1. Plan zajec
WARSZTATY Z TERAPII POZNAWCZO- 9:00-13:00
BEHAWIORALNEJ ZABURZEN SNU 1. Klasyfikacja i obraz kliniczny zaburzen snu (90 minut)
2. Diagnostyka róznicowa bezsennosci, ocena nasilenia bezsennosci i
dr n. med. Adam WICHNIAK monitorowanie przebiegu leczenia (60 minut)
3. Terapia poznawczo-behawioralna bezsennosci (90 minut)
14:00-18:00
4. Terapia poznawczo-behawioralna bezsennosci (45 minut)
5. Terapia poznawczo-behawioralna bezsennosci w wieku podeszlym
(30 minut)
6. Leczenie farmakologiczne bezsennosci (45 minut) ????
SZKOLA PSYCHOTERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ, Centrum CBT 7. Przypadki kliniczne (60 minut)
Osrodek Medycyny Snu, Instytut Pychiatrii i Neurologii w Warszawie 8. Quiz
(www.sen-instytut.pl) 1 2
Plan prezentacji
Klasyfikacja i obraz kliniczny zaburzen snu 1 . Wprowadzenie do fizjologii snu
2 . Klasyfikacja i diagnostyka zaburze n snu
3 . Prezentacja wybranych zaburze n snu
3 4
Warsztaty: Terapia poznawczo-behawioralna zaburzen snu, Centrum CBT
Sen - definicja Sen – definicja behawioralna
Stan swiadomosci charakteryzujacy sie:
1 . Przyjeciem charakterystycznej postawy
Stan swiadomosci przeciwny do stanu czuwania spoczynku
w którym spedzamy 1/3 zycia 2 . Zaprzestaniem aktywnosci ruchowej
3 . Utrat a swiadomego kontaktu z otoczeniem
4 . Zmniejszona reaktywno scia na bodzce
zewnetrzne
5 . Pelna odwracalnoscia, powrotem do stanu
czuwania, pod wp lywem adekwatnych bodzców
zewnetrznych
5 6
1

2. Sen – charakterystyczna postawa i miejsce spoczynku Sen – charakterystyczna postawa i miejsce spoczynku
7 8
Dlugosc snu u róznych gatunków zwierzat Sen – aktywny proces
Stan swiadomosci charakteryzujacy sie:
25
1 . Przyjeciem charakterystycznej postawy
erz
spoczynku
top
nie
20
2 . Zaprzestaniem aktywnosci ruchowej
ur
3 . Utrat a swiadomego kontaktu z otoczeniem
15
godziny
lew
cz
t
sz
ko
4 . Zmniejszona reaktywno scia na bodzce
an
ek
wi
wi
10
pa
zewnetrzne
lo
cz
yb
or
iel
5 . Pelna odwracalnoscia, powrotem do stanu
w
5
on
fa
czuwania, pod wp lywem adekwatnych bodzców
ra
sl
zy
0 zewnetrznych
Giraffe Elephant Whale Man Baboon Cat Rat Lion Bat 6 . Cyklicznie zmieniajaca sie aktywno scia
9 O srodkowego Uk ladu Nerwowego 10
Polisomnografia Klasyfikacja Stadiów Snu
Rechtschaffen & Kales, 1968
C4 C3
Rechtschaffen & Kales, 1968
A2
EEG Elektroencefalografia: dlugosc 30 cm = 1 Skladka = 30 sekund
A1
System 10/20
EOG
EEG C3 -A2, C4 -A1
Elektrookulografia : EOG
E2 E1
poziome i pionowe EOG C3-A2
EOG
Elektromiografia: C4-A1
A1
A2
EOG podródkowe EMG
EMG
EMG 11 12
2

3. Stadia Snu - Rechtschaffen & Kales, 1968 Hypnogram - Profil snu
Czuwanie (W) Stadium 1
Stadium 2 Stadium 3
Stadium 4 Stadium REM
13 14
Sen nie jest stanem jednorodnym Zamiany parametrów fizjologicznych podczas snu
Czuwanie Sen Sen Sen REM z
NREM REM ruchami oczu
Uklad
sympatyczny S S S S
Uklad
parasympatyczny P P P P
C zestosc pracy 70+ 65+ 60+ 80+
serca
Wielkosc zrenic ↔ ↓ ↓ ↑
C zestosc oddechu ↔ ↓ ↓ ↑
15 16
Aktywnosc hormonalna podczas snu Czynniki wplywajace na obraz snu
1 . Genetyka
2 . Wiek
3 . Czynniki homeostatyczne
4 . Rytmika okolodobowa
17 18
3

4. Wplyw wieku na obraz snu Sen – zmiany zwiazane z wiekiem
Glówny czynnik wplywajacy na architekture
snu, silniejszy ni z:
• plec
• obecnosc choroby psychicznej
• wiekszosc chorób somatycznych
19 20
Sen – zmiany zwiazane z wiekiem Sen – zmiany zwiazane z wiekiem
21 22
Sen – zmiany zwiazane z wiekiem Sen w trakcie dnia – zmiany zwiazane z wiekiem
23 24
4

5. Regulacja snu – Trzy procesy Regulacja snu – Trzy procesy
S – Proces S – Proces
homeostatyczny homeostatyczny
C – Rytmika okolodobowa C – Rytmika okolodobowa
U – Rytmika ultradialna U – Rytmika ultradialna
25 26
Szybko sc zasypiania w zaleznosci od ilosci snu poprzedniej nocy Dlaczego spimy?
20
Po przedluzonym snie
1 . Odpoczynek/ Regeneracja
Zwykly sen
2 . Nauka/ Zapamietywanie
Minuty
3 . Oszczednosc energii
10
4 . Ochrona przed wp lywami srodowiska zewnetrznego
Po bezsennej nocy
0
9:30 11:30 13:30 15:30 17:30 19:30
Czas dnia
27 28
Jak to sie dzieje ze spimy? Klasyfikacje Zaburzen Snu
?
1 . M iedzynarodowa Klasyfikacja Chor ób ICD-10 (1992)
2 . Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM -IV (American
Psychiatric Association 1994)
3 . M iedzynarodowa Klasyfikacja Zaburze n Snu (ICSD -
American Sleep DisordersAssociation 1997)
4 . M iedzynarodowa Klasyfikacja Zaburze n Snu (ISSD-2,
American Sleep DisordersAssociation 2005)
29 30
5

6. Miedzynarodowa Klasyfikacja Zaburzen Snu – ICSD2
(American Academy of Sleep Medicine , 2005) Miedzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 (1992)
I. Nieorganiczne zaburzenia snu (F51)
I. Insomnie
• Bezsennosc nieorganiczna (F51.0)
II. Zaburzenia oddychania
podczas snu • Nieorganiczna hipersomnia (F51.1)
III. Hipersomnie • Nieorganiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania (F51.2)
IV. Zaburzenia rytmiki • Samnambulizm (F51.3)
okolodobowej • Leki noce (F51.4)
V. Parasomnie • Koszmary senne (F51.5)
VI. Zaburzenia ruchowe podczas • Inne nieorganiczne zaburzenia snu (F51.8)
snu
• Nieorganiczne zaburzenia snu nieokreslone (F51.9)
VII. Inne zaburzenia snu
VIII. Zaburzenia snu dzieci
31 32
Miedzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-10 (1992) Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM IV (1994)
II. Organiczne zaburzenia snu (G47) I. Pierwotne zaburzenia snu
• Organiczne zaburzenia snu o typie insomnii (G47.0) 1 . Dyssomnie ( wlasciwe zaburzenia snu)
• Organiczne zaburzenia snu o typie hypersomnii (G47.1) • pierwotna insomnia (307.42)
• pierwotna hipersomnia (307.44)
• Organiczne zaburzenia rytmu snu i czuwania (G47.2) • narkolepsja (347)
• Zaburzenia oddychania podczas snu (G47.3) • zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
• zaburzenia rytmów okolodobowych (307.45)
• Narkolepsja (G47.4) • inne dyssomnie (307.47)
• Inne organiczne zaburzenia snu (G47.8) 2 . Parasomnie (gdy cos dzieje sie podczas snu)
• koszmary nocne (307.47)
• Organiczne zaburzenia snu nieokreslone (G47.9)
• leki nocne (307.46)
Zespól niespokojnych nóg - Inne okreslone zaburzenia pozapiramidowe i • somnambulizm (307.46)
zaburzenia czynnosci ruchowych (G25.8) • inne parasomnie (307.46)
33 34
Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM IV (1994) Dyssomnie – wlasciwe zaburzenia snu
II.Zaburzenia snu wynikajace ze schorze n psychicznych
1 . Zaburzenia zwi azane z trudnosciami z
1 . Insomnia (za malo snu) zasnieciem i/lub utrzymaniem snu
2 . Hypersomnia (za duzo snu) (Insomnie)
III.Inne zaburzenia snu 2 . Zaburzenia zwi azane ze zwiekszona iloscia
snu i/lub nadmierna sennoscia w trakcie
1 . Zaburzenia wynikajace ze schorze n somatycznych dnia (Hypersomnie)
• typu insomnii
• typu hipersomnii 3 . Zaburzenia dotyczace rytmu snu i czuwania
• typu parasomnii (zaburzenia rytmiki okolodobowej)
• mieszane
2 . Zaburzenia snu spowodowane dzia laniem
substancji psychoaktywnych
• w przebiegu zatrucia
• w przebiegu odstawienia
35 36
6

7. Dyssomnie – Klasyfikacja DSM-IV Narkolepsja ( DSM -IV: 347, ICD-10: G47.4 )
1 . Bezsenno sc pierwotna (307.42)
2 . Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna choroba neurodegeneracyjna, charakteryzuj aca sie
(307.44) – nadmierna sennoscia
3 . Narkolepsja (347) – wystepowaniem katapleksji oraz innymi zjawiskami
4 . Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59) dotyczacymi snu REM: paralizem przysennym i
halucynacjami hipnagogicznymi.
5 . Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
6 . Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
37 38
Sennosc w narkolepsji Katapleksja - definicja
• Tendencja do latwego zasypiania Katapleksja – nagly, kr ótkotrwa ly spadek napiecia
• Ataki snu miesni poprzecznie prazkowanych wywo lany jest
• C zeste drzemki przez silne emocje ( smiech, strach, gniew)
• Zachowanie automatyczne, pokryte niepamiecia
• Zaburzenia pami eci i koncentracji Podczas katapleksji swiadomosc pozostaje calkowicie
zachowana.
39 40
Katapleksja - Video Narkolepsja – zjawiska zwiazane ze snem REM
Paraliz przysenny – niemoznosc wykonania ruchu dowolnego
podczas zasypiania lub po obudzeniu sie. Czesto towarzyszy
halucynacjom hipnagogicznym.
Halucynacje hipnagogiczne – sennopodobne omamowe przezycia
wzrokowe, sluchowe lub dotykowe podczas przechodzenia ze
stanu czuwania w sen lub odwrotnie.
41 42
7

8. Zaburzenia snu w narkolepsji Dyssomnie – Klasyfikacja DSM-IV
1 . Bezsenno sc pierwotna (307.42)
2 . Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna
(307.44)
3 . Narkolepsja (347)
4 . Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
5 . Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
6 . Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
•Skr ócona latencja snu (SL) i latencja REM (RL)
•Fragmentacja snu
43 44
Zaburzenia oddychania podczas snu Zaburzenia oddychania podczas snu - klasyfikacja
1 . Wystepuja u okolo 2 -4% osób w populacji ogólnej 1 . Zesp ól obturacyjnych bezdechów sennych (90%
wszystkich chorych)
2 . Dotycza szczególnie oty lych mezczyzn po 40 r.z.
2 . Zesp ól bezdechów sennych pochodzenia osrodkowego
3 . Polegaja na wystepowaniu bezdech ów w czasie snu
3 . Zesp ól osrodkowej hipowentylacji pecherzyków
4 . Prowadza do spadków saturacji, zmian czynno sci
plucnych (zespól Pickwicka)
serca, skoków cisnienia tetniczego, niedotlenienia OUN
4 . Zespoly nak ladania
5 . Prowadza do fragmentacji snu, zwiekszonej sennosci
w trakcie dnia • u chorych z przewlek la obturacyjna choroba pluc
(POCHP)
• u chorych z astm a oskrzelowa
45 46
Zaburzenia oddychania podczas snu - klasyfikacja
1 . Zesp ól obturacyjnych bezdechów sennych (90%
wszystkich chorych)
2 . Zesp ól bezdechów sennych pochodzenia osrodkowego
3 . Zesp ól osrodkowej hipowentylacji pecherzyków
plucnych (zespól Pickwicka)
4 . Zespoly nak ladania
• u chorych z przewlek la obturacyjna choroba pluc
(POCHP)
• u chorych z astm a oskrzelowa
47 48
8

9. Badanie przesiewowe w kierunku zaburzen oddychania podczas snu
49 50
Badanie przesiewowe w kierunku zaburzen oddychania podczas snu Zaburzenia oddychania podczas snu typu obturacyjnego
51 52
Zaburzenia oddychania podczas snu typu centralnego Zaburzenia oddychania podczas snu typu centralnego – oddech Cheyna-Stokesa
53 54
9

10. Profil snu i krzywa saturacji u chorego z zespo lem
Zespól obturacyjnego bezdechu sennego - video
obturacyjnego bezdechu sennego
Wake
REM
S1
S2
S3
S4
MT
O2%
55 56
Dyssomnie – Klasyfikacja DSM-IV Rytm snu i czuwania
1 . Bezsenno sc pierwotna (307.42)
2 . Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna
(307.44)
3 . Narkolepsja (347)
4 . Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
5 . Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
6 . Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
57 58
Czynniki wplywajace na faze snu Zaburzenia rytmu snu i czuwania
Rytm
• Swiatlo prawidlowy
Opóznienie fazy
• Zeitgebers (wskazniki czasu)
1. Zegarki, budziki
2. Interakcje spoleczne Rytmika nie
3. Radio, telewizor, telefon okolodobowa
4. Halas otoczenia
Przyspieszenie
fazy
Rytm
nieregularny
59 60
12 16 20 24 4 8
Czas dnia
10

11. Zespól opóznionej fazy sny (DSPS) Zespól opóznionej fazy sny (DSPS)
• Poczatek snu po godzinie 2:00
• normalny czas trwania snu
• 7% pacjentów z bezsennoscia cierpi na DSPS
• glównie m lodzi pacjenci, m ezczy zni w wieku 20-30
lat
• przesuniecie fazy snu od dziecinstwa
• czesto klinicznie bez objawów az do czasu pójscia do
szko ly, podjecia pracy
• problemy socjalne
61 62
Zespól opóznionej fazy sny – profil snu Aktygrafia
63 64
Pomiar aktywnosci ruchowej Dobowy rytm temperatury ciala
65 66
11

12. Dobowy rytm temperatury w zespole op óznionej fazy snu Dyssomnie – Klasyfikacja DSM-IV
1 . Bezsenno sc pierwotna (307.42)
Temperatura ciala
2 . Hipersomnia pierwotna lub idiopatyczna
38,0
(307.44)
37,5
3 . Narkolepsja (347)
37,0
4 . Zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
36,5 5 . Zaburzenia rytmiki okolodobowej (307.45)
36,0 6 . Inne dyssomnie np. zespól niespokojnych nóg,
03:53
05:10
06:27
07:44
09:01
10:18
11:35
12:52
14:09
15:26
16:43
18:00
19:17
20:34
21:51
23:08
00:25
01:43
okresowe ruchy ko nczyn podczas snu (307.47)
Godzina
67 68
Zespól niespokojnych nóg Zespól niespokojnych nóg
(DSM-IV: 307.47, ICD-10: G25.8) (DSM-IV: 307.47, ICD-10: G25.8)
Kryteria minimalne: Kryteria dodatkowe:
1. Potrzeba poruszania konczynami zwykle polaczona z 1. Zaburzenia snu i tego konsekwencje
perestezjami dyzestezjami.
/ 2. Okresowe ruchy konczyn podczas snu
2. Niepokój ruchowy. 3. W postaciach pierwotnych brak odchylen w badaniach
3. Pogarszanie sie objawów lub ich obecnosc wylacznie podczas neurologicznym (EMG, neurografia) i laboratoryjnych.
spoczynku (np. lezenia, siedzenia) oraz przynajmniej 4. Poczatek mozliwy w kazdym wieku, schorzenie
czesciowa i chwilowa poprawa podczas aktywnosci. przewlekle z mozliwymi dlugimi remisjami.
4. Nasilanie sie objawów wieczorem i w nocy. 5. Wywiad rodzinny: czesto obecny, wskazujacy na sposób
dziedziczenia autosomalny dominujacy.
69 70
Zespól niespokojnych nóg
(DSM-IV: 307.47, ICD-10: G25.8) Zespól niespokojnych nóg - Video
-dotyczy okolo 5% osób w populacji ogólnej
-czestosc wystepowania rosnie z wiekiem i wynosi ponad
10% u osób powy zej 60 r.z.
-50% przypadk ów wystepuje wtórnie do innych zaburze n
np. niedoboru zelaza, niewydolnosci nerek lub w wyniku
stosowanej farmakoterapii
-czesty u kobiet w ciazy, szczególnie w III trymestrze
71 72
12

13. Zespól niespokojnych nóg – Profil snu Okresowe ruchy konczyn podczas snu (PLMS) - Video
73 74
Okresowe ruchy konczyn (PLM) Aktygrafia u pacjenta
z zespolem
niespokojnych nóg
75 76
Klasyfikacja Zaburzen Snu w DSM IV (1994) Parasomnie - Definicja
I. Pierwotne zaburzenia snu
Zaburzenia polegajace na wystapieniu nieprawid lowych
1 . Dyssomnie ( wlasciwe zaburzenia snu) zjawisk podczas snu najczesciej zaburzen
• pierwotna insomnia (307.42) motorycznych lub zaburze n ukladu wegetatywnego.
• pierwotna hipersomnia (307.44)
• narkolepsja (347)
Czas snu i jako sc snu sa niezmienione.
• zaburzenia oddychania podczas snu (780.59)
• zaburzenia rytmów okolodobowych (307.45)
• inne dyssomnie (307.47)
2 . Parasomnie (gdy cos dzieje sie podczas snu)
• koszmary nocne (307.47)
• leki nocne (307.46)
• somnambulizm (307.46)
• inne parasomnie (307.46)
77 78
13

14. Parasomnie – Klasyfikacja DSM-IV Parasomnie – Klasyfikacja (ICSD)
1 . Koszmary nocne (307.47) A . Zaburzenia wybudzenia
1. upojenie przysenne/ wybudzenie z dezorientacja
2 . Leki nocne – Pavor nocturnus (307.46)
2. somnambulizm
3 . Somnambulizm (307.46) 3. leki nocne
4 . Inne prasomnie (307.46) B . Zaburzenia przejscia miedzy snem i czuwaniem
1. jaktacje
• Zaburzenia zachowania snu REM 2. mioklonie hipnagogiczne
3. mówienie przez sen
• Jaktacje, rytmiczne ruchy cia la
4. nocne skurcze miesni konczyn
C . Parasomnie zwiazane ze snem REM
1. koszmary nocne
2. porazenie przysenne
3. zaburzenia wzwodu podczas snu/ bolesne wzwody podczas snu
4. zahamowanie zatokowe podczas snu
5. zaburzenia zachowania podczas snu REM
79 80
Somnambulizm - Lunatyzm Somnambulizm
• 10-30% dzieci w wieku od 4 - 8 lat, ustepuje w okresie
dojrzewania
• C zestosc u osób doroslych nie przekracza 1%
• Wystepuje ze snu glebokiego (stadia 3 i 4 NREM)
• M ozliwe zlozone czynnosci ruchowe, opuszczanie sypialni
• Oczy prawie zawsze sa otwarte
• Powierzchowny kontakt, odpowiedzi nielogiczne, chorzy
niezorientowani
• Rano niepamiec epizodu
81 82
Profil snu Somnambulizm - Mechanizm
SEN NREM SEN REM
Napiecie miesni
Aktywnosc kory
mózgu
83 84
14

15. Somnambulizm - Video Leki nocne (Pavor Nocturnus) - Video
85 86
Parasomnie – Klasyfikacja DSM-IV Zaburzenia zachowania podczas snu REM
1 . Koszmary nocne (307.47) • zaburzone hamowanie napi ecia miesni podczas snu
REM/ zaburzenia atonii
2 . Leki nocne – Pavor nocturnus (307.46)
3 . Somnambulizm (307.46) • wystepowanie z lozonych ruchów ciala –
„odreagowywanie marzenia sennego ”
4 . Inne prasomnie (307.46)
• czesto gwa ltowne, agresywne zachowanie ( violent
• Zaburzenia zachowania snu REM dreams)
• Jaktacje, rytmiczne ruchy cia la • przy przebudzeniu, mozliwosc przypomnienia sobie
snu
• czas trwania kilkanascie sekund do kilkunastu minut
• typowy dla mezczyzn po 50 r.z., czesto wyprzedza o
5 -10 lat wystapienie choroby Parkinsona i chor ób
87
neurodegeneracyjnych 88
Zaburzenia zachowania podczas snu REM – Video1 Zaburzenia zachowania podczas snu REM – Video2
89 90
15

16. Parasomnie – Klasyfikacja DSM-IV Jaktacje, rytmiczne ruchy ciala
1 . Koszmary nocne (307.47) • 3 -15% dzieci w wieku od 4 - 8 lat, ustepuje w okresie
2 . Leki nocne – Pavor nocturnus (307.46) dojrzewania
3 . Somnambulizm (307.46) • C zestosc u osób doroslych nie przekracza 1%
4 . Inne prasomnie (307.46) • Wystepuje w czasie zasypiania, przejscia z czuwania
• Zaburzenia zachowania snu REM do snu p lytkiego (Stadium 1 NREM)
• Jaktacje, rytmiczne ruchy cia la
• Rytmiczne stereotypowe ruchy g lowy lub calej górnej
polowy ciala
91 92
Jaktacje – Video1 Jaktacje – Video2
93 94
Do zapamietania Osrodki Zaburzen Snu w Polsce
• sen jest aktywnym stanem swiadomosci i
• Poradnia Zaburze n Snu Kliniki Poradnie Zaburze n Oddychania Podczas Snu
charakteryzuje sie cyklicznym wystepowaniem Psychiatrycznej AM. Warszawa, 00-665, • Klinika Chorób Pluc Instytut Gruzlicy i
zlozonych procesów fizjologicznych ul. Nowowiejska 27, Chorób Pluc. Warszawa, 01-138, ul.
Prof. W. Szelenberger, Dr med. M. Skalski Plocka 26,
• glówne fizjologiczne mechanizmy regulujace sen to –
mechanizm homeostatyczny i rytmika okolodobowa • Poradnia Zaburze n Snu, Akademickie • Klinika Pneumonologii AM w
Centrum Kliniczne AMG. Gdansk, 80-211, WarszawieWarszawa , 02-097, ul.
• klasyfikacja zaburze n snu obejmuje ponad 100 ul. Debinki 7, bud. 25, Banacha 1a,
zaburzen, ujetych w 4 glówne grupy Prof. Z. Nowicki , Dr med. J. Jakitowicz
• terminy dyssomnia, parasomnia, insomnia, • Instytut Psychatrii i Neurologii w
hypersomnia Warszawie, ul. Sobieskiego 9. • Polskie Towarzystwo Badan nad Snem
Tel: (022) 4582-611
Dr med. W. Jernajczyk (jernajcz@ipin.edu.pl)
Dr med. A. Wichniak (wichniak@ipin.edu.pl)
www.sen-instytut.pl
95 96
16