在宅医療における肺炎クリニカルパスの活用（五味一英）

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在宅医療における
肺炎クリニカルパスの活用
2015.11.13
第16回日本クリニカルパス学会学術集会
桜新町アーバンクリニック
五味一英

 世田谷区 904,694人
（推定人口 2015年5月1日）
 往診範囲は世田谷区の南半分
ほぼ半径3㎞圏内
＜在宅医療診療実績＞
 患者数 325名
（個人宅230名，施設95名）
 看取り数 105名／年
桜新町アーバンクリニック在宅医療部
※厚生局届出実績（H25,6～26.5実績）
2

桜新町アーバンクリニック在宅医療部
がん患者が約4割で最多．背景の疾患は多岐にわたる．
75歳以上の後期高齢者の割合が83％にのぼる．
がん
38%
認知症
18%
心疾患
11%
脳血管疾患
8%
呼吸器疾患
7%
神経系の疾患
3%
整形外科疾患
4%
その他
11%
8%
9%
35%39%
9%
65歳未満
65歳～74歳
75歳～84歳
85歳～94歳
95歳以上
年齢構成割合
（n=325）
疾患割合
（n=325）

肺炎を“在宅で診る” こと
初動治療が早い．
点滴・吸引・酸素投与など病院と変わらぬ処置が可能．
家族による密度の高いケアができる．
入院に伴うせん妄やADLの低下など relocation
damage を防ぐことができる．

肺炎クリニカルパス導入の経緯
複数医師（常勤医師5人，非常勤医師5人）が各々の
経験に基づいて診断，治療．
・診断（発熱，喀痰・咳嗽…）
・治療の場（在宅／入院）
・抗生物質（内服／点滴）
家族へのケアの指導が統一できないか．
訪問看護など連携先との情報共有が簡略化できないか．
在宅版肺炎クリニカルパスを作ろう！！

①複数の常勤・非常勤医師による診断や治療の標準化
②訪問看護師，訪問介護士など多職種との情報共有
③患者・家族への統一した指導
肺炎クリニカルパス作成の手順
6
医師
●肺炎診断シートの作成
・肺炎診断についての項目の選定
・重症度や介護力に応じて治療方針の決定
●医療者用パスの作成
・治療方針に応じたスケジュールの決定
・必要な医療処置、観察項目、ケアの記載
看護師
●患者・家族用パスの作成
●必要物品のセットの作成
●指導用パンフレットの作成
連携先への周知 → 地域向けセミナーの開催

①診断・治療の標準化

画像検査が困難なため，症状，バイタル，身体
所見，既往を重視した診断基準を設定

病院受診・搬送か，在宅療養継続かの
判断は介護力など介護環境を考慮
A-DROPに準じて重症度を区別し，
点滴・内服での抗菌薬投与を決定

介護力や経口摂取状況により
抗菌薬の種類を選択

②多職種との情報共有

医師，看護師どちらが
訪問するかを記載
内服継続，対症薬，
酸素投与の指示を記載

ケアや患者指導の
項目を記載
伝達事項など，
自由記載欄を設定

4日目に再評価を行う
＜症状安定の基準＞
＜治療終了の基準＞
を設定し治療効果を判定

③患者家族への教育
患者家族用パス

③患者家族への教育
指導用パンフレット
 食事
 排痰
 体温管理
 点滴管理
 座薬挿入 吸引
 口腔ケア

肺炎げきたいキット
 クリニカルパス
（患者用・医療者用各1枚）
 指導用パンフレット
 カロナール 200mg 6個
 アンヒバ坐薬 200mg 3個
 ラクテックG 500ml 7本
 ロセフィン 1g 7Ｖ
 生理食塩水 20ml 7個
 ヘパリン生食 10u 7本
 点滴セット
 吸引器 1個
 吸引チューブ 14本
（10Fr 7本，12Fr 7本）
 喀痰培養検査チューブ 1本
輸液セット20滴（7本）,延長チューブ100cm（7本）
シュアプラグ延長チューブ（3本）,シリンジ20cc（7本）
注射針18G（7本）,サーフロー24G（5本）,駆血帯
針すてボックス,アルコール綿,テガダームIV（5枚）

地域向けセミナーの開催
訪問看護師を中心に，ケアマネージャー，歯科
医，歯科衛生士，理学療法士，言語聴覚士と
多職種が参加し，活発な意見交換がなされた．

結果
87％
13%
63%15%
19%
3%
在宅治癒
在宅死亡
入院治癒
入院死亡
2014年4～12月
39人（69例）
2015年1～8月
23人（32例）
導入前導入後
肺炎を繰り返し発症する例が多くみられた．
在宅での治癒率が63→87％へ上昇した．

抗菌薬使用状況－種類
2014年4～12月
39人（69例）
2015年1～8月
23人（32例）
導入前導入後
導入前は抗菌薬の種類，用量共にまちまちであった．
導入後はパスで推奨した抗菌薬の使用が増加した．
36%
7%
0%
11%
9%
15%
10%
6% 6% CTRX 1g IV
CTRX 2g IV
ABPC/SBT 3g×2
LVFX 500mg
LVFX 250mg
AMPC 750mg
CFPN-PI 300mg
AMPC/CVA 750mg
CCL 750mg
40%
21%
15%
12%

連携先との情報共有
パス導入後に連携した訪問看護ステーションへ
アンケートを実施．
8 1 1
使いやすかったどちらでもない
使いにくかった
Q．肺炎パスの使いやすさ
1 6 0 1 0
十分連携できた
まあまあ連携できた
どちらでもない
あまり連携できなかった
全く連携できなかった
・連絡ノートや看護記録に
加えて記録が多くなる．
Q．医師との連携について
・治療方針が一目でわかり，
有用だった．
・家族とも共有ができた．
・指示内容が明確で，物品も
そろっていて対応しやすかった．

在宅クリニカルパス
訪問介護士
ケアマネージャー在宅医
訪問看護師
訪問リハビリ
訪問薬剤師
家族

まとめ
肺炎パス導入により，診断・治療法の統一化
が図れ，迅速かつ継続的な医療の提供が可
能となった．
パスを通して多職種との連携が円滑となり，
より良い在宅療養環境構築の一助になること
が示唆された．

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