NTERVENTI PSICOLOGICI EFFICACI NELLE MALATTIE SOMATICHE

1. INTERVENTI PSICOLOGICI EFFICACI
NELLE MALATTIE SOMATICHE
Piero Porcelli
UO Psicologia Clinica
IRCCS Ospedale De Bellis
Castellana Grotte (Bari)
piero.porcelli@irccsdebellis.it
Efficacia degli interventi psicologici e delle psicoterapie
Torino, 24 gennaio 2015

2. Multi-fattorialità delle malattie
In un’ottica biopsicosociale,
le malattie ‘contemporanee’ sono
multi-determinate, per cui i pesi
relativi di ordine biomedico e
psicosociale variano da individuo a
individuo.
Per questo motivo, la
psicoterapia mira a scopi altamente
individualizzati in relazione sia al
paziente che alla malattia
Non esistono le malattie
psicosomatiche in quanto tali
Le condizioni
psicosomatiche sono variabili da
individuo a individuo – e spesso da
un periodo di vita all’altro nello stesso
individuo – e pertanto i fattori
psicologici agiscono a livelli diversi
nel singolo individuo.

3. Costi sociali delle patologie somatiche funzionali (Germania)
Konnopka et al, J Psychosom Res 2013; 75: 370-5
Media costi diretti = 1098 €
• Visite mediche = 36%
• Farmaci = 25%
• Ricoveri = 19%
• Pz con sintomi gravi hanno 1.8 costi maggiori
rispetto ai sintomi moderati
• I costi diretti aumentano del 57% dai sintomi
moderati a quelli gravi
Media costi indiretti = 7645 €
7 volte maggiori dei costi diretti
•Riduzione della produttività lavorativa = 56%
• Pre-pensionamento = 25%
• Assenze per malattia = 14%
• I costi indiretti aumentano del 100% dai
sintomi moderati a quelli gravi
Analisi dei costi retrospettiva di
294 pazienti con patologie
funzionali afferenti alla MG
Severità sintomi con PHQ-15
Media costi totali in 6 m = 8743 €

4. • Pazienti di cardiologia, endocrinologia, GE e pneumologia randomizzati in CBT di gruppo
(n=219; 5-10 sedute) e TAU (n=225)
• Outcome primario: Health Anxiety Inventory (HAI) a 24 mesi
COSTO-EFFICACIA DELLA PSICOTERAPIA
PER L’ANSIA PER LA SALUTE IN PAZIENTI DI MEDICINA
• Miglioramento rapido dei pazienti nel gruppo
CBT, mantenuto in tutte le valutazioni,
compresa quella del follow-up finale:
HAI<10 = (14% CBT vs 7% TAU)
• Costi totali e sociali:
• CBT £ 7314 (8570 €)
• TAU £ 7727 (9055 €)
• CBT è più efficace per l’Ansia per la Salute nei
pazienti di medicina, sia sul breve che sul lungo
periodo ….
• … senza comportare maggiori supplementari
rispetto alla terapia standard medica
Tyrer et al, Lancet 2014; 383: 219-225

5. Psicoterapia in medicina
A differenza del paziente tipico dello psicoterapeuta, il motivo principale
riguarda generalmente il benessere fisico in prima battuta: compito dello
psicologo è integrare questi due versanti che sono scissi o quanto meno
confusi per il paziente.
Questa è una difficoltà ulteriore per lo psicoterapeuta abituato a vedere
individui con problemi (psicologici) di natura omogenea al proprio metodo
(psicologico) di lavoro.

6. 1. Interventi non-professionali sul paziente
2. Terapie alternative / complementari (CAM)
Non necessariamente la psicoterapia è l’unica forma di
intervento efficace non-medico in medicina
La psicoterapia è impegnativa (in termini di formazione, tempo e
denaro) e complicata (in termini di organizzazione e costi nel SSN), per
cui va considerata come “intervento specialistico” e non “routinario”

7. SCL-20 Depression
0.5
1
1.5
2
Baseline 6 mo 12 mo
Intervention
TAU
LDL cholesterol
90
95
100
105
110
Baseline 12 mo
Systolic BP
130
132
134
136
138
Baseline 6 mo 12 mo
• RCT multicentrico (14 istituti
di primary care)
• 214 pazienti con diabete e/o
CHD con comorbilità
depressiva
• Intervento di 12 mesi:
coaching motivazionale per
migliorare aderenza, auto-
monitoraggio di glicemia e
pressione, e booklet / DVD
per auto-aiuto per la
depressione
• Conduzione da infermieri
addestrati, con supervisione
di uno psicologo, uno
psichiatra e un medico di MG
1- INTERVENTI NON-PROFESSIONALI
Katon et al, NEJM 2010; 326: 2611-2620
Soddisfatti tutti gli indici di miglioramento a 12 mesi in
•Pazienti nel gruppo intervento = 37% vs
•Pazienti nel gruppo TAU = 22% (p=0.02)
DIABETE, CHD E DEPRESSIONE
HbA1C
6
6.5
7
7.5
8
8.5
9
Baseline 6 mo 12 mo
Cut-off levels

8. • Afro-americani: 21% di maggiore probabilità di morte per patologie cardiache e 49% di infarto rispetto ai
caucasici (ipertensione, cattiva alimentazione, scarsa attività fisica, accesso limitato alle cure mediche,
sfiducia nei medici, scarsa aderenza)
• Intervento di Storytelling: 3 DVD di 14 pazienti reali che raccontano la loro esperienza con ipertensione,
rapporto con i medici, aderenza al trattamento, alimentazione e attività fisica
• N = 147 Intervento vs N = 152 controlli (TAU + DVD di controllo su temi generali sulla salute, non
correlati a ipertensione). 71% donne, età media 54 aa. Pressione valutata per 12 mesi.
Houston et al, Ann Intern Med 2011; 154: 77-84
SystolicBPDiastolicBP
Areas = 95% CI
L’identificazione con i narratori (story-tellers)
comporta il raffigurare se stessi come parte attiva,
migliorare l’interazione prosociale, maggior
coinvolgimento emotivo, ridurre l’atteggiamento di
resistenza
riduzione valori pressori (mm Hg)
Questo
studio
Farmaci
anti-ipertensivi
Intervento
comportamental
e
Sistolica 11.2 10.5 – 12.3 0.6
Diastolica 6.4 8.6 – 9.3 - -
1- INTERVENTI NON-PROFESSIONALI
VALORI PRESSORI E MEDICINA NARRATIVA

9. Web-CBT
(Anderson et al, Psychosom Med 2002; Macea et al, J Pain 2010)
Virtual reality per dolore
(Malloy et al, Clin Psychol Rev 2010)
Medicina cinese
(Tang et al, BMJ 1999; Spanier et al, Arch Inter Med 2003)
Pet-therapy
(Odendaal, J Psychosom Res 2000)
Tai-Chi
(Wang et al, Arch Inter Med 2004; Yeh et al, Ann Int Med 2011)
Music therapy per cancro
(Di Leo et al, Cochrane Database of Systematic Reviews 2011)
Yoga per dolore lombare cronico
(Tilbrook et al, Ann Inter Med 2011)
2- TERAPIE ALTERNATIVE

10. Pacheco-Lopez et al, Brain Behav Imm 2006, 20, 430-46
6%
Pain 9%
Appetite 20%
19%
20%
36-44%
71%
11-50%
27%
2- TERAPIE ALTERNATIVE – PLACEBO
Review di meta-analisi

11. EFFICICACIA DIFFERENZIALE DEL PLACEBO NELL’EMICRANIA
• Chirurgia e agopuntura ‘simulate’ hanno effetto placebo maggiore del placebo farmacologico
• Chirurgia e agopuntura ‘simulate’ possono essere efficaci quanto le risposte medie al
trattamento attivo
Meissner et al, JAMA Intern Med 2013; 173: 1941-51
79 RCT, n = 9278 (F 80%), età media 39, durata media malattia 18 anni

12. Patologia
Sintomi
somatici
Sintomi
psicologici
Status
funzionale
S. Fatica Cronica
S. Intestino
Irritabile
Dolore addominale
Dolore Lombare
Dolore toracico
Cefalea
S.Temporomandib.
Acufeni
S. Bocca Urente
Fibromialgia
Ipocondria
Effetto certo
Effetto probabile
Nessun effetto
Kroenke & Swindle, Psychother Psychosom 2000; 69: 205-15
Review su 31 RCT (periodo 1966-1999) di CBT
in varie sindromi funzionali
Quasi tutti gli studi hanno follow-up molto brevi (da 1 a 3 mesi)

13. Between-group Within-group
Post-treatment Follow-up Post-treatment Follow-up
Sintomi fisici .35 .40 .70 .80
Depressione .25 .16 .65 .40
Psicopatologia .37 .06 .59 .63
Funzioni
psicosociali
.11 .20 .38 .42
Uso strutture
sanitarie
.14 .33 .36 .44
Meta-analisi su 27 RCT su outcome complessi nelle sindromi
funzionali con follow-up max 12 mesi
Kleinstäuber et al, Clin Psychol Rev 2011, 31: 146-60
• La psicoterapia è più efficace nel migliorare il coping adattivo dei pazienti (confronto within-
group nel pre-post), non a “curare” la malattia (confronto between-group fra trattati e non-
trattati)
• ES più alti per il miglioramento dei sintomi fisici rispetto a quelli psicopatologici, alla
funzionalità psicosociale e all’uso di strutture sanitarie (costi socio-sanitari)
EFFECT SIZE
Ottimo >.80
Buono da .50 a .
80
Modesto da .20 a .
50
Inesistente <.20

14. Van Straten et al, J Psychosom Res 2010; 69: 23-32
META-ANALISI
PSICOTERAPIA PER DEPRESSIONE IN PAZIENTI SOMATICI
• 23 studi per diabete, epilessia, artrite
reumatoide, ictus, cancro, sclerosi
multipla
• Soprattutto CBT/IPT versus Waiting List
e TAU
• Psicoterapie vs Controlli ‘inattivi’
ES ampio (d = 1.00)
• CBT-IPT vs Altre Psicoterapie
ES moderato (d= 0.42)
• Nessuna variabile di controllo associata
con l’effetto (tipo di patologia,
depressione, tipo di gruppo di controllo,
analisi ITT o per-protocol)
• Numero insufficiente di RCT per
confrontare Psicoterapia vs
Farmacoterapia
Psicoterapia vs Inattivo
CBT/IPT vs Altre

15. Rizzo et al, J Psychosom Res 2011; 71: 18-27
• 22 RCT con HIV, sclerosi multipla, patologie CV, cancro, celiachia, epilessia, patologie renali, diabete,
BPCO
• ES da moderato a largo per CBT (individuale o gruppo), in particolare se i pazienti erano stati pre-
screenati per includere livelli elevati di depressione
• Qualche supporto empirico per gruppi self-help e terapia combinata
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
Peer self-help group
CBT self-help
Counseling
CBT
CBT on Depression
CBT on stress
Group CBT
Group CBT on Depression
Group CBT on stress
Psytx w / drugs
6-m o. follow up studies
small moderate large
N=2
N=3 (n=207)
N=8 (n=580)
N=5 (n=404)
N=3 (n=404)
N=3 (n=103)
N=3 (n=191)
META-ANALISI: PSICOTERAPIA PER DEPRESSIONE IN
PAZIENTI SOMATICI

16. I risultati complessivi di STPP e CBT nei disturbi somatici si equivalgono nel complesso
La STPP risulta complessivamente efficace quanto la CBT nei disturbi somatici
Entrambi ottengono risultati superiori (91% e 82%) sui sintomi fisici rispetto al
trattamento con antidepressivi (69%) (93 studi revisionati: O‘Maller et al, J Fam Pract
1999)
■ Abbas et al, Psychother Psychosom 2009; 78: 265-74
■ Kroenke et al, Psychother Psychosom 2000; 69: 205–215
STPP e CBT nei disturbi somatici
91 92
76
82
73
46
0
20
40
60
80
100
Sintomi somatici Funzioni psicosociali Sintomi psicologici
STPP
CBT
Patologie:
dermatologia,
neurologia,
cardiovascolari,
respiratorie,
gastrointestinali,
genitourinarie,
immunologiche,
dolore cronico
%miglioramento

17. STPP: DISTURBI SOMATICI (FINE TRATTAMENTO)
Abbas et al, Psychother Psychosom 2009; 78: 265-74

18. STPP: DISTURBI SOMATICI
(FOLLOW-UP: media 20 mesi, range 1.5-60 mesi)
Abbas et al, Psychother Psychosom 2009; 78: 265-74

19. Baumeister et al, Diabet Med 2014; 31: 773-86
depressione
Meta-analisi Cochrane su 19 RCT: pochi risultati certi per elevata variabilità ma
comunque simili fra psicoterapia e farmaci per la depressione nei diabetici
(non ci sono studi head-to-head)
DEPRESSSIONE E DIABETE
Interventi psicologici e farmacologici
Psychotherapy
SSRI
Psychotherapy
SSRI
controllo glicemico

20. Emotional distress
Study
Fixed effect model
Random effects model
Heterogeneity: I-squared=0%, tau-squared=0, p=0.6246
Szigethy 2007
Szigethy 2007
Mizrahi 2012
Total
60
21
21
18
Mean
-10.70
-1.00
-36.67
SD
8.00
1.20
10.65
Experimental
Total
59
19
19
21
Mean
-16.70
-2.40
-40.51
SD
11.10
2.30
12.57
Control
-1 -0.5 0 0.5 1
Standardised mean difference
Favours control Favours experimental
SMD
0.56
0.56
0.61
0.76
0.32
95%-CI
[ 0.19; 0.93]
[ 0.19; 0.93]
[-0.02; 1.25]
[ 0.11; 1.40]
[-0.31; 0.95]
W(fixed)
100%
--
33.5%
32.7%
33.8%
W(random)
--
100%
33.5%
32.7%
33.8%
Test for overall effect: z= 2.99 (p= 0.003)
Disease Activity
Study
Fixed effect model
Random effects model
Heterogeneity: I-squared=0%, tau-squared=0, p=0.8072
Smith 2002
Smith 2002
Bregenzer 2005
Bregenzer 2005
Langhorst 2007
Boye 2011
Boye 2011
Total
209
25
25
27
32
30
35
35
Mean
-113.8
-78.6
-1.8
-107.0
-3.0
-2.7
-5.1
SD
70.1
43.1
2.2
83.2
3.5
2.5
3.0
Experimental
Total
184
25
25
21
41
26
23
23
Mean
-114.9
-75.1
-2.2
-87.4
-2.9
-3.6
-5.0
SD
68.4
41.2
3.0
67.8
2.1
3.1
2.5
Control
-0.5 0 0.5
Standardised mean difference
Favours control Favours experimental
SMD
0.00
0.00
0.02
-0.08
0.15
-0.26
-0.03
0.32
-0.04
95%-CI
[-0.20; 0.20]
[-0.20; 0.20]
[-0.54; 0.57]
[-0.64; 0.47]
[-0.42; 0.72]
[-0.72; 0.21]
[-0.56; 0.49]
[-0.21; 0.85]
[-0.56; 0.49]
W(fixed)
100%
--
13.0%
13.0%
12.3%
18.5%
14.5%
14.3%
14.4%
W(random)
--
100%
13.0%
13.0%
12.3%
18.5%
14.5%
14.3%
14.4%
Test for overall effect: z=- 0.02 (p= 0.99)
PSICOTERAPIA NEI PAZIENTI CON IBD
Porcelli P, Leandro G
Centro Trial IRCCS De Bellis, Castellana Grotte
(unpublished)

21. • N = 362 pazienti consecutivi dimessi per eventi coronarici nel periodo 1996-2002, seguiti per 9 anni fino
al 2008
• Gruppi di 5-9 pazienti, con 20 sedute di 2 ore ciascuna per 1 anno
• TAU + CBT (N=192) vs TAU (controlli; N=170)
PREVENZIONE DI EVENTI CV IN PAZIENTI CORONARICI
Gullikson et al, Arch Int Med 2011; 171: 134-40
Nel gruppo in trattamento, rispetto ai controlli:
41% in meno di eventi CV fatali o non-fatali
45% in meno di infarto acuto ricorrente
28% in meno di mortalità all-cause
Dati controllati per età, sesso, stato civile, istruzione,
fumo, comorbilità, pressione sanguigna, colesterolo,
trigliceridi, capacità di coping, fiducia nel futuro,
energia fisica
NnT = 9 (per prevenire un evento CVD)
NnT = 10 (per prevenire un infarto acuto ricorrente)

22. DNA repair following psychotherapy in PTSD
At molecular level, stress increase carcinogenesis
via increased DNA damage and impaired DNA
repair mechanisms
•34 trauma-exposed PTSD refugees (Africa,
Balkans, Middle East) w/ median 2.2 years resident
in Germany
•11 trauma-exposed refugees w/out criteria for
PTSD
•20 control w/out trauma exposure
Morath et al, Psychother Psychosom 2014; 83: 289-97
a. Lower values = higher no of DNA strand breaks:
significantly higher in trauma vs no-trauma
b. In-vitro DNA repair time following X radiation
Narrative Exposure Tx (NET) for PTSD: reconstruction
of memories of implicit coded trauma experiences in a
coherent, verbally accessible autobiographic narrative
•Pts n NET compared to WL had fewer PTSD symptoms
at post-tx and 1 year
•In parallel, significant reduction of DNA strand breaks
in NET but not WL pts (very large ES = .99)
First demonstration that psychotherapy is able to decrease endogenous DNA breakage
in PTSD individuals that have serious implications for health, in particular for
carcinogenesis

23. Horwitz et al, J Clin Epidemiol 1996; 49: 395-
400
SUB-GROUP ANALYSIS
Grosso studio su efficacia di un beta-bloccante (propranololo) su 3837 pz CV in USA e Canada
In 21 centri pro-farmaco, tassi mortalità doppi nel gruppo placebo rispetto al gruppo farmaco
Ma in 10 centri il tasso di mortalità è invertito fra placebo e farrmaco!

24. SUB-GROUP ANALYSIS in CFS
Latent Class Analysis
Cella et al, Psychother Psychosom 2011; 80: 353-8
• N = 236 paz con CFS
• CBT di gruppo, 2 anni (10-15 sedute)
• Outcome: Delta Chalder Fatigue Scale score
▲Classe 1 =fluttuazioni ponderali molto frequenti,
tremori e dolore, ansia elevata, elevato
focus somatico
■ Classe 2 = perdita delle forze, elevata disabilità
♦ Classe 3 = evitamento, bisogno eccessivo di
riposo
● Classe 4 = depressione
• In media il 70% dei pazienti è migliorato di
4+ punti sulla scala della Fatigue
• I pazienti in Classe 2 e 4 hanno ottenuto il
più alto beneficio dalla CBT con 7+ punti
di differenza
• La CBT non ha prodotto benefici nei
pazienti in Classe 3 e perfino un aumento
dei sintomi di affaticamento in quelli in
Classe 1

25. • N = 104 pazienti oncologici,
randomizzati in 52 trattati e 52
controllo
• Trattamento = psicoterapia
multicomponente di 6 mesi (sedute
quindicinali di 90 min) con
ingredienti tratti dalla letteratura per
cancro (Andersen et al, 1994) e
alexithymia (Taylor et al, 1997):
counseling, psico-educazione,
ristrutturazione cognitiva, apertura
emozionale, rilassamento)
3
5
7
9
Trattamento Controllo Trattamento Controllo
Prima
Dopo
Tulipani et al, Psychother Psychosom 2010; 79: 156-63
Porcelli et al, J Clin Psychology 2011; 67: 1177-1187
SUB-GROUP ANALYSIS
Alexithymia e dolore da cancro
INTENSITA
’
INTERFERENZA
Intensità del dolore
30% del miglioramento dovuto alla combinazione di
“trattamento + alexithymia” come fattori indipendenti,
con una componente minore dovuta a adattamento alla
malattia (MAC) e ansia (HADS)
Qualità della percezione del dolore
25% del miglioramento dovuto esclusivamente alla
combinazione dei 2 fattori indipendenti di trattamento e
alexithymia

26. SUB-GROUP ANALYSIS
Anoressia Nervosa
Wildes et al, J Consul Clin Psychology 2011; 79: 665-74
• Unico esempio a mia conoscenza di planned (non post-hoc) sub-group analysis
• 154 pazienti con AN ricoverate e/o ambulatoriali in trattamento intensivo presso Dept
Psychiatry, Univ. Pittsburgh, PA
• Valutazioni alla baseline (entro 2 settimane dal ricovero), alla dismissione e circa 3 mesi dopo
la dimissione
• Classificazione nei 3 sotto-tipi individuati da Thompson-Brenner et al, 2008
• Nessuna differenza nella risposta con criteri DSM-IV fra AN restricted e AN purging
• Pazienti con AN Undercontrolled hanno bassa risposta terapeutica iniziale al trattamento
intensivo ed elevato rischio di ri-ospedalizzazione a 3 mesi
Impulsività, disregolazione
emotiva o comportamentale
Inibizione e chiusura
Livelli normali di
funzionamento

27. CONCLUSIONI (1)
• Non esistono le “malattie psicosomatiche” in quanto tali: ogni malattia è multi-fattoriale e i
vari fattori bio-psico-sociali hanno differenti pesi relativi
• Sappiamo che le emozioni sono connesse a sistemi PNEI e funzioni fisiche per cui le
emozioni possono farci ammalare (utilità della psicologia in medicina) ma in molti casi è
difficile capire come gli interventi psicologici possano aiutare (effectiveness della
psicoterapia) (CV paradox, effectiveness di interventi non-specialistici non-psicologici)
• Le psicoterapie formalmente definite (CBT, STPP, IPT, ecc) sono generalmente efficaci in
medicina, in modo simile all'uso di farmaci per target specifici (es. depressione) (efficacy
della psicoterapia).
• Necessità di studi di sub-group analysis: la psicoterapia è fortemente individualizzata e i
pazienti inviati a psicoterapia sono più omogenei per classi latenti (es. dimensioni di
personalità) che per sindromi o patologie mediche. Quasi inesistenti in letteratura; al max
alcuni esempi di sub-group analysis effettuate post-hoc e non pianificate in partenza.

28. CONCLUSIONI (2)
• E' indispensabile ripensare non solo i concetti di salute e malattia ma anche i modelli di
cura e di intervento in campo medico poiché gli interventi psicologici sono dentro il campo
terapeutico generale, non aggiunti dall'esterno.
The time has come to abandon disease as the primary focus of medical care
Am J Med 2004; 116: 179-185
I nostri modelli di cura sono concepiti per malattie acute mentre l’80% dei
costi sanitari sono oggi per patologie croniche. A causa del cambiamento
delle condizioni di salute, dell’interazione complessa di fattori biologici e
non-biologici, dell’invecchiamento della popolazione e della variabilità inter-
individuale nelle priorità della salute, una medicina centrata esclusivamente
su diagnosi e trattamento di singole malattie è al massimo antiquata o al
peggio dannosa.
XIX-XX century medicine Life expectancy 47 yrsAcute illnesses
XXI century medicine Life expectancy 74 yrsChronic illnesses

29. CONCLUSIONI (3)
• E' indispensabile ripensare i modelli socio-sanitari di intervento psicologico,
probabilmente con modelli hub e differenziata per livelli di assistenza:
− La "psicoterapia per tutti" (tertiary care) è illusoria (costosa e poco praticabile)
− La ‘psicoterapia ambulatoriale’ a livello di base (primary care) è utile (effectiveness)
ed economica (rapporto costo-efficacia)
2013
Primary care as coordinated hub between
community and secondary care

30. THANK YOUR FOR YOUR
ATTENTION
please wake your neighbor gently when you
leave