Keputusan Kepala Desa Gajah menetapkan susunan forum Desa Siaga Aktif Desa Gajah yang beranggotakan 15 orang. Forum ini bertugas mengelola data dan rencana kegiatan, melakukan analisis masalah, membimbing kader, menggerakkan partisipasi masyarakat, dan melaporkan kegiatan. Keputusan Camat Gajah membentuk forum pengembangan Desa Siaga Aktif Kecamatan Gajah yang beranggotakan perwakilan desa/kelur

1. PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
KECAMATAN GAJAH
DESA GAJAH
Sekretariat : Jl. Raya Gajah-Dempet No 18 Kode Pos : 59581
KEPUTUSAN KEPALA DESA GAJAH
KECAMATAN GAJAH KABUPATEN DEMAK
NOMOR : 141/22 TAHUN 2022
TENTANG
SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF
DESA GAJAH KECAMATAN GAJAH
KABUPATEN DEMAK
KEPALA DESA GAJAH KECAMATAN GAJAH KABUPATEN DEMAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat
desa dan kelurahan yang peduli, tanggapdan mampu mengenali,
mencegah serta mengatasi permasalahan kesehatan yang
dihadapi secara mandiri, perlu dikembangkan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/Kelurahan Siaga
Aktif perlu mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan
gerak langkah antara semua pemangku kepentingan, untuk itu
dipandang perlu menetapkan Forum Desa/ Kelurahan Siaga Aktif
melalui keputusan Kepala Desa/Kelurahan Gajah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan;
4. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
741/Menkes/Per/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Keputusan menteri Kesehatan RI Nomor
374/Menkes/SK/V/2009 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan
Nasional ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 Tahun 2010 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif, Kerjasama
antara Kemenkes RI dengan Kemendagri RI.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Kepala Desa Gajah Kec. Gajah KabupatenDemak tentang
Susunan Forum Desa Gajah Kec. Gajah Kabupaten Demak dengan
keanggotaan sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Forum Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Desa
Gajah Kec.GajahKabupaten Demak sebagaimana dimaksud dalam

2. Diktum PERTAMA Keputusan ini untuk melaksanakan tugas sebagai
berikut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
kegiatan Desa Siaga Aktif di desa;
2. Menyususn rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan
pembinaan desa atau kelurahan Siaga Aktif;
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan
desa;
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal 4
kali setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap
pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader pemberdayaandesa
secara berkesinambungan;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong
dan swadaya masyarakat dalam mengembangkandesa siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan desa;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala Desa dan
Ketua Forum Desa Siaga Aktif Tingkat Kecamatan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Gajah
Pada tanggal 24 Juni 2022
KEPALA DESA GAJAH
KECAMATAN GAJAH
KABUPATEN DEMAK
MASRUKIN
Salinan Keputusanini disampaikan kepada, Yth.:
1. Camat Gajah
2. Pengurus yang bersangkutan.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA GAJAH
KECAMATAN GAJAH KABUPATEN DEMAK
NOMOR : 141/22 TAHUN 2022

3. TENTANG
SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT
DESA
DESA GAJAH KECAMATAN GAJAH KABUPATEN
DEMAK
SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF TINGKAT DESA
DESA GAJAH KECAMATAN GAJAH KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2022
NO.
JABATAN
DALAM
FORUM
NAMA JABATAN
I. KETUA MASRUKHIN KEPALA DESA
II. WAKIL KETUA ARIKHIN Ketua BPD
1. SEKRETARIS MUNJAHID Sekdes
2. BENDAHARA BUDIONO
KPM (Kader Pemberdayaan
Masyarakat)
3. ANGGOTA
1. SHINTA SARI DEWI Perangkat Desa
2. HESTI KURNIA DEWI
LPM (Lembaga Pemberdayaan
Masyarakat)
3. SUPRIYATI
Ketua TP PKK Tingkat Desa
4. MAFTUCHAH KPM Desa
5. MUALAMAH
Kader Kesehatan (Pembantu
Petugas )
KEPALA DESA GAJAH
KECAMATAN GAJAH
KABUPATEN DEMAK
MASRUKIN
KOP KECAMATAN

4. KEPUTUSAN CAMAT GAJAH
SELAKU KETUA FORUM PENGEMBANGAN DESA DAN
KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN KABUPATEN DEMAK
NOMOR ………………………………
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM PENGEMBANGAN DESA DAN
KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN GAJAH KABUPATEN
DEMAK
CAMAT GAJAH KABUPATEN DEMAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya
masyarakat desa dan kelurahan yang peduli, tanggap dan
mampu mengenali, mencegah serta mengatasi
permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri,
perlu dikembangkan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif;
b. bahwa untuk melaksanakan DIKTUM KETIGA Keputusan
Bupati Demak Nomor 440/316/2012 tentang Pembentukan
Forum Komunikasi Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif Kabupaten Demak perlu dibentuk Kelompok
Kerja Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga
Aktif Kecamatan;
c. bahwa dalam rangka mengembangkan Desa/Kelurahan
Siaga Aktif perlu mengupayakan adanya keserasian dan
keterpaduan gerak langkah antara semua pemangku
kepentingan, untuk itu dipandang perlu menetapkan
Keputusan Camat Gajah Selaku Ketua Kelompok Kerja
Operasional Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif
Kecamatan Kabupaten Demak tentang Keanggotaan
Kelompok Kerja Operasional Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten Dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan;

5. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota;
7. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1529/Menkes/SK/X/2010 Tahun 2010 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif,
Kerjasama antara Kemenkes RI dengan Kemendagri RI;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Demak Nomor 2 Tahun 2008
tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan
Pemerintah Daerah Kabupaten Demak;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : Keputusan Camat Gajah Kabupaten Demak tentang Ketua
Kelompok Kerja Operasional Pengembangan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan dengan keanggotaan
sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Kelompok Kerja Operasional
Pengembangan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan
Gajah Kabupaten Demak sebagaimana dimaksud dalam
Diktum PERTAMA Keputusan ini untuk melaksanakan tugas
sebagai berikut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan
dengan kegiatan pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
di Kecamatan;
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan
adanya sumber-sumber pendanaan untuk mendukung
kegiatan pembinaan dalam rangka pengembangan desa atau
kelurahan Siaga Aktif;
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan
kebutuhan di desa/kelurahan di wilayah kerja;
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala
minimal 4 kali setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi
terhadap pengelolaan kegiatan dan kinerja kader-kader
pemberdayaan desa/kelurahan secara berkesinambungan;
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong
royong dan swadaya masyarakat dalam mengembangkan
desa/kelurahan siaga aktif;
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan di
kecamatan;
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kabupaten
dan Ketua Kelompok Kerja Operasional Pengembangan Desa
dan Kelurahan Siaga Aktif Kecamatan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

6. Ditetapkan di Demak
Pada tanggal
CAMAT GAJAH
KABUPATEN DEMAK
Drs. Agung Widodo, MM
NIP. 19720401 199203 1 005
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada, Yth.:
1. Bapak Bupati Demak;
2. Pengurus yang bersangkutan.
LAMPIRAN
KEPUTUSAN CAMAT GAJAH KABUPATEN
DEMAK
NOMOR
TENTANG
PEMBENTUKAN FORUMPENGEMBANGAN DESA
DAN KELURAHAN SIAGA AKTIF KECAMATAN
KABUPATEN DEMAK
SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM PENGEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN
SIAGA AKTIF KECAMATAN KABUPATEN DEMAK
TAHUN 2022

7. NO.
JABATAN
DALAM
FORUM
NAMA JABATAN
I. KETUA
....................................
.
.............................................
II. WAKIL KETUA
....................................
.
……………………………..
3. SEKRETARIS
....................................
.
....................
4. BENDAHARA
....................................
.
..................................................
3
.
ANGGOTA
a. Pokja
Kelembaga
an
b Pokja
Pemberdayaa
n Masyarakat
c Pokja Yankes
dasar
d Pokja
PHBS
CAMAT GAJAH
KECAMATAN GAJAH KABUPATEN
DEMAK
Drs. Agung Widodo, MM
NIP. 19720401 199203 1 005
Catatan : Kepengurusan disesuaikan kondisi kecamatan di masing-masing
Kab/Kota.