Dokumen ini berisi data pribadi seorang pegawai negeri sipil beserta riwayat pendidikan, jabatan, golongan, dan pelatihan yang pernah diikuti. Terdapat informasi mengenai identitas lengkap, data keluarga, riwayat kepegawaian, dan fasilitas yang dimanfaatkan.
[InspireHER] Carving Success as Kartini: Strategies in Pursuing Careers
Formulir pupns 2015 budhiemha
1. PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015
19600704
I. DATA UTAMA
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)
(tidak disingkat dan tanpa gelar)
S.Pd
BUDHI MULYONO HARI
TMT CPNS
TMT PNS
IV/a / 01-10-2007
PENDIDIKAN TERAKHIR
NIP BARU
Aktif
GELAR DEPAN
NAMA
GELAR BELAKANG
AGAMA
JENIS KELAMIN
D I YOGYAKARTA
04-07-1960
Islam
Pria
01-01-1990
01-12-1991
GOLONGAN RUANG TERAKHIR
S-1/Sarjana
2003
KEDUDUKAN HUKUM
JENIS KEPEGAWAIAN
ALAMAT
NIK
NPWP
KARPEG
JL.HIDAYAH NO.18 RT.010 RW.002 BANJARBARU
TAHUN LULUS
0000000000006
Nomor Telepon/ HP
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD
Keterangan:
15
Kolom
Perbaikan
xxxxxxx
budhiemh@2015
2. II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom
Perbaikan
JENIS JABATAN TERAKHIR
Pemerintah Kota Banjarmasin
Pemerintah Kota Banjarmasin
TMT JABATAN
VERIFIKATOR LEVEL 1
INSTANSI INDUK
LOKASI KERJA
SATUAN KERJA
UNIT KERJA
NAMA JABATAN
BANJARMASIN BARAT
SMP NEGERI 12 pada DINAS PENDIDIKAN
FUNGSIONAL_TERTENTU
Guru Pembina
Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
3. III. DATA RIWAYAT KELUARGA
PNS NO. BPJS KESEHATANTANGGAL CERAI
TANGGAL MENINGGAL
TANGGAL MENIKAHTEMPAT/ TANGGAL LAHIRNAMANIP BARU*Istri ke-
*) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
1 MIWI PUJI WAHYUNI . SE BANJARMASIN / 01-01-1966
2 X
NO. BPJS KESEHATANPNS TEMPAT / TANGGAL LAHIRNAMA
JENIS
KELAMIN
STATUS
ANAK
STATUS
PENDIDIKAN ANAK
PENDIDIKAN TERAKHIR
ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH
Anak dari
Istri *) Wajib diisi jika Anak adalah
- Anak Kandung = AK
- Anak Tiri = AT
- Anak Angkat = AA
STATUS ANAK :
NIP BARU*
KETERANGAN
STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- 02. PAUD/ TK
- 03 . Masih Sekolah
- 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan
- 05. Sudah Bekerja
RIWAYAT ANAK
M. LUTHFI WADIATMOKO / 16-12-19912 AK
RIWAYAT SUAMI ISTRI
4. IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN
NO
GELAR
DEPAN
NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKANTANGGAL LULUSPENDIDIKAN*
Pendidikan Awal
Pengangkatan CPNS
GELAR
BELAKANG
NOMOR IJAZAH JUDUL PENULISAN ILMIAH
1 S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA
2 D-III PENDIDIKAN
3 SMA
4 SMP
5 PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR
V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN
NO JENIS KPTANGGAL BKNNOMOR BKNTMT GOLONGANTANGGAL SKNOMOR SKGOLONGAN
GOLONGAN AWAL
PENGANGKATAN CPNS
MASA KERJA
TAHUN BULAN
01-10-20071 IV/a
X 01-01-19902 II/b
5. NO NOMOR SKTANGGAL SKTMT JABATANNAMA JABATAN
JENIS JABATAN*
UNIT KERJAINSTANSI KERJA
= 1- STRUKTURAL
- FUNGSIONAL TERTENTU
JENIS JABATAN :
- FUNGSIONAL UMUM = 4
= 2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN
KETERANGAN
1 01-10-20022 Guru DewasaPemerintah Kota Banjarmasin
6. NO NAMA DIKLAT STRUKTURALTANGGALNOMOR SERTIFIKAT TAHUN
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO INSTITUSI PENYELENGGARAINSTANSINO SERTIFIKAT
LAMA DIKLAT
(JAM)NAMA DIKLATJENIS DIKLAT
TIPE
DIKLAT *
TANGGAL DIKLAT
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL = 1
KETERANGAN
- NON FORMAL
- FORMAL
TIPE DIKLAT :
= 2
1 2 MASTER TEACHER 600
Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
2 2 PENGAWAS LAB 300
Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
3 2 TOT GURU INTI 300
Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
4 2 MEND FISIKA 200
Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan
DEP. PENDIDIKAN NASIONAL
7. VI. DATA RIWAYAT DOKTER
JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT
PUSKESMAS
POLIKLINIK
BALAI
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
NAMA UNIT KESEHATAN
JENIS DOKTER* DOKTER UMUM
DOKTER GIGI
DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS
JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL
*) Centang salah satu
*) Centang salah satu
8. VI. DATA RIWAYAT GURU
NO
*) Jenis Bidang Studi
ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL
NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR JENIS BIDANG
STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR
1. GURU KELAS
2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR
TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM
Pilih Salah satu
NOMOR SK SERTIFIKASI
JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM
9. IX. STAKEHOLDER
BPJS KESEHATAN
NOMOR KARTU PESERTA
YA
BELUM
NAMA PESERTA
BAPERTARUM PNS
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
RUMAH?
1.
APAKAH ANDA PERNAH
MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS?
2.
BELUM
YA APAKAH LAYANAN TERSEBUT?2a. Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)
3a. BAGAIMANA
KONDISI KPE
ANDA?
BELUM
IDENTITAS
DEBITAPAKAH ANDA TELAH MEMILIKI
KPE?
ABSENSI
ATM
3.
YA
KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
RUSAK
BAIK
HILANG
BAGAIMANA
PEMANFAATAN KPE
TERSEBUT?
3B.