榮總中期照護基礎課程2017-09-02～3

1. 腦中風急性後期照護運作模式腦中風急性後期照護運作模式
~~高雄榮總經驗分享高雄榮總經驗分享~~
1
高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院高雄榮民總醫院
神經內科神經內科神經內科神經內科
林清煌醫師林清煌醫師林清煌醫師林清煌醫師

2. 三分之一三分之一三分之一三分之一
中度殘廢中度殘廢中度殘廢中度殘廢，，，，生活部份依賴他人照顧生活部份依賴他人照顧生活部份依賴他人照顧生活部份依賴他人照顧
輕度功能障礙輕度功能障礙輕度功能障礙輕度功能障礙，，，，可以回歸社會和可以回歸社會和可以回歸社會和可以回歸社會和
自我生活照顧自我生活照顧自我生活照顧自我生活照顧
終身殘廢終身殘廢終身殘廢終身殘廢，，，，需要別人照顧需要別人照顧需要別人照顧需要別人照顧
中度殘廢中度殘廢中度殘廢中度殘廢，，，，生活部份依賴他人照顧生活部份依賴他人照顧生活部份依賴他人照顧生活部份依賴他人照顧三分之一三分之一三分之一三分之一
三分之一三分之一三分之一三分之一

3. 為暫時失能的病人加油，幫助病人健康返家
資料來源：中央健康保險署

4. 腦中風患者再住院及超長住院情形普遍
文獻指出腦中風為國內超長住院之首要疾病
4
文獻指出腦中風為國內超長住院之首要疾病
衛福部中央健康保險署自103年起試辦以〝腦中
風〞〞〞〞為例的急性後期照護計畫 (Post-acute Care -
Cerebrovascular Diseases，簡稱PAC-CVD) 。
資料來源：中央健康保險署

5. 醫院中心醫院中心醫院中心醫院中心
區域醫院區域醫院區域醫院區域醫院
下轉醫院下轉醫院下轉醫院下轉醫院
下轉評估下轉評估下轉評估下轉評估
促進體系垂直整合促進體系垂直整合促進體系垂直整合促進體系垂直整合促進體系垂直整合促進體系垂直整合促進體系垂直整合促進體系垂直整合
區域醫院區域醫院區域醫院區域醫院
地區醫院地區醫院地區醫院地區醫院
居家居家居家居家
照護機構照護機構照護機構照護機構
照護照護照護照護
團隊團隊團隊團隊
承作醫院承作醫院承作醫院承作醫院
出院轉銜出院轉銜出院轉銜出院轉銜
出院準備出院準備出院準備出院準備
5
資料來源：中央健康保險署

6. 無明顯無明顯無明顯無明顯
功能障礙功能障礙功能障礙功能障礙
((((mRSmRSmRSmRS 0000----1)1)1)1)
返家返家返家返家++++門診復健門診復健門診復健門診復健
返家返家返家返家++++居家復健居家復健居家復健居家復健
個案評估個案評估個案評估個案評估
1.1.1.1.失能評估失能評估失能評估失能評估
2.2.2.2.復健潛能評估復健潛能評估復健潛能評估復健潛能評估
3.3.3.3.病情穩定適合病情穩定適合病情穩定適合病情穩定適合
下轉下轉下轉下轉 急性後期照護急性後期照護急性後期照護急性後期照護
((((區域醫院區域醫院區域醫院區域醫院、、、、地區醫院地區醫院地區醫院地區醫院))))
1.擬訂個人化治療計畫
2.跨專業團隊整合照護
建立整合式照護模式建立整合式照護模式建立整合式照護模式建立整合式照護模式建立整合式照護模式建立整合式照護模式建立整合式照護模式建立整合式照護模式
急性醫療照護急性醫療照護急性醫療照護急性醫療照護
1.1.1.1.醫學中心醫學中心醫學中心醫學中心
2.2.2.2.區域醫院區域醫院區域醫院區域醫院
3.3.3.3.地區醫院地區醫院地區醫院地區醫院
輕度輕度輕度輕度----中重度中重度中重度中重度
功能障礙功能障礙功能障礙功能障礙
((((mRSmRSmRSmRS 2222----4)4)4)4)
出院準備出院準備出院準備出院準備
1.1.1.1.居家環境銜接居家環境銜接居家環境銜接居家環境銜接
2.2.2.2.視長照需求轉視長照需求轉視長照需求轉視長照需求轉
介照管中心介照管中心介照管中心介照管中心
重度功能障礙重度功能障礙重度功能障礙重度功能障礙
或意識不清或意識不清或意識不清或意識不清
((((mRSmRSmRSmRS 5)5)5)5)
照護機構照護機構照護機構照護機構
支持性復健支持性復健支持性復健支持性復健
2.跨專業團隊整合照護
3.共病症、併發症預防
及處置
4.高強度復健
5.每3週評估，功能進
步始繼續支付
6.妥善出院準備與銜接
長期照護
資料來源：中央健康保險署

8. 衛生福利部旗山醫院衛生福利部旗山醫院衛生福利部旗山醫院衛生福利部旗山醫院
高雄市立岡山醫院高雄市立岡山醫院高雄市立岡山醫院高雄市立岡山醫院
高雄市立民生醫院高雄市立民生醫院高雄市立民生醫院高雄市立民生醫院
高雄市立鳳山醫院高雄市立鳳山醫院高雄市立鳳山醫院高雄市立鳳山醫院
高雄市立小港醫院高雄市立小港醫院高雄市立小港醫院高雄市立小港醫院
天主教聖功醫院天主教聖功醫院天主教聖功醫院天主教聖功醫院
阮綜合醫院阮綜合醫院阮綜合醫院阮綜合醫院
劉嘉修醫院劉嘉修醫院劉嘉修醫院劉嘉修醫院
輔英科技大學附設醫院輔英科技大學附設醫院輔英科技大學附設醫院輔英科技大學附設醫院
衛生福利部屏東醫院衛生福利部屏東醫院衛生福利部屏東醫院衛生福利部屏東醫院
高雄基督教醫院高雄基督教醫院高雄基督教醫院高雄基督教醫院
屏東基督教醫院屏東基督教醫院屏東基督教醫院屏東基督教醫院
東港安泰醫院東港安泰醫院東港安泰醫院東港安泰醫院
大同醫院大同醫院大同醫院大同醫院
惠德醫院惠德醫院惠德醫院惠德醫院
建佑醫院建佑醫院建佑醫院建佑醫院
高屏區高屏區惠川醫院惠川醫院惠川醫院惠川醫院
文雄醫院文雄醫院文雄醫院文雄醫院
健仁醫院健仁醫院健仁醫院健仁醫院
新高醫院新高醫院新高醫院新高醫院
右昌聯合醫院右昌聯合醫院右昌聯合醫院右昌聯合醫院
國軍高雄總醫院國軍高雄總醫院國軍高雄總醫院國軍高雄總醫院
國軍高雄總醫院左營分院國軍高雄總醫院左營分院國軍高雄總醫院左營分院國軍高雄總醫院左營分院
杏和醫院杏和醫院杏和醫院杏和醫院
民眾醫院民眾醫院民眾醫院民眾醫院
南門醫院南門醫院南門醫院南門醫院
潮州安泰醫院潮州安泰醫院潮州安泰醫院潮州安泰醫院
高榮屏東分院高榮屏東分院高榮屏東分院高榮屏東分院
恆春旅遊醫院恆春旅遊醫院恆春旅遊醫院恆春旅遊醫院
衛生福利部澎湖醫院衛生福利部澎湖醫院衛生福利部澎湖醫院衛生福利部澎湖醫院
高屏區高屏區
承作醫院承作醫院
(30)(30)

9. 台北區、北區、中區、南區、高屏區、東區

10. 高雄榮總高雄榮總高雄榮總高雄榮總 神經內科神經內科神經內科神經內科

11. 在內部在內部在內部在內部…………
建立核心團隊建立核心團隊建立核心團隊建立核心團隊，，，，互相支援協助互相支援協助互相支援協助互相支援協助。。。。建立核心團隊建立核心團隊建立核心團隊建立核心團隊，，，，互相支援協助互相支援協助互相支援協助互相支援協助。。。。
建立建立建立建立PACPACPACPAC運作模式與照護流程運作模式與照護流程運作模式與照護流程運作模式與照護流程。。。。
跨部科協調合作跨部科協調合作跨部科協調合作跨部科協調合作。。。。
爭取獎勵機制爭取獎勵機制爭取獎勵機制爭取獎勵機制，，，，提高醫師下轉意願提高醫師下轉意願提高醫師下轉意願提高醫師下轉意願。。。。
啟動收案評估啟動收案評估啟動收案評估啟動收案評估，，，，轉銜入住轉銜入住轉銜入住轉銜入住PACPACPACPAC病房病房病房病房。。。。

12. 建立核心團隊良好運作模式建立核心團隊良好運作模式建立核心團隊良好運作模式建立核心團隊良好運作模式

13. 團隊分工合作團隊分工合作團隊分工合作團隊分工合作
綜合行政與聯絡窗口綜合行政與聯絡窗口綜合行政與聯絡窗口綜合行政與聯絡窗口：：：：許依婷中風個管師許依婷中風個管師許依婷中風個管師許依婷中風個管師
臨床評估轉介臨床評估轉介臨床評估轉介臨床評估轉介：：：：
1)1)1)1)神經內科神經內科神經內科神經內科：：：：林淑惠林淑惠林淑惠林淑惠、、、、李英珠專科護理師李英珠專科護理師李英珠專科護理師李英珠專科護理師
2)2)2)2)其他科其他科其他科其他科(NS(NS(NS(NS、、、、GMGMGMGM、、、、Others)Others)Others)Others)：：：：許依婷中風個管師許依婷中風個管師許依婷中風個管師許依婷中風個管師
腦中風登錄腦中風登錄腦中風登錄腦中風登錄::::許依婷中風個管師許依婷中風個管師許依婷中風個管師許依婷中風個管師、、、、李修榕助理李修榕助理李修榕助理李修榕助理

14. 醫師主動與病家告知醫師主動與病家告知醫師主動與病家告知醫師主動與病家告知PACPACPACPAC 專師專師專師專師((((個管師個管師個管師個管師))))協助評估轉介協助評估轉介協助評估轉介協助評估轉介

15. 建立評估轉介流程建立評估轉介流程建立評估轉介流程建立評估轉介流程

16. 建立標準作業文件建立標準作業文件建立標準作業文件建立標準作業文件

17. 建立本院說帖建立本院說帖建立本院說帖建立本院說帖(PAC(PAC(PAC(PAC簡介簡介簡介簡介)))) 承作醫院提供醫院特色簡介承作醫院提供醫院特色簡介承作醫院提供醫院特色簡介承作醫院提供醫院特色簡介
17
建立醫病共享決策建立醫病共享決策建立醫病共享決策建立醫病共享決策((((SDMSDMSDMSDM))))

18. 在外部在外部在外部在外部
簽訂合作意向書並加強溝通機制簽訂合作意向書並加強溝通機制簽訂合作意向書並加強溝通機制簽訂合作意向書並加強溝通機制。。。。
醫師及個管師與承作醫院雙向溝通病情複雜之個案醫師及個管師與承作醫院雙向溝通病情複雜之個案醫師及個管師與承作醫院雙向溝通病情複雜之個案醫師及個管師與承作醫院雙向溝通病情複雜之個案。。。。
推廣推廣推廣推廣PACPACPACPAC整合照護觀念整合照護觀念整合照護觀念整合照護觀念：：：：腦中風個管師會議腦中風個管師會議腦中風個管師會議腦中風個管師會議、、、、腦腦腦腦推廣推廣推廣推廣PACPACPACPAC整合照護觀念整合照護觀念整合照護觀念整合照護觀念：：：：腦中風個管師會議腦中風個管師會議腦中風個管師會議腦中風個管師會議、、、、腦腦腦腦
中風病友協會中風病友協會中風病友協會中風病友協會、、、、高雄醫誌高雄醫誌高雄醫誌高雄醫誌、、、、院內宣導院內宣導院內宣導院內宣導…………
參與跨院際合作團隊會議參與跨院際合作團隊會議參與跨院際合作團隊會議參與跨院際合作團隊會議，，，，彼此溝通協調與學習成長彼此溝通協調與學習成長彼此溝通協調與學習成長彼此溝通協調與學習成長。。。。
視訊會議提供離島醫院病情諮詢與協助視訊會議提供離島醫院病情諮詢與協助視訊會議提供離島醫院病情諮詢與協助視訊會議提供離島醫院病情諮詢與協助
鼓勵承作醫院製作文宣鼓勵承作醫院製作文宣鼓勵承作醫院製作文宣鼓勵承作醫院製作文宣
量身訂做各承作醫院轉院通知單量身訂做各承作醫院轉院通知單量身訂做各承作醫院轉院通知單量身訂做各承作醫院轉院通知單

20. 跨院跨院跨院跨院 離島離島離島離島

22. 急診照護急診照護急診照護急診照護
1. 119救護員
2. 急診護理師
3. 急診醫師
4. 神經內科醫師
出院準備出院準備出院準備出院準備
服務服務服務服務
出院後照護出院後照護出院後照護出院後照護
1. 返家/門診照護
2.2.2.2. 腦中風急性後期照護腦中風急性後期照護腦中風急性後期照護腦中風急性後期照護
3. 機構式照護
中風病人5.5.5.5. 中風個管師中風個管師中風個管師中風個管師
6. 急診放射師
7. 急診檢驗師
8. 急診藥師
9. 神經放射科醫師
10. 神經外科醫師 住院照護住院照護住院照護住院照護
1. 神經內科醫師
2. 中風病房/加護病房護理師
3.3.3.3. 中風個管師中風個管師中風個管師中風個管師
4.4.4.4. 中風病房專科護理師中風病房專科護理師中風病房專科護理師中風病房專科護理師
5. 復健科醫師
6. 物理/職能/語言治療師
7. 病房藥師
8. 病房營養師
9. 相關科醫師
10. 社工師
1. 神經內科醫師
2.2.2.2. 中風病房專科護理師中風病房專科護理師中風病房專科護理師中風病房專科護理師
3.3.3.3. 中風個管師中風個管師中風個管師中風個管師
4. 社工師
5. 居家護理師
中風病人

23. 急性醫療急性醫療急性醫療急性醫療++++急性後期照護急性後期照護急性後期照護急性後期照護++++長期照護長期照護長期照護長期照護
守護復健黃金期守護復健黃金期