購置 □未付款
.金額小計 130,000 元
週轉金（預估 3 個月）
（如薪資、水電費、進貨．．．．．．）
項目（含數量及單價） 金額 本次貸款用於營業
週轉（請打 v）
週 薪資(20,000*3 人*3 個月) 180,000 元
轉 水電費(7,000*3 個月) 21,000 元
金 進貨(23,000*3 個月) 69,000 元
金額小計 270,000 元
金額合計＋ 400,000 元

7. 九、擬申請貸款金額 ：新台幣___400,000__元整，貸款期限：___7___年。
擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）
台灣銀行： 分行
 _____臺中 _____
□台灣土地銀行：______________分行
□台灣中小企業銀行：______________分行
□合作金庫商業銀行：______________分行
□第一商業銀行：______________分行
□彰化商業銀行：______________分行
□華南商業銀行：______________分行

8. 十、創業經營計畫：（請簡要填寫）
(一)商品名稱及價格：各式簡餐、咖啡與茶、果汁飲品、下什茶點心；咖啡豆、器具。 200 元以下
以
之組合餐飲，遠離速食文化，不講求價格競爭、不追求服務顧客速
度，注重用餐的舒適感，為外食族群提供在家用餐的均衡營養，以
少油少塩的健康訴求，提供味蕾美味均衡的滿足。另外提供 150 元
下午茶服務，以達全方位服務。
(二)主要用途、功能及特點：提供優質餐飲環境、餐後附贈現煮咖啡或精調茶飲或果汁等飲品；下
午茶部分除各式飲料外並搭配訂製之精緻糕點。
(三)銷售方式：各式簡餐以熱食為主、咖啡現場面對面為顧客調煮，分享咖啡、茶品、飲料製作方
式。
(四)營業時間及尖峰時段：中午 11：00~13：30 以商業午餐為銷售重點； 14：00~16：30 下午
茶以飲料點心為組合，晚餐 18：00~21：30 則鎖定家庭客層，提
供家庭式餐飲組。
(五)現有（或潛在）客源及如何擴大客源：現有客源主要有附近學校師生及機關員工外另有附近
之上班族，未來希望晚餐能吸引附近社區家庭客源用餐。初期以折
扣優惠吸引客源，長期以穏定餐飲品質，佐以好咖啡、茶以饕來客，
營業中注重飲品調理經驗分享，定期配合藝文活動宣傳及晚間講座，
穩定追求人文涵養高質客群。
(六)償貸計畫：第 1、2 年以估計淨利 456,000 元-57,144 元(註：攤還本金 4,762 元×12
月)=398,856 元第 3 年起以估計淨利 496,000 元-59,640 元(註：以
利率 1.7%計，攤還本金利息 4,970 元×12 月)=436,360 元，均可支
應本金及利息所需，故本貸款計確實可行。
(七)自傳簡述（含創業動機）：請依個人實際情形撰寫。

9. 本 計 畫 資 金 總 額 950,000 元 申 請 貸 款 總 額 400,000 元
審查會核定貸款金 元
額
本人（機構、行號、公司）同意行政院勞工委員會、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人
金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管
理委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項
目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機
構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料
予 貴行，特此聲明。
所營事業蓋章：
申請人（負責人）簽章：王小花

10. 創業顧問輔導情形
(請填寫創業者性向、產品力、經營管理力、行銷力及具體改善意見)
顧問簽名：_____________________，____年____月____日

11. 切 結 書
具結人 為申請「微型創業鳳凰貸款」，經詳閱本貸款要點規定，
王小花
切結同意完全遵守下列各款事項：
一、具結人完全符合本貸款要點規定。
二、本貸款計畫由事業登記負責人提出申請，且申請時未同時經營其他
事業。
三、貸款期間實際經營所創立之事業。
四、同意配合行政院勞工委員會、財團法人中小企業信用保證基金及銀行
等單位派員實地前往訪查。
五、具結人從未獲貸本貸款、微型企業創業貸款及創業鳳凰婦女小額貸款
，或曾獲貸前開貸款，惟已清償完畢。
六、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。
七、創業計畫書填報均屬事實，如經查證有不實情形，同意銀行不予放
貸。
具 結 人： （簽名蓋章）
王小花
身 分 證 號：Z220123456
住 址：
台中市自由路 1 段 123 號
中華民國 98 年 08 月 08 日