2017榮總中期照護基礎課程

1. 譫妄病患的評估與處理
高雄榮民總醫院
高齡醫學中心 洪嘉苑醫師報告

2. 大綱
• 認識譫妄
• 如何評估
• 預防譫妄
• 處理譫妄

3. 定義
譫妄 (delirium)
• 神經行為症候群(neurobehavioral syndrome)
又稱
• Altered mental status,
• Acute confusional state,
• Sundowning ,
• Encephalopathy
• Acute organic brain syndrome

4. 發生率及盛行率
• 住院期間發生率
• 髖骨骨折: 28% - 61%
• 外科手術:15%-53%
• 內科住院:3 -29%
• 盛行率
• 加護病房
• 有呼吸器: 60-80%
• 無呼吸器: 20-50%
• 安寧病房 :29%
• 社區(> 85 歲): 14%
• 住院: 10-31%
• 長照機構及急性後其照
顧: 1-60%

5. 短/長期影響衝擊
• ↑跌倒風險
• ↑住院時間、住院費用
• ↑呼吸器使用期間
• 認知障礙程度↑
• 功能障礙
• 入住機構
• 死亡
• 32-60% 未被識別出來
• 有些個案，整體大腦功
能無法回到原來樣子

6. 病因及危險因子
=
+
多重原因
高危險群 誘發因素

7. 高危險群
• 多共病
• 酗酒/慢性疼痛/原有心、肺、肝、腎或腦疾病
• 末期疾病
• 人口學特徵: > 65歲；♂
• 老人症候群: 失智、憂鬱、老人被虐、跌倒、曾經
譫妄、營養不良、多重用藥、褥瘡、知覺剝削
• 生病前狀態: 不動、功能差、社交隔離

8. 誘發因素
• 急性改變
• 脫水、骨折、低血氧、感染、腦/心缺血、藥物
、新陳代謝失調、營養不良、嚴重疾病、休克
、無法控制痛、大/小便失禁
• 環境
• 加護病房
• 睡眠剝削
• 約束

9. 誘發相關藥物
• 高風險
• Anti-cholinergics ( anti-histamines, muscle
relaxants, antipsychotics
• Benzodiazepines
• Dopamine agnoists
• Meperidine ( Demoerol)

10. 誘發因素(AEIOU tips)
 Alcohol 酒精（震顫譫妄）Ammonia ( 氨血症)
 Epilepsy 癲癇
 Insulin 胰島素（高或低血糖）
 Overdose 藥物過量 、hypoxemia、CO2 retention
 Uremia 尿毒症（代謝性腦病變之代表）
 Trauma or Tumor 頭部外傷或腦部腫瘤
 Infection 感染症（中樞神經或全身性）
 Psychiatric 精神病
 Stroke 中風 10

11. 1. 急性發作
• 突發, 通常數小時或數天
• 病史需確切發生時間
• 24小時內，症狀時好時壞
• 時而清醒
2. 病程波動

12. 3. 注意力不集中
• 困難集中注意力、
• 轉移注意力
• 困難維持(對話或依指示)
86 y/o fall, back pain,
progressive complete bed
ridden within two weeks

13. 4. 意識狀況改變
• 意識不清, 減少對周圍環境警覺

14. 5. 思想脫序
• 脫序或不合邏輯言語
• 答非所問
• 想法不明確或不合理
的流程 (思想跳躍)

15. 6. 認知缺失
• 無定向感、 記憶缺失、語言障礙
7. 精神運動行為混亂
•高活動力: 不安及警醒
•低活動力(常見): 嗜睡, 併明顯減少活動力

16. 8. 知覺障礙
• 30% Illusions(錯覺) or
hallucinations(幻覺)
• 不存在卻感受到
• 視幻覺 (譫妄病人最多
),聽幻覺,體幻覺….

17. 妄想
• 錯誤但堅信不移且與
社會文化背景不符合
的想法
• 被害妄想(delusion of
persecution) 最多，嫉
妒妄想型（jealousy
type )

18. 9. 晝夜顛倒
典型為白天昏睡 夜間失眠 睡眠片段日夜顛倒
10. 情緒障礙
• 常見
• 表現為間歇及不穩定的症狀像害怕、偏執、
焦慮、憂鬱、不安、淡漠、生氣或欣快

19. 診斷
• 臨床診斷(床旁觀察)
• 無實驗檢查可確診
• 譫妄時常沒被識別出來的原因
• 症狀起伏不定
• 與失智的症狀相似
• 缺正式的智能評估
• 診斷的重要性被忽略
• 臨床上續發問題被低估

20. 意識混亂評估法(Confusion
Assessment Method, CAM)
急性發作且
病程波動
Ia.與平常相比較，是否有任何證據顯示病人精神狀態
產生急性變化？
1b.這些不正常的行為是否在一天中呈現波動狀態？意
即症狀來來去去或嚴重程度起起落落。
思考缺乏組
織
3.病人是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非所
問的對話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預期的從
一個主題跳到另一個主題。
注意力不集
中
2.病人是否集中注意力有困難？例如容易分心或無法
接續剛剛說過的話。
意識狀態改
變
4.整體而言，您認為病人的意識狀態為過度警覺、嗜
睡、木僵、或昏迷。
譫妄: Ia+1b+2 皆為「是」，且3或4任何一項為「是」

21. 病理機轉
• 仍未完全瞭解.
• 可能是廣泛結構變異或生理上受損
• 主要假說是
• A. Neurotransmission
• B. Inflammation
• C. Chronic stress

22. 譫妄評估處置流程圖1
監測認知功能
提供支持照顧及預防合併症 尋找危險因子及誘發原因
AEIOU-tips
急性變化
譫妄 身心科問題
N ENGL j MED 354;11

23. 譫妄評估處置流程圖2
• 初步評估
• 病史(包括酒精及BZD
，外傷)
• 生命徵象
• 理學及神經學檢查
• 實驗室檢查(肝、腎、
血糖及電解質，血液
學，尿液)
• 找潛在感染源
找出潛在誘發原因
治療每個
找出的潛
在原因
有 無
• 甲狀腺功能、葯物
濃度、毒物篩檢、
NH3、cortisol、vit
B12、血氧
• 心電圖
• 神經影像
• 腰椎穿剌、腦波圖
尋找危險因子及誘發原因
N ENGL j MED 354;11

24. 治療方針
• 治療原疾病問題
• 針對找出的誘發原因
• 避免譫妄合併症
- 儘可能早移除管路
- 避免或治療便秘和尿路阻塞
- 鼓勵良好睡眠衛生、避免安眠葯
• 理想處方- 藥物回顧很重要
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25. 譫妄評估處置流程圖3
提供支持照顧及預防合併症
保護氣道
/避免吸
入性肺炎
預防脫水 營養支持 皮膚照顧 早日下床
N ENGL j MED 354;11

26. 「 過度不安」處理
• 讓家屬陪伴
• 避免物理性或葯物性約束
• 如無法避免，可用 haloperidol (或 atypical
antipsychotoics)
- 對輕度譫妄: 0.25-0.5 mg po or 0.125-0.25 mg IV/IM
- 嚴重譫妄: 0.5-2 mg IV/IM
- additional dosing q 60 min, as required
- assess for akathisia and extrapyramidal effects
- avoid in older persons with parkinsonism
- in ICU, monitor for QT interval prolongation, torsade de pointes,
neuroleptic malignant syndrome, withdrawal dyskinesias
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28. 避免約束
• 相對高風險「誘發」譫妄
• 明顯與譫妄的嚴重度有關
• 對譫妄病患使用約束來預防受傷是誤解
• 約束減少: 並沒有增加跌倒
• 「零約束照顧」是標準治療
*Inouye SK, et al. JAMA. 1996;275(11):852–857.
†McCusker J, et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49(10):1327–1334.
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29. 1. 利用鐘、日曆等物品↑定向感

30. 2. 輔具
以促進有效溝通

31. 3. 預防脫水/家屬陪伴
•必要時手餵

32. 4. 增進/協助早期下床活動
5.提供足夠的社交(與人接觸)

33. 6.衛教及支持病患及家屬

34. 夜哭病患住院過程
6/27 7/1
跌倒
無法行走
壓瘡
上下床-
輪椅轉位
技巧
7/4
住院
臥床
壓瘡
藉助輪椅
或助行器
下床活動
7/7 7/9
夜間情緒
不安 –哭
夜間情緒
不安
全身發抖
7/11
輕度
譫妄
7/13
走路
7/12
回女兒家
7/16
憂鬱
藥物過量
譫妄
脫水

35. 謝謝