ОНМК

1. ОНМК
Гродно, 2019

2. Острое нарушение мозгового кровообращения
(ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение
нескольких минут, часов) появлением очаговой
и/или общемозговой неврологической
симптоматики, которая сохраняется более 24 часов
или приводит к смерти больного в более короткий
промежуток времени вследствие сосудистой
патологии.
Существует три основных вида ОНМК: инфаркт
мозга, внутримозговое и субарахноидальное
кровоизлияние, ТИА.

3. Этиопатогенез.
Атеротромботический инфаркт, (церебральная макроангиопатия по
классификации TOAST)как правило, возникает на фоне атеросклероза
экстракраниальных и церебральных артерий крупного или среднего
калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и
способствует ишемии. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот
тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики
на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне.
Нередко атеротромботический инфаркт предваряется ТИА.
Факторы риска: артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение,
гиперлипидемия.

4. Кардиоэмболический инфаркт возникает при полной или частичной закупорке
эмболом артерии мозга. Возникает при отрыве тромба при патологии камер
сердца с нарушением движений стенок, стагнацией крови и
гиперкоагуляцией (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда,
кардиомиопатия, миксома и др.), клапанов сердца (инфекционный
эндокардит, искусственные клапаны сердца, клапанные пороки сердца
и др.), парадоксальной кардиальной эмболии (при дефектах перегородок).
Помимо тромбов субстратом эмболов могут быть частицы опухолей,
бактериальные и небактериальные вегетации, миксоматозные фрагменты,
кристаллы холестерина и др. Часто эмболический инфаркт развивается
вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического
инсульта как правило внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте
заболевания наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт
локализуется в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага
ишемического повреждения средний или большой, характерен геморрагический
компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.

5. Гемодинамический инфаркт. Возникает в связи с развитием глобальной
гипоперфузии мозга при резком снижении АД, объема циркулирующей
крови и недоста точности церебральной ауторегуляции (шоковые
состояния, послеоперационные осложнения, кровотечения, гиповолемия,
сердечная недостаточность, тяжелые формы аритмии, ортостатической
гипотензии при диабетической дизавтономии или неадекватной
антигипертензивной терапии). Начало гемодинамического инсульта может
быть внезапным или ступенеобразным, в покое или активном состоянии
пациента. Размеры инфарктов различны, локализация обычно в зоне
смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.).
Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или
интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий,
аномалии сосудистой системы мозга).

6. Лакунарный инфаркт (церебральная микроангиопатия по
классификации TOAST) обусловлен поражением небольших
перфорирующих артерий. Факторы риска: артериальная гипертензия,
сахарный диабет, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность,
обструктивные легочные заболевания, постоянная формамерцательной
аритмии, гемодинамически значимый стеноз БЦА, антифосфолипидный
синдром, церебральный васкулит и др. Как правило возникает на фоне
повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких
часов. Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах
(подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального
центра, основание моста), размеры очагов не превышают 1,5 см.
Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется характерная
очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный
лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез).

7. Гемореологической инфаркт возникает на фоне
отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического
заболевания установленной этиологии. Причиной инсульта
служат выраженные гемореологические изменения,
нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна
скудная неврологическая симптоматика в сочетании со
значительными гемореологическими нарушениями.

8. Внутримозговое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг, нетравматическое
внутримозговое кровоизлияние) — кровоизлияние в вещество головного
мозга, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок
церебральных сосудов или диапедезом. Смертность от внутримозговых
кровоизлияний достигает 40%.
Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является
гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния
обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными
изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими
причинами.
Внутримозговое кровоизлияние обычно начинается остро, с внезапной
головной боли, нередко после интенсивной нагрузки. Возможны потеря
сознания в течение нескольких минут, тошнота, рвота, делирий,
парциальные или генерализованные судороги. Неврологические симптомы
появляются внезапно и нарастают.

9. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровоизлияние в субарахноидальное
пространство (полость между паутинной и мягкой мозговыми оболочками). Может
произойти спонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы, или в
результате черепно-мозговой травмы.
Признаки САК возникают внезапно, без предвестников: начинается резкая головная
боль (напоминающая «удар по голове»), тошнота, повторная рвота, часто наступает
утрата сознания. Характерно психомоторное возбуждение. Диагноз обычно
подтверждается методом компьютерной томографии и, в некоторых случаях,
люмбальной пункцией.
САК составляет от 1 % до 7 % случаев ОНМК. САК — угрожающее жизни состояние,
которое может привести к тяжёлой инвалидизации пациента даже в случае ранней
диагностики и адекватного лечения. До половины случаев САК заканчиваются
летальным исходом, 10-15 % больных погибают ещё до поступления в стационар.

10. Субдуральная гематома представляет скопление крови, располагающееся
между твердой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее
местную и общую компрессию головного мозга.
Эпидуральная гематома представляет собой скопление крови между
внутренней поверхностью черепа и наружным слоем твердой мозговой
оболочки

11. При инсульте наблюдаются очаговые неврологические симптомы:
- двигательные (гемиплегии или парезы, гиперкинезы и др.);
- речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);
- чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой,
сложных видов чувствительности и др.);
- координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия
и др.);
- зрительные (скотомы – участки выпадения зрения в виде тёмных пятен,
квадрантные и гемианопсии, амавроз - слепота, фотопсии и др.);
- корковых функций (астереогноз, апраксисия и др.);
- амнезия, дезориентация во времени и др.

12. При инсульте имеется общемозговая симптоматика:
- нарушение сознания от ощущений «затуманенности» в голове и
лёгкого оглушения до глубокой комы;
- головная боль;
- боль по ходу спинномозговых корешков;
- тошнота, рвота.
При инсульте может быть менингеальная симптоматика:
-напряжение заднешейных мышц;
- положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний,
нижний), Бехтерева и др.

13. Симптомы
Ишемический инфаркт
мозга
Кровоизлияние в мозг
Субарахноидальное
кровоизлияние
Предшествующие
преходящие
ишемические атаки
Часто Редко Отсутствуют
Начало Более медленное
Быстрое (минуты или
часы)
Внезапное (1—2
минуты)
Головная боль Слабая или отсутствует Очень сильная Очень сильная
Рвота
Не типична, за
исключением
поражения ствола мозга
Часто Часто
Артериальная
гипертензия
Часто Имеется почти всегда Не часто
Сознание
Потеря сознания не
характерна
Обычно длительная
потеря
Может быть
кратковременная
потеря
Ригидность мышц
затылка
Отсутствует Часто Всегда
Парезы
Часто, с самого начала
болезни
Часто, с самого начала
болезни
Редко, не с самого
начала болезни
Нарушение речи Часто Часто Очень редко
Кровоизлияние в
сетчатку
Отсутствует Редко Может быть

14. Состояния, с которыми необходимо дифференцировать
ОНМК:
-эпилептические припадки;
-травматические гематомы, опухоль;
-метаболическая энцефалопатия (гипонатриемия,
гипокальциемия, печеночная энцефалопатия, синдром
Вернике-Корсакова, гипогликемия, некетогенная
гипергликемия, интоксикация алкоголем и наркотиками);
-энцефалит и абсцесс мозга;
-гипертоническая энцефалопатия;
-рассеянный склероз;
-поражение периферических нервов;
-функциональные нарушения, истерия, симуляция.

15. Вторичная профилактика начинается
с первой помощи
Успешное лечение пациента с острым инсультом начинается с осознания
как населением, так и врачами факта, что инсульт является неотложным
состоянием, таким же как острый инфаркт миокарда.
Промежуток времени от появления первых симптомов до звонка в службу
экстренной помощи является одним из значимых факторов задержек на
догоспитальном этапе. Основными причинами задержек обращения за
медицинской помощью является не только неосведомленность о
симптомах инсульта и непонимание их серьезности, но также отрицание
болезни и надежда, что симптомы пройдут сами. Чаще всего за помощью
обращаются родственники в отсроченный период .

17. Пенумбра
Зона
ишемии
Пенумбра
Зона
олигемии
Ядро ишемии
(ткань, которой
суждено умереть)
Пенумбра
(область, которую
можно спасти)

18. Пенумбра
Норма
Зона олигемии
Ядро ишемии
+ 1ч + 3ч + 12ч + 24ч
Время
Мозговойкровоток
Рост ядра ишемии с течением времени

19. -Быстрое распознавание и немедленное реагирование на ОНМК.
-Немедленное обращение за экстренной помощью и приоритет для
СМП.
-Первоочередная транспортировка с оповещением принимающего
стационара.
-Правильная организация работы приёмного отделения.
Меры по уменьшению времени «симптом-игла»

20. Алгоритм диагностики при подозрении на ОНМК для врача:
- жалобы;
- сбор анамнеза;
- исключение возможной черепно-мозговой травмы;
- выявление заболеваний, являющихся факторами риска инсульта: сердечно-
сосудистых (АГ, болезни сердца - пороки, фибрилляция предсердий и т.д.,
проявления атеросклероза), сахарного диабета (СД), гемостазиопатии;
- уточнение семейного анамнеза.
Неврологический осмотр:
- оценка уровня сознания (ясное, оглушение, сопор, кома);
- оценка нарушений высших корковых функций: памяти, речи, способности
писать, читать, считать, ориентация в пространстве и собственной личности;
- оценка зрительных сферы (снижение остроты зрения, изменение полей
зрения и др.);
- оценка черепной иннервации: зрачковые реакции; расположение и объем
движений глазных яблок, чувствительность на лице, мимическая мускулатура,
жевание, глотание, звучность голоса;
оценка двигательной сферы: слабость или отсутствие движений в конечностях,
способность стоять, ходить, координация движений;
- менингеальные симптомы.

21. Первые симптомы инсульта

23. У.Д.А.Р. :
У - Улыбка После инсульта улыбка выходит кривая, несимметричная;
Д - Движение Поднять одновременно вверх обе руки, обе ноги - одна
из парных конечностей будет подниматься медленнее и ниже;
А - Артикуляция Произнести слово "артикуляция" или несколько
фраз - после инсульта дикция нарушается, речь звучит заторможено
или просто странно;
Р - Решение Если вы обнаружили нарушения хотя бы в одном из
пунктов (по сравнению с нормальным состоянием) - пора принимать
решение и звонить в скорую помощь. Расскажите диспетчеру, какие
признаки инсульта (УДАРа) вы обнаружили и специальная
реанимационная бригада приедет быстро.

24. ПРОТОКОЛ
оказания неотложной помощи:
при остром нарушении мозгового кровообращения
Общие обязательные мероприятия:
- Доступ воздуха, ингаляция О2
- Положение на спине с приподнятым на 30˚ головным
концом
- Венозный доступ – восполнение дефицита жидкости
- ЭКГ контроль ритма
- Устранение потенциально устранимых причин
критического состояния;

25. Оценить:
- Уровень сознания по шкале Глазго,
размер и реакция зрачков.
- Проходимость дыхательных путей.
- Симптомы поражения черепно-мозговых
нервов, мышечный тонус, движения конечностей,
рефлексы конечностей, менингеальные симптомы.
- Тщательный осмотр для исключения
травмы.
- АД, ЧСС, ЧД, температура тела.

26. При уровне сознания менее 9 баллов по ШКГ – тройной приём
Сафара, искуственная вентиляция мешком Амбу через лицевую
маску.
Гипотензивная терапия показана при систолическом АД более 200
мм. рт. ст., или диастолическом более 100 мм.рт.ст. (эналаприл 1,25
мг внутривенно).
При артериальной гипотензии: - инфузия 0,9% р-ра NaCl 500-1000
мл в/в капельно; при неэффективности - дофамин 2,5-20
мкг/кг/мин (4% - 10,0 развести в 500 мл 0,9 % натрия хлорида (800
мкгмл)). Начальная скорость инфузии 100 кап. в минуту.
Нейропротекторная терапия: - эмоксипин 3% – 5 мл на 10 мл 0,9%
раствора натрия хлорида в/венно.
При судорожных припадках: - диазепам 0,5% раствор 2 мл на 20 мл
0,9% раствора натрия хлорида в/венно; - магния сульфат 25% - 10 мл
в/венно при АД не менее 180/120 мм рт.ст.
При рвоте: - метоклопрамид 0,5% - 2 мл в/венно.
Вызвать дежурного невролога, реаниматолога.

27. ТРОМБОЛИЗИС

28. Новые подходы к лечению инфаркта головного мозга
включают применение современных высокоэффективных
методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы
заболевания, направленных на восстановление кровотока в
пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие
необратимого повреждения вещества головного мозга либо
уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень
выраженности остаточного неврологического дефицита.

29. Тромболитическая терапия - патогенетическая терапия
ишемического инсульта, направленная на реканализацию
окклюзированного тромбом сосуда.
Безопасность и эффективность системного тромболизиса в
первые часы инфаркта головного мозга с помощью
рекомбинантного тканевого активатора плазминогена rt-PA
(алтеплаза) были доказаны в ряде крупных
рандомизированных плацебо-контролируемых клинических
исследований (NINDS, ECASS I, II, III, ATLANTIS), а также
регистров SITS-MOST и SITS-ISTR.

30. Показания (приказ УЗО от 20.09.16 №849):
Проведение внутривенной тромболитической терапии
показано пациентам:
- от 18 до 80 лет с инфарктом головного мозга
- в случае отсутствия внутричерепного кровоизлияния,
подтвержденного данными соответствующих методов
визуализации, таких как магнитно-резонансная
томография (МРТ) или рентгеновская компьютерная
томография (РКТ),
- если время от появления первых симптомов заболевания
до момента начала лечения не превышает 4,5 часов.

31. Критерии исключения для СП:
- время появления первых симптомов больше 4,5 часов от начала заболевания
(невозможность доставки в стационар в период 3,5 часа от начала
заболевания) или время появления первых симптомов не известно (например,
развитие инсульта во время сна — так называемый «ночной инсульт»).
- коматозное состояние;
- хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в анамнезе;
- инфаркт головного мозга или тяжёлая ЧМТ в течение 3 месяцев;
- ОНМК любого генеза в анамнеза у пациента сахарным диабетом;
- беременность, родовспоможение, 10 дней после родов;
- туберкулез легких, активная стадия;
- острое инфекционное заболевание;
- психическое расстройство, предшествующее ОНМК;
- тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
- серьезные хирургические операции или серьезные травмы, имевшие место в
течение последних 10 дней;
- известный диагноз злокачественного новообразования;
- прием антикоагулянтов;
- глюкоза крови менее 3 ммоль/л или более 20,0 ммоль/л.

44. Actilyse® • Emergency Physician Slide Kit
Чем раньше больному с острым ишемическим
инсультом проведен тромболизис, тем лучше исход
Эффективная служба скорой помощи позволяет минимизировать задержки при выезде,
обследовании и транспортировке больных и повысить число пациентов с инсультом,
поступающих в больницу и получающих тромболитическую терапию в пределах
установленного временного окна
3 - 4,5 ч NNT=14
90 мин - 3 ч NNT=9
≤ 90 мин NNT=4–5

45. Спасибо