Revista Annals d’Urologia 2014-40

TUMORS ESTROMALS DE POTENCIAL MALIGNE INCERT (STUMP) A PROPÒSIT D’UN CAS I REVISIÓ DE LA LITERATURA.
A. Gomariz Hospital Arnau de Vilanova, Lleida ........................................................................................................................................................4
METÁSTASIS DE ORIGEN UROTELIAL. ¿TIENE SENTIDO PENSAR EN LA METASTASECTOMÍA?
A.Carrión Puig Hospital Clínic de Barcelona ........................................................................................................................................................7
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL: LA PUNTA DEL ICEBERG?
A. Ubré Parc de Salut del Mar, Barcelona ..............................................................................................................................................................10
CARÚNCULA URETRAL: UNA PATOLOGIA BENIGNA?
H. Vila Reyes Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcena .......................................................................................15
CARCINOMA UROTELIAL EN PACIENTE CON ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA TRATADO CON RADIOTERAPIA.
M. Tapia García Hospital universitari Germans Trias i Pujol, Badalona ................................................................................................................18
NO TRACTEM LA BUFETA D’UN PACIENT, TRACTEM UN PACIENT AMB BUFETA; EFECTES SECUNDARIS INESPERATS DE
LA BCG TERÀPIA INTRAVESICAL.
M. Barrio Muñoz Hospital Parc Taulí. Fundació Parc Taulí. Institut Universitari UAB. Sabadell .................................................................. 20
ARTICLES
SUMARI
TREBALLS CIENTÍFICS PUBLICATS EN ALTRES MITJANS
2014
PARÀMETRES PREDICTIUS DE MALALTIA UNILATERAL EN PACIENTS AMB CÀNCER DE PRÒSTATA UNILATERAL
A LA BIÒPSIA: UNA SELECCIÓ RACIONAL DE CANDIDATS A TRACTAMENT HEMIABLATIU FOCAL.
J. Gual Frau Servei d’Urología IUCS Parc Taulí, Sabadell ...................................................................................................................................49
DELTAN-P63 COM A POSSIBLE FACTOR PRONÒSTIC DE PROGRESSIÓ EN ELS TUMORS VESICALS
NO MÚSCUL-INVASIUS AGT1.
J. Palou Redorta ?¿......................................................................................................................................................................................................50
TRATAMIENTO DE LAS FÍSTULAS RECTO-URETRALES POST PROSTATECTOMÍA
RADICAL MEDIANTE INTERPOSICIÓN DE MÚSCULO GRACILIS. RESULTADOS A LARGO PLAZO.
J. M. Caballero Hospital Universitari Mútua de Terrassa ......................................................................................................................................51
COMUNICACIONS
EXPERIÈNCIA I RESULTATS EN NEFROLITOTOMIA PERCUTÀNIA LAPAROASSISTIDA.
H. Vila Reyes Hospital Universitari de BellvitgeL’Hospitalet de Llobregat, Barcelona ......................................................................................52
MODELO PORCINO EN LA CIRUGÍA VESICAL EXPERIMENTAL.
C. Gasanz Serrano Hospital Universitari Vall d’ Hebron ........................................................................................................................................54
CIDENCIA DEL DOLOR PÉLVICO-GÉNITO-URINARIO CRÓNICO COMO MOTIVO DE CONSULTA EN LAS CONSULTAS
EXTERNAS DE UROLOGÍA.
V. Mendez Hospital Sant Camil ...................................................................................................................................................................................56
PÒSTERS
FUNCIÓ ERÈCTIL DESPRÉS DE CISTECTOMIA AMB PRESERVACIÓ NEUROVASCULAR.
A. Vilaseca Cabo Hospital Clínic de Barcelona ..................................................................................................................................................... 23
METÀSTASIS DE CARCINOMA GÀSTRIC SIMULANT UN TUMOR UROTELIAL.
A. Vilaseca Cabo Hospital Clínic de Barcelona ..................................................................................................................................................... 27
RECUPERACIÓN DE LA CONTINENCIA EN LOS CASOS INICIALES DE PROSTATECTOMÍA
RADICAL ROBÓTICA FRENTE A LA LAPAROSCOPIA CONVENCIONAL.
F. Ágreda Servicio de Urología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona ..................................................................................................................... 30
VALOR PRONÓSTICO DEL PERFIL DE EXPRESIÓN DE MICRORNA EN TUMORES DE TRACTO URINARIO SUPERIOR.
L. Izquierdo Hospital Clínic de Barcelona ................................................................................................................................................................33
RONYONS AMB TUMORS RENALS DIAGNOSTICATS DE MANERA INCIDENTAL EN DONANTS:
S’HAN DE CONSIDERER VÀLIDS PER TRASPLANTAMENT?
M. Musquera Hospital Clínic. Universitat de Barcelona .........................................................................................................................................38
LA CISTOSCOPIA CON AGUA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PACIENTES CON HEMATURIA ACTIVA.
A. Ciudin Servicio de Urología, Hospital Clínic Barcelona ......................................................................................................................................41
TRACTAMENT ACTUAL I NOVEDÓS DEL CÀNCER DE PRÒSTATA RESISTENT A LA CASTRACIÓ.
J. M. Gaya Sopena Departament Urologia. Institut Montsouris. Paris ..................................................................................................................46
[ PREMI SESSIÓ DE RESIDENTS ]
[ MILLOR ARTICLE PUBLICAT A LA REVISTA ELECTRÒNICA ANNALS D’UROLOGIA 2013-2014 ]
[ MILLOR TREBALL CIENTÍFIC ]
[ MILLOR TREBALL CIENTÍFIC ]
[ MILLOR COMUNICACIÓ ORAL ]
[ MILLOR PÒSTER ]

2 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | EDITORIAL
PRESIDENT
Dr. César Vargas Blasco
VICE-PRESIDENT 1ER
Dr. Vicens Montserrat Orri
VICE-PRESIDENT 2N
Dr. Juan Uría González-Tova
SECRETARI
Dr. Jacobo Arce Gil
TRESORER
Dr. Antoni Aguilar Ruiz
VOCAL BARCELONA 1ER
Dr. Juan Manuel Corral Molina
VOCAL BARCELONA 2N
Dr. Juan Antonio Peña González
VOCAL TARRAGONA
Dra. Rosa Sagrista Vidal
VOCAL LLEIDA
Dr. Felip Vallmanyà Llena
VOCAL GIRONA
Dr. Jorge Hidalgo Arroyo
VOCAL DE RESIDENTS
Dr. Josep Gual Frau
VOCAL D’ACTIVITATS CIENTÍFIQUES
Dr. Albert Francés Comalat
DIRECCIÓ ANNALS D’UROLOGIA
Dr. Antoni Pont Salvadó
COMITÉ CIENTÍFIC
Dr. Josep Comet
Dr. Eduard García Cruz
Dra. Vanesa Monllau
Dr. Joan Palou
Dr. Josep Segarra
DISSENY I PAGINACIÓ
Antoni Pont Salvadó
Gisela Carbajo / Nuoli Design Studio.
D.L.: T-350
SRV autoritzat
CARTA DEL PRESIDENT
HEMINEFROURETECTOMIA LAPAROSCÒPICA EN PACIENT ADULT AMB DOBLE SISTEMA ESQUERRE COMPLET.
A. Francés Hospital del Mar .........................................................................................................................................................................................58
EXÉRESIS LAPAROSCÓPICA DE RECIDIVA INTERAORTOCAVA DE TUMOR RENAL.
I. Schwartzmann Fundació Puigvert...........................................................................................................................................................................59
NEFRECTOMÍA POR TUMOR RENAL EN RIÑÓN EN HERRADURA. ABORDAJE LAPAROSCÓPICO.
A. J. Mª Caballero Hospital Universitari Mútua de Terrasa..........................................................................................................................................60
VÍDEOS
Benvolguts
companys.
Fa més de 25 anys que pertanyo
a aquesta societat, des de la meva
etapa de resident i els meus primers
anys com a uróleg. Aquesta societat
és reflex de la nostra professió i de
la comunitat de persones que hi tre-
ballen, per tant és un orgull formar
part d’ella i un honor presidir-la. Crec
que la meva experiència acumulada
en aquests temps pot ajudar-me en
el repte de ser President de la nos-
tra Societat. En 70 anys de la història
són tants els uròlegs de prestigi, tant
nacional com internacional, que hem
estat membres, que citar-los allargaria
en excés aquest escrit. Hem de seguir
sent la societat que entre tots ells han
estat construïnt, mantenir la solidesa i
el prestigi de la mateixa, fites que amb
nivell de la urlogia catalana del segle
XXI segur seran fàcils d’assolir.
Tinc la voluntat de col·laborar d’una
manera activa i de continuar la labor
d’aquesta institució i també de gene-
rar nous reptes. Les diferents Juntes
Directives de la Societat han fet una
gran feina que hem de continuar.
És evident el nivell d’exel·lència tant
assistencial com científic de la Urolo-
gia Catalana, la nostra Societat sem-
pre donarà el suport necessari, invo-
lucrant-se i potenciant els valors de
la nostra urologia, posicionant-la en
el lloc que es mereix. Fomenarem els
cursos de formació que es fan als di-
ferents hospitals, prenent també cura
de la formació en urologia. Els nos-
tres residents són el futur de la nostra
Urologia Catalana i des de la Socie-
tat hem de vetllar per una formació
de qualitat, assolint els objectius im-
prescindibles, recolzant els seus inte-
ressos. Tenim també que consolidar
la comunitat urològica catalana com
una única unitat, afortunadament els
uròlegs no som tants com perquè hi
hagin tantes diferències en els nos-
tres objectius. La Societat ens ha
d’emprar en el món laboral, conèixer
les nostres reivindicacions i treballar
per unes remuneracions justes. Des
de la junta activarem la comunicació
amb una web operativa i una connec-
tivitat via mail activa. L’uròleg he de fer
servir la Societat, fer-la seva i sentir-la
útil.
Amb tots aquests objectius assu-
meixo la responsabilitat i compromís
amb la nostra Societat per a liderar un
equip, una junta, amb l’objectiu prin-
cipal de treballar per a tots vosaltres.
Cordialment,
Dr. César Vargas Blasco
[ MILLOR TÈCNICA QUIRÚRGICA EN VÍDEO ]

4 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES
TUMORS ESTROMALS DE POTENCIAL
MALIGNE INCERT (STUMP) A PROPÒSIT
D’UN CAS I REVISIÓ DE LA LITERATURA.
ARTICLES
A. Gomariz Camacho; JR. Bordalba Gomez; J.Guajardo Guajardo; RS. Sabater Candela (anatomia
patològica); J. Pallares (anatomia patològica).
Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
Presentem un cas d’un home de 59 anys sense antece-
dents d’interès que acudeix a la consulta derivat d’atenció
primària per presentar un PSA de 10 ng/ml.
Clínicament el pacient presenta símptomes del tracte uri-
nari inferior amb un IPSS 13 i al tacte rectal destaca una
pròstata grau III amb un creixement a expenses de lòbul
prostàtic esquerre que està lleument indurat.
Es realitzen els següents estudis:
- Ecografia reno-vesical on s’observen ronyons d’aspecte
i morfologia normal, bufeta de bona capacitat amb parets
vesicals llises i pròstata de 100 cc.
- Ecografia transrectal de pròstata en la que destaca vo-
luminosa formació nodular heterogènia al lòbul esquerre
amb alguna àrea hipoecòica. S’agafen 7 biòpsies del lòbul
dret i 7 del lòbul esquerre i s’envien a anatomia patològica.
.- Ecografia transrectal de pròstata: s’observa pròstata de
98,7 cc amb zona transicional assimètrica amb formació
nodular al lòbul esquerre heterogènia amb alguna àrea hi-
poecoica.
CAS CLÍNIC
Figura 1. Ecografia reno-vesical.
INTRODUCCIÓ
Els tumors estromals de potencial maligne incert (STUMP) es troben
dins de les lesions fusades de pròstata, entitats relativament infre-
qüents en la patologia urològica habitual, comptabilitzant-se entre
0,1-0,2% de tots els tumors malignes prostàtics. Corresponen una
proliferació no epitelial mesenquimàtica de cèl.lules fusades estromals
que poden adquirir la capacitat d’infiltrar l’epiteli glandular prostàtic.
En aquest article presentem un cas d’un pacient amb tumor estromal de
potencial maligne incert i fem una revisió de la literatura.
PARAULES CLAU: STUMP, cèl.lules fusades, pròstata.
Figura 2. Ecografia transrectal.
A l’anàlisi anatomopatològic s’objectiva un augment de la
cel.lularitat estromal amb alguna cèl·lula atípica aïllada en-
tre les glàndules prostàtiques benignes que és típic dels
STUMP cell (tumors estromals de potencial maligne in-
cert).
- Anatomia patològica: s’observa hipercel.lularitat estro-
mal amb cèl.lules atípiques aïllades d’origen estromal en-
tre les glàndules prostàtiques benignes hiperplasiades.
Figura 3. Anatomia patològica.

Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | ARTICLES | 5
Tumors estromals de potencial maligne incert (STUMP) a propòsit d’un cas i revisió de la literatura.
Es realitzen proves complementàries com a estudi
d’extensió.
- RMN s’observa nòdul esquerre amb múltiples imatges
quístiques i nòduls sòlids en el seu interior sense eviden-
ciar-se invasió de capsular.
- TAC toraco-abdominal en el que no s’observen signes
de disseminació.
- Gammagrafia òssia no s’observa imatges suggestives de
metàstasis òssies.
Es decideix intervenció quirúrgica (prostatectomia radical
laparoscòpica).
Es sol.licita estudi anatomopatològic de la peça quirúr-
gica que ens confirma el diagnòstic de tumor estromal de
potencial maligne incert tipus hiperplasia estromal atípica
de tipus phylloides.
El pacient va presentar evolució postoperatòria immediata
satisfactòria i presenta seguiment des de fa 2 anys amb
controls amb PSA, tacte rectal i TAC toraco-abdominal
sense observar recidiva.
L’STUMP prostàtic es presenta habitualment entre els
seixanta i setanta anys. La clínica habitual es caracteritza
per obstrucció urinària i/o fecal, hematúria o hematoespè-
rmia i el tacte rectal patològic.
El diagnòstic es confirma amb l’anatomia patològica que es
basa en la presència de cèl·lules estromals atípiques amb
presència de glàndula prostàtica benigne. Dins d’aquesta
patologia es diferencien quatre tipus histològics: 1) hi-
perplàsia estromal atípica en la que s’observen cèl·lules
atípiques d’aspecte degeneratiu amb glàndula prostàtica
benigna. 2) hiperplàsia estromal atípica de tipus phylloides
en la que s’observa estroma hipercel.lular amb cèl·lules
estromals fusiformes d’escassa atípia amb glàndula pros-
tàtica benigna. 3) tumor phylloides en la que s’observa es-
troma fibrós hipocel.lular amb cèl·lules epitelials benignes.
4) tumors quístics epitelials-estromals en la que s’observa
Figura 4. RMN: nòdul a lòbul prostàtic esquerre amb múltiples imatges
quístiques i nòduls sòlids en el seu interior sense observar-se invasió de
la càpsula prostàtica.
DISCUSSIÓ
estroma mixoide amb escassa atípia.
L’STUMP expressa típicament receptors de progesterona/
CD34.
El diagnòstic diferencial inclou el leiomiosarcoma i el rab-
domiosarcoma.
El leiomiosarcoma presenta atípia citològica, augment de
l’activitat mitòtica i ocasionalment focus de necrosis pre-
sentant immunohistoquímica positiva per actina i vimenti-
na.
El rabdomiosarcoma, habitualment es dóna a la primera
dècada de la vida. S’identifica per observar rabdomio-
blasts i presenta immunohistoquímica positiva per recep-
tors de múscul esquelètic com la myo-D1.
La majoria dels STUMP prostàtic presenten un creixe-
ment lent i no s’observa invasió d’altres òrgans però s’han
descrit casos de metàstasis pulmonars i òssies per trans-
formació de l’STUMP prostàtic en sarcoma. La majoria
d’aquests casos eren STUMPs de tipus phylloides.
L’STUMP prostàtic és una patologia infreqüent i no hi ha
consens internacional ni guies de maneig.
El tractament s’ha d’individualitzar depenent de l’edat del
pacient i les característiques de la lesió.
Considerant el risc de progressió i el risc d’esdevenir un
sarcoma s’ha de tenir en compte la prostatectomia radical
com a tractament en pacients joves i/o amb bona qualitat
de vida.
CONCLUSIONS

1 Favio R Tavora, MD;Pathology of prostatic stromal tumors of uncertain malignant
potencial. Chief Editor, Llang Cheng MD
2 Juan Carlos Rivero R, Fernando Gabler N, Francisco Pinto G, Juan Fulla O, Pablo
Galvez S, Alejandro Forneron V, Mauricio Ebensperger G, Fernando Vargas D, Heinz
Nicolai. Tumores estromales de potencial maligno incierto (stump) Descripcion epide-
miologica y manejo durante el periodo 2004-2014 Prostatic Stromal Tumor of Uncer-
tain Malignant Potential (STUMP) Presenting with Multiple Lung Metastasis
3 Hea Yon Lee, M.D.1, Jin Jin Kim, M.D.1, Eun Sil Ko, M.D.1, Sei Won Kim, M.D.1,
Sang Haak Lee, M.D.1, Hyeon Hui Kang, M.D.1, Chan Kwon Park, M.D.1, Ki Ouk
Min, M.D.2, Bae Young Lee, M.D.3, Hwa Sik Moon, M.D.1, Ji Young Kang, M.D.1
Departments of 1Internal Medicine, 2Clinical Pathology, 3Radiology, The Catholic
University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea.
4 Berardinis E, Busseto GM, Antonini G, Giovannone G, Giovannone R, Di Pla-
cido M, Magliocca FM, Di Silverio A, Gentile V. Incidental prostatic stromal tumor of
uncertain malignant potential (STUMP): histopathological and immunohistochemical
findings.Department of Urology, Sapienza Rome University,Rome, Italy.
5 Donald J Tindall, Peter T Scardino. Recent Advances in prostata cancer. Basic
science discoveries and clinical advances. World Scientific. UK 2011. 3-28 Case
Report Primary Sarcoma of the Specialised Prostatic Stroma: A Case Report and
Review of the Literature
6 Rosanna Zamnarese, Francesco Corinin, Antonio Braccischi, Antonell D’Angelo,
Lucilla Diamanti, Mariana Del Vecchio, Willy Giannubilo. Departments of Pathology,
General Hospital C.G. Mazzoni, 63100 Ascoli Piceno, Italy 2Department of Urology,
Central Hospital, 60035 Jesi, Italy Received 23 August 2011; Accepted 20 Septem-
ber 2011 Academic Editors: D. Cao and D. Tsuruta
7 Jae Ro, Steven S Sheen, Qihiu Jim Zai, Alberto G Ayala, Philip T Gagle, Timothy C
Allen. Advances in surgical pathology prostate cancer. 2012. Philadelphia
8 Guía clínica sobre el cáncer de próstata A. Heidenreich (presidente), M. Bolla, S.
Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet, H-P. Schmid, T.H. van der Kwast, T. Wie-
gel, F. Zattoni © European Association of Urology 2010
9 Dress Mosso F, Calomite A, Vilchez Acosta R.D, Albert D, Baldarena C., Oliveri
A. ; Palladino, H; Chiarello, E.; Fernandez Alonso G.; Sanmartino J. Sarcoma puro de
pròstata. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista Argentina de urologia.
Vol 67. Pag 95. 2002
10 Dra. Lourdes Faures Vergara* , Dra. Osaris Abreu Ruano* , Prof. Israel Borrajero
Martínez** , Dr. Isidro Machado Puerto** , Dra. Maria C Sotero Molina* y Dr. Jorge L
Avalos Arbolaez* Leiomiosarcoma prostático. Departamento de Anatomía Patológica.
Hospital C.Q de Sagua la Grande. Villa Clara. Departamento de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario de Postgrado “Hermanos Ameijeiras”. Ciudad Habana.
11 Gladell P Paner, Manju Aron,1 Donna E Hansel2 & Mahul B Amin1. Non-epithe-
lial neoplsams of prostata Department of Pathology, University of Chicago, Chicago,
IL, USA, 1Department of Pathology and Laboratory Medicine, Cedars-Sinai Medical
Center, Los Angeles, CA, USA, and 2Department of Anatomic Pathology, Glickman
Urological andKidney Institute, Taussig Cancer Institute and Genomic Medicine Insti-
tute, The Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA
12 Felipe Herranz Amo, Fernando Verdú Tartajo y Juan Ignacio Martínez Salaman-
ca. Cáncer de próstata y ecografía transrectal.Servicio de Urología. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
13 Josep Comet Batlle, Joan Carles Vilanova Busquets1, Joaquim Barceló Obre-
gón1, Albert Maroto Genover2, Margarita Osorio Fernández2, Eugeni López Bonet3,
Narcis Torrent Quer, Miquel Ordis Dalmau, Carles Barceló Vidal Diagnostico del can-
rcer de próstata mediante espectroscopia de resonancia magnetica endorrecta. Agen-
cia de Evaluación de Tecnología para la Investigación Médica (AATRM).Servicio de
Urología del Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona. 1Resonancia Magnetica
Girona. Girona. 2Servicio de Radiología del Hospital Universitario Dr. Josep True-
ta. Girona. 3Servicio de Anatomía Patológica Hospital Universitario Dr. Josep Trueta.
Girona.4Facultad de Matemática Aplicada. Universidad de Girona (UdG).
Girona. España.
Tumors estromals de potencial maligne incert (STUMP) a propòsit d’un cas i revisió de la literatura.

METÁSTASIS DE ORIGEN UROTELIAL.
¿TIENE SENTIDO PENSAR EN LA METASTASECTOMÍA?
ARTICLES
A.Carrión Puig; J. Huguet; MJ. Ribal; A. Alcaraz.
Hospital Clínic de Barcelona.
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 59
años, exfumador y sin alergias medicamentosas conocidas
ni antecedentes patológicos de interés. A raíz de varios
episodios de hematuria monosintomática, se realizó eco-
grafía reno-vesical y cistoscopia donde se objetivaba un
tumor vesical de 3cm en cara lateral derecha así como
una citología positiva para carcinoma de células transicio-
nales. Se le realizó resección transuretral del tumor (RTU)
y la anatomía patológica demostró un carcinoma urotelial
musculo-invasivo (T2GIII). El estudio de extensión me-
diante tomografía computarizada (TC) únicamente mostra-
ba un engrosamiento inespecífico de la cara lateral dere-
cha en probable relación a la RTU reciente sin signos de
extensión a distancia. Además, con motivo de un dolor en
la zona lumbar, se realizó una gammagrafía ósea que mos-
traba una leve captación en columna lumbar y finalmente
una RMN que descartó lesiones sugestivas de metástasis.
El paciente presentaba un buen estado general y función
renal normal (Cr 0,9 ) por lo que con diagnóstico de tumor
vesical musculo-invasivo órgano-confinado, se intervino
de una cistoprostatectomía radical abierta con linfadenec-
tomía ilio-obturatriz y neovejiga ileal tipo “W” sin inciden-
cias. Tras un periodo post-operatorio favorable, fue dado
de alta a los siete días.
El análisis de la pieza mostró carcinoma urotelial pT2GIII
con CIS peritumoral, siendo los ganglios, las biopsias de
uréter distal y los márgenes de la pieza quirúrgica nega-
tivos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Figura 1.
INTRODUCCIÓN
Actualmente, el 30% de los tumores vesicales son infiltrantes y la
mitad de estos van a tener algún tipo de recurrencia. A pesar del uso
de quimioterapia, la supervivencia media a los 5 años de los tumores
diseminados no sobrepasa los 14 meses.
Con el objetivo de mejorar su pronóstico, se han publicado numerosos
estudios que analizan el papel de la metastasectomía
como tratamiento del tumor vesical diseminado.
Como seguimiento, se realizó un primer TC toraco-abdo-
minal que no objetivaba signos de recurrencia. Posterior-
mente, a los 12 meses se identificó una imagen nodular mi-
limétrica (2mm) en el lóbulo superior del pulmón derecho
inespecífica por su tamaño y a controlar de forma precoz.
Por otro lado, se objetivó una leve uretero-hidronefrosis
bilateral (Figura 2) hasta la neovejiga sin causa obstructiva
y que se decidió manejar de forma conservadora dada la
estabilidad de la función renal y la ausencia de complica-
ciones asociadas.
Se constató la estabilidad del nódulo pulmonar hasta los
21 meses de la intervención, momento en el cual se evi-
denciaba un crecimiento importante de hasta 15mm (figu-
ra 1) siendo por ello sugestivo de metástasis pulmonar.
Tras presentar el caso en sesión uro-oncológica, dado el
buen estado general del paciente así como su correcta
capacidad pulmonar, se llevó a cabo la exéresis de dicho
nódulo por toracotomía. El análisis anatomo-patológico
mostraba un carcinoma escamoso de 15mm sin poder
descartar su origen urotelial.
En el TC torácico de control a los 4 meses, apareció otro
nódulo pulmonar (Figura 3) sugestivo de malignidad sobre
la cicatriz previa.
Se realizó una lobectomía superior derecha con linfade-
nectomía regional. Presentó un periodo post-operatorio
tórpido que requirió el ingreso en UCI para manejo de una
neumonía nosocomial con una evolución
Figura 2.

posterior satisfactoria. El análisis de la pieza pulmonar
mostraba un carcinoma con diferenciación escamosa pero
con rasgos morfólógicos e inmunohistoquímicos compati-
bles con metástasis de origen urotelial (1,3cm) y ganglios
negativos.
Tras confirmarse el origen urotelial en la pieza de metas-
tasectomía, se realizaron cuatro ciclos de quimioterapia
adyuvante (cisplatino/gemcitabina).
Desde entonces, el paciente ha seguido los controles de
forma correcta sin identificarse signos de recurrencia. En
el momento actual, lleva 10 años libre de enfermedad con
una función renal correcta (Cr 1,2), buena continencia
diurna y con una leve uretero-hidronefrosis bilateral esta-
ble que se maneja de forma conservadora con autocatete-
rimos intermitentes.
En la actualidad, el 30% de tumores vesicales son infil-
trantes y en el 15% de los casos existen metástasis en
el momento del diagnóstico (1,2). Por otro lado, más del
50% de tumores infiltrantes van a presentar algún tipo de
recurrencia a pesar del tratamiento indicado y la mayoría
de éstas van a ser a distancia (>70%), quedando en un
segundo plano las recurrencias loco-regionales (3). Tan-
to el estadiaje patológico (pT) como la afectación de los
ganglios (pN) son factores pronósticos implicados en la
supervivencia.
El tratamiento estándar del tumor vesical musculo-invasivo
(T2-T4a) sin diseminación a distancia es la cistoprosta-
tectomía radical obteniendo una supervivencia del 50%
a los 5 años (4). Recientes estudios han demostrado un
aumento de supervivencia del 5% con el uso de la quimio-
terapia (QT) neoadyuvante (5). El efecto beneficioso de
ésta, podría basarse en el tratamiento de micrometástasis
ocultas no detectables mediante las pruebas de imagen
disponibles en la actualidad.
Figura 3.
DISCUSIÓN
La enfermedad diseminada suele afectar principalmente a
ganglios, pulmón, hígado y hueso.
Los pacientes con metástasis a distancia tienen un des-
censo significativo en la supervivencia media, siendo an-
tiguamente de 3 a 6 meses y actualmente, con el uso de
poliquimioterapia con cisplatino, de 14 meses (6).
El tratamiento de elección del tumor vesical diseminado es
la quimioterapia, ya sea con MVAC (metotrexato, vinblas-
tina, doxorrubicina y cisplatino) o la combinación de cis-
platino/gemcitabina. Ambos tratamientos tienen la misma
eficacia pero con distintos efectos secundarios (7). Aún
así, la tasa de respuesta global a la QT es del 50-70%. En
los casos de diseminación ganglionar aislada la respuesta
es del 70% con una supervivencia media a los 5 años del
20%, mientras que en metástasis viscerales la respuesta
desciende al 30% y la supervivencia al 6% (7,8).
Con el objetivo de mejorar la supervivencia de pacientes
con metástasis se han publicado numerosos estudios que
contemplan la metastasectomía en casos seleccionados.
Barney et al. fue el primer autor en publicar el caso de
un paciente sometido a metastasectomía pulmonar en el
año 1939. En este caso, el tumor primario era de origen
renal y el paciente sobrevivió 20 años más y libre de en-
fermedad. No fue hasta cuatro décadas después, cuando
en 1982 Cowles RS. publica por primera vez 6 casos de
metastasectomías pulmonares de origen urotelial (9). En
ese momento, la supervivencia media del tumor vesical di-
seminado era de 3-6 meses, ascendiendo a 5 años en su
serie de metastasectomías. El papel de la metastasecto-
mía pulmonar con objetivos curativos ya ha sido propuesto
para el manejo de otros tumores como renal, colo-rectal,
testicular no-seminomatoso y sarcoma (10).
En 2004, Arlene O. et al. publicó una serie de 30 metas-
tasectomías de origen urotelial (24 pulmonares, 4 linfade-
nectomías, 1 cerebral, 1 subcutánea) con una superviven-
cia del 33% a los 5 años (11). Posteriormente, Lehmann
J obtuvo un 28% de supervivencia en una serie de 40 pa-
cientes tratados mediante linfadenectomía retroperitoneal
mayoritariamente (56%) y metastasectomía pulmonar en
sólo el 18% (12,13). No identificó factores pronósticos
pero concluye que, en casos seleccionados y como tra-
tamiento combinado con QT, la metastasectomía puede
lograr curaciones. En 2007, Abe T. et al. obtuvo una ma-
yor supervivencia en aquellos pacientes sometidos a QT
y metastasectomía respecto los tratados únicamente con
QT (42 y 10 meses respectivamente). Además, señala-
ba que la presencia de metástasis pulmonar o ganglionar
conlleva un mejor pronóstico que la afectación hepática,
ósea o loco-regional. Los criterios de selección que usó
para indicar la metastasectomía son la presencia de una
lesión aislada en un solo órgano, que además sea técni-
camente resecable de forma completa, y en pacientes con
buen “perfomance status”. Recomendaba la resección de
la metástasis tras una respuesta adecuada a la QT y en
algún caso aislado realizó una resección de más de una
metástasis en un mismo órgano (14). Posteriormente, en
2013, el mismo autor pero con un seguimiento más largo
y mayor número de pacientes, publicó el resultado de 42
metastasectomías (12 pulmonares) con una supervivencia
Metástasis de origen urotelial. ¿Tiene sentido pensar en la metastasectomía?

global del 31% a los 5 años y con mayor tasa de cura-
ción en aquellas pulmonares o ganglionares (15). Otros
estudios, obtuvieron supervivencias de entre 25-30% en
pacientes tratados mediante metastasectomía (16,17).
El tratamiento estándar del carcinoma urotelial vesical
metastásico es la quimioterapia. Dado el mal pronóstico
de dicha enfermedad, el tratamiento combinado con qui-
mioterapia y metastasectomía puede lograr curaciones en
casos seleccionados y especialmente en aquellos pacien-
tes con metástasis pulmonares o ganglionares. Estudios
prospectivos y a largo plazo son necesarios para poder
estandarizar los criterios de metastasectomía.
CONCLUSIÓN
1 Vaidya A, Soloway MS, Hawke C, et al. De novo muscle invasive bladder cancer:
is there a change in trend? J Urol 2001 Jan;165(1):47-50.
2 Prout GR Jr, Griffin PP, Shipley WU. Bladder carcinoma as a systemic disease.
Cancer 1979 Jun;43(6):2532-9.
3 Rosenberg JE, Carroll PR, Small EJ. Update on chemotherapy for advanced
bladder cancer. J Urol 2005 Jul;174(1):14-20.
4 Stein JP, Skinner DG. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term
results of a standard procedure. World J Urol 2006 Aug;24(3):296-304.
5 Advanced Bladder Cancer Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemothe-
rapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003
Jun;361(9373):1927-34.
6 Sternberg CN, Vogelzang NJ. Gemcitabine, paclitaxel, pemetrexed and other
newer agents in urothelial and kidney cancers. Crit Rev Oncol Hematol 2003
Jun;46(Suppl):S105-S15.
7 Von der Maase H, Sengelov L, Roberts JT, et al. Long-term survival results of a
randomized trial comparing gemcitabine plus cisplatin, with methotrexate, vinblasti-
ne, doxorubicin, plus cisplatin in patients with bladder cancer. J Clin Oncol 2005
Jul;23(21):4602-8.
8 Sternberg CN, de Mulder PH, Schornagel JH, et al; European Organization for
Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group.
Randomized phase III trial of high-dose-intensity methotrexate, vinblastine, doxorubi-
cin, and cisplatin (MVAC) chemotherapy and recombinant human granulocyte colony-
stimulating factor versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumors: European
Organization for Research and Treatment of Cancer Protocol no. 30924. J Clin Oncol
2001 May;19(10):2638-46.
9 Cowles RS, Johnson DE, McMurtrey MJ. Long-term results following thoracotomy
for metastatic bladder cancer. Urology. 1982 Oct;20(4):390-2.
10 Pfannschmidt J1, Egerer G, Bischof M, Thomas M, Dienemann H. Surgical in-
tervention for pulmonary metastases. Dtsch Arztebl Int. 2012 Oct;109(40):645-51.
11 Arlene O. et al. Is there a role for surgery in the management of metastatic urothe-
lial cáncer? The M.D. Anderson experience. J Urol. 2004 Jan; 171: 145-148.
12 Lehmann J, Suttmann H, Albers P, Volkmer B, Gschwend JE, Fechner G, Spahn
M, Heidenreich A, Odenthal A, Seif C, Nürnberg N, Wülfing C, Greb C, Kälble T,
Grimm MO, Fieseler CF, Krege S, Retz M, Schulte-Baukloh H, Gerber M, Hack M,
Kamradt J, Stöckle M. Surgery for metastatic urothelial carcinoma with curative intent:
the German experience (AUO AB 30/05). Eur Urol. 2009 Jun;55(6):1293-9.
13 Lehmann J, Suttmann H, Albers P, Volkmer B, Gschwend JE, Fechner G, Spahn
M, Heidenreich A, Odenthal A, Seif C, Nürnberg N, Wülfing C, Greb C, Kälble T,
Grimm MO, Fieseler CF, Krege S, Retz M, Schulte-Baukloh H, Gerber M, Hack M, Ka-
mradt J, Stöckle M. [Complete resection of urothelial cancer metastases with curative
intent]. Urologe A. 2009 Feb;48(2):143-50.
14 Abe T1, Shinohara N, Harabayashi T, Sazawa A, Maruyama S, Suzuki S, Nono-
mura K. Impact of multimodal treatment on survival in patients with metastatic urothe-
lial cancer. Eur Urol. 2007 Oct;52(4):1106-13.
15 Abe T1, Kitamura H2, Obara W3, Matsumura N4, Tsukamoto T2, Fujioka T5,
Hara I4, Murai S6, Shinohara N6, Nonomura K6. Outcome of Metastasectomy for
Urothelial Carcinoma: A Multi-Institutional Retrospective Study in Japan. J Urol. 2013
Nov 7.
16 Neuzillet Y, Larré S, Comperat E, Rouprêt M, Pignot G, Houede N, Quintens H,
Wallerand H, Roy C, Soulie M, Pfister C; les membres du Comité de cancérologie de
l’Association française d’urologie. [Surgical treatment of metastatic urothelial carci-
noma of the bladder: Review of the Cancer Committee of the French Association of
Urology]. Prog Urol. 2013 Oct;23(12):951-7.
17 Matsuguma H, Yoshino I, Ito H, Goya T, Matsui Y, Nakajima J, Ikeda N, Okumura
S, Shiono S, Nomori H; Metastatic Lung Tumor Study Group of Japan. Is there a role
for pulmonary metastasectomy with a curative intent in patients with metastatic urinary
transitional cell carcinoma?. Ann Thorac Surg. 2011 Aug;92(2):449-53.
Metástasis de origen urotelial. ¿Tiene sentido pensar en la metastasectomía?
Entrega Premi Fundació Puigverd Sessió de Residents, CNCU 2014.

INCIDENTALOMA SUPRARRENAL: LA PUNTA
DEL ICEBERG?.
ARTICLES
A. Ubré; A. Francés; G. Nohales; S. Henao; C. Cámara; Ll. Fumadó, O. Arango.
Parc de Salut del Mar. Barcelona.
Presentem el cas d’una pacient de 42 anys d’edat amb
al.lèrgia a l’àcid acetilsalicílic i que com antecedents pato-
lògics destaca esclerosi múltiple tipus remitent-recurrent,
síndrome de Brown-Sequard secundari per afectació a
nivell de D7 i un episodi de pielonefritis obstructiva dreta
per litiasi pièlica de 1.8 cm de diàmetre, que requerí de la
col.locació de catèter ureteral dret urgent i posterior trac-
tament i resolució amb litotrícia extracorpórea.
En una ecografia de control es detecta una massa supra-
rrenal dreta de 8 cm de diàmetre, heterogènia i aspecte
sòlid, motiu pel qual es sol.licita TC abdominopèlvic on
s’objectiva una lesió suprarrenal dreta de 6.4x6.3x7.1 cm,
amb densitat mitja (35 UH) de parts toves en l’estudi basal
i rentat del 35% en l’estudi dinàmic, que no permet realit-
zar un diagnòstic definitiu. Al mateix temps es detecta ele-
vació de catecolamines en sang i orina amb els següents
valors: noradrenalina plasmàtica 2303 pg/ml (N: 0-420),
adrenalina plasmàtica 429 pg/ml (N: 0-85), àcid vanilman-
dèlic urinari 10 mcg/l (N: 0.01-6.6), metanefrines urinàries
998 mcg/l (N: 0.01-320) i normetanefrines 1777 mcg/l
(N:0.01-390).
Amb la sospita de feocromocitoma es completa l’estudi
amb RM abdominal i gammagrafia-SPECT amb 123iode-
metiliodebenzilguanidina (MIBG) (Fig. 1). La ressonàn-
cia identifica la massa de dimensions prèviament des-
crites amb múltiples àrees d’aspecte quístic i necròtic,
sense greix, i amb intensificació de la senyal després de
l’administració de gadolini. En la gammagrafia-SPECT
s’evidencia que la massa suprarrenal és hiperfuncionant,
compatible amb l’orientació diagnòstica inicial. La pacient
és sotmesa a suprarrenalectomia dreta laparoscòpica, que
transcorre sense incidències. L’anàlisi anatomopatològic
de la peça quirúrgica confirma que es tracta d’un feocro-
mocitoma (tamany 9 cm, pes 134 grams).
El primer control es realitza als 3 mesos, trobant-se la pa-
cient assimptomàtica. Es duu a terme TC abdominal que
no presenta signes de recidiva local i en què es visualitza
un nòdul suprarrenal esquerre d’11 mm. Destaca també
la persistència de metanefrines discretament elevades en
CAS CLÍNIC
Figura 1. RM abdominal i gammagrafia-SPECT amb
123
I-MIBG.
INTRODUCCIÓ
La troballa incidental d’una massa suprarrenal s’ha convertit en un fet
cada vegada més freqüent, sobretot en una època on la realització
de proves complementàries, com la tomografia computeritzada o la
ressonància magnètica, s’ha convertit en una pràctica generalitzada.
La prevalença estimada és entorn al 1%, encara que hi ha sèries en
què pot arribar fins a un 4-5%.L’incidentaloma suprarrenal suposa
un repte pel metge, ja que engloba un gran ventall de possibilitats
diagnòstiques, sent l’etiologia més freqüent l’adenoma no funcionant.
No obstant, és necessari realitzar un estudi complet per descartar la
presència de masses funcionant o, inclús, el carcinoma suprarrenal. A
més d’una anamnesi i exploració física dirigida, les proves emprades
inclouen tests endocrins i exploracions radiològiques que permeten
una millor caracterització funcional i morfològica. La decisió terapèuti-
ca es basa en diferents criteris, com el tamany i el funcionalisme.
plasma (metanefrines 0.38 pq/ml (normal: 0-0.37) i nor-
metanefrines 1.2 pg/ml (normal: 0-0.94). En aquest con-
text, es decideix repetir la determinació de metanefrines
plasmàtiques així com una analítica completa. Els resultats
rellevants que s’obtenen són els següents: calci 11.4 mg/
dl (n: 8.5-10.5), PTH 285 pg/ml (n: 12-65), vitamina D 4.8
ng/ml, metanefrines 0.47 pg/ml, normetanefrines 1.2 pg/
ml, calcitonina 445 pg/ml (n: 0.01-14).
Davant aquestes troballes es reinterroga a la pacient que
explica antecedents de mort paterna per neoplàsia vesi-
cal, mort materna per tumor metastàtic d’origen conegut
i un germà amb hipertensió arterial. A l’exploració física
es palpa un nòdul de consistència tova a la glàndula tiroï-
des, motiu pel qual és remesa al Servei d’Endocrinologia.
Es realitza ecografia tiroïdea on s’objectiven 3 formacions
nodulars hipoecogèniques d’aspecte sòlid i una probable
adenopatia retrotiroïdal. Es completa l’estudi d’extensió
amb TC toràcic en què no s’evidencia afectació extra-tiroï-
dal. Amb l’alta sospita de carcinoma medul.lar de tiroides,
es realitza tiroïdectomia total amb buidament ganglionar
que confirma el diagnòstic.
Per altra banda, la hipercalcèmia associada a augment
de la hormona paratiroïdea (PTH) i dèficit vitamina D fa
pensar en la possibilitat d’un hiperparatiroïdisme primari,
sospita que es recolza per antecedents de nefrolitiasi i os-
teopènia lumbar i femoral. La realització d’una gammagra-

Incidentaloma suprarrenal: La punta del iceberg?.

fia paratiroïdea posa de rellevància imatges compatibles
amb hiperplàsia paratiroïdea al terç mig d’ambdòs lòbuls
(Fig. 2). Es realitza paratiroidectomia durant la interven-
ció per carcinoma medul.lar de tiroides i, posteriorment,
s’inicia tractament amb suplements de calci i vitamina D
(carbonat càlcic i calcifediol).
Finalment , la persistència de metanefrines en plasma ele-
vades després de la suprarrenalectomia dreta fa pensar en
la possibilitat de l’existència d’un altre focus secretor de
catecolamines. La RM abdominal (Fig. 3) realitzada aporta
escassa informació útil, només posant de manifest discret
augment en el tamany del nòdul suprarrenal esquerre de-
tectat en el TC previ. Per aquest motiu es duu a terme una
gammagrafia amb 123iode-MIBG (Fig. 4), en què la lesió
suprarrenal esquerre és hiperfuncionant, orientant-ho com
a possible tumor neuroendocrí. La pacient és intervingu-
da de nou, realitzant-se una suprarrenalectomia esquerre
laparoscòpica. L’estudi anatomopatològic de la glàndula
suprarrenal confirma que es tracta d’un feocromocitoma.
Figura 2. Gammagrafia paratiroïdea: activitat a terç mig d’ambdòs lòbuls
tiroïdeus suggestiu d’hiperplàsia paratiroïdea.

Figura 3. RM abdominal: augment tamany lesió suprarrenal esquerre.

Figura 4. Gammagrafia amb
123
I-MIBG: lesió hipercaptant a glàndula
suprarrenal esquerre.
La presència de feocromocitoma, carcinoma medul.lar ti-
roïdes i hiperparatiroïdisme en la pacient del nostre cas
ens va fer sospitar que es tractés d’una neoplàsia en-
docrina múltiple. Per aquest motiu, es va sol.licitar estu-
di genètic en què es va observar canvi en c.1901G>A
(p.Cys634Tyr) en heterozigosi a l’exó 11 del cromosoma
10 (Fig. 5), recolzant el diagnòstic de neoplàsia endocrina
múltiple tipus 2A amb una fiabilitat del 99%.
Donat l’herència autosòmica dominant que caracteritzen
les neoplàsies endocrines múltiples, sobretot en el tipus
2, es va realitzar screening als germans de la pacient, sent
l’estudi genètic negatiu, pel que no eren portadors de la
mutació genètica que causa aquest trastorn.
La pacient presenta en l’actualitat valors de calci normals
i PTH indetectable i no mostra evidència de recidiva de la
neoplàsia tiroïdea.
Un incidentaloma suprarrenal es defineix com aquella lesió
que és descoberta en un estudi radiològic realitzat per un
altre motiu. Es tracta d’una entitat que engloba un gran
grup de patologies. La seva prevalença s’estima que oscil.
la entre el 2 i 6% i ha augmentat en els darrers anys degut
a l’extensa utilització de la tomografia computeritzada o,
inclús, la ressonància magnètica1
.
L’etiologia de l’incidentaloma suprarrenal varia des d’un
quist simple o adenoma fins al carcinoma suprarrenal, els
angiomiolipomes, el feocromocitoma i també metastàsis
d’altres càncers. Respecte als tumors que afecten a la
glàndula suprarrenal cal diferencial entre aquells localit-
zats a la cortical adrenal i els que es troben en la mèdul.
la suprarrenal. En quant als tumors corticals, la causa més
freqüent és l’adenoma no funcionant (prevalença del 80-
85%) però no es pot oblidar dels funcionants que inclouen
el síndrome de Conn, el síndrome de Cushing i, en molta
menor freqüència, el carcinoma adreno-cortical. Pel que fa
als tumors de mèdul.la suprarrenal, cal mencionar el feo-
cromocitoma i les lesions metastàsiques, amb una inci-
dència menor.

Figura 5. Representació gràfica de les mutaciones genètiques del proto-
oncogen RET causants de neoplàsies endocrines múltiples: 80% families
amb MEN2A clàssica tenen mutacions del codó 634.
DISCUSSIÓ

Per arribar al diagnòstic de la lesió suprarrenal cal fer-se
dues preguntes: la primera és si la massa suprarrenal és
funcionant o no i la segona, si la lesió compleix caracterís-
tiques de malignitat o no2
. Per donar resposta es disposa
de dos tipus d’exploracions complementàries, els tests
endocrins i proves de radiologia que ens donara informa-
ció morfològica i, també, funcional. El primer grup de tests
inclou com a proves d’screening inicial pels incidentalo-
mes suprarrenals el text de supressió amb dexametasona
i la determinació de nivells de hormona adrenocorticotro-
pa (ACTH) per descartar la possibilitat d’un síndrome de
Cushing; la determinació de metanefrines lliures en plas-
ma i de catecolamines i metanefrines en orina de 24 ho-
res per estudi de feocromocitona; quocient d’aldosterona
plasmàtica/activitat renina plasmàtica quan es sospita un
síndrome de Conn o hiperaldosteronisme primari.
Respecte a les exploracions radiològiques més útils en
l’evaluació de masses suprarrenals la tomografia compu-
teritzada (TC) és una eïna útil perquè a través de les ca-
racterístiques d’absorció que presenta la lesió, mesurades
en Unitats Hounsfield (UH) pot permetre diferenciar entre
una lesió benigna i maligne3. Si la massa té < 0UH (den-
sitat aire) o similar al greix (-20 a -150 UH), la probabilitat
que sigui benigna és propera al 100%. En general, es pot
considerar que una massa adrenal homogènia, amb vores
definides i coeficiente d’atenuació <10 UH és molt pro-
bable que es tracti d’un adenoma benigne (referència). La
ressonància magnètica (RM) és comparable en precisió
al TC per a diferenciar entre tumors benignes i malignes.
Normalment les lesions malignes són hipointenses en T1 i
hiperintenses en T2, amb realç després de l’administració
de contrast i rentat lent. La RM pot ser útil en el diagnòs-
tic del feocromocitoma, amb una sensibilitat i especificitat
entorn al 100%. Característicament aquest tipus de le-
sions presenten senyal d’alta intensitat en seqüència T2.
Finalment, cal mencionar la possibilitat de realitzar pro-
ves funcionals com la gammagrafia amb123
iode-metaio-
debenzilguanidina (MIBG) que utilitza el fet que MIBG
és un compost similar a la noradrenalina que és captat
pel teixit suprarrenal per estudiar possibles feocromoci-
tomes bilaterals, múltiples o localització extra-adrenal de
tumors productors de catecolamines (paragangliomes).
La tomografia per emissió de posítrons (PET) no s’utilitza
d’entrada però pot tenir la seva utilitat quan es tracta de
tumors desdiferenciats.
El tractament dels incidentalomes suprarrenals ve marcat
per si es tracta d’un tumor funcionant o no. En el primer
supòsit, qualsevol massa suprarrenal funcionant, indepen-
dent del seu tamany, requereix una intervenció quirúgica.
En cas que la massa no sigui funcionant, si el tamany és
superior a 6 cm també tindrà indicació quirúrgica. Si és
menor a 4 cm, es recomana observació i realitzar segui-
ment periòdic mitjançant proves d’imatge i screening hor-
monal. Tota massa que presenta un tamany entre 4 i 6
cm s’ha de valorar de forma individual, tenint en compte
sobretot les característiques radiològiques, la velocitat de
creixement i l’edat del pacient.
Centrant-nos en el cas de la nostra pacient, cal saber que
el feocromocitoma és un tumor secretor de catecolamines
originat a les cèl.lules cromafins de la mèdul.la suprarrenal
i que és una causa tractable d’hipertensió arterial. Quan la
seva localització és extra-adrenal, s’anomenen paragan-
gliomes. En la major part dels casos són tumors benignes.
S’estima que la incidència és d’1-8 pacients per mil.lió
d’habitants i any, afectant a la 4-5a dècada de la vida.
Fins un 50% dels casos són diagnòstics incidentals. El
feocromocitoma és conegut com el “tumor del 10%” ja
que en un 10% dels casos pot ser bilateral, de localització
extra-adrenal o maligne.
La manifestació clínica del feocromocitoma és molt hete-
rogènia, depenent del patró de secreció de les cateco-
lamines però el signe més freqüent és la hipertensió ar-
terial, sent clàssic la presentació de cefalea, sudoració
i palpitacions. No obstant, fins un 20% poden ser as-
simptomàtics4,5
.
La importància a l’hora de fer el diagnòstic de feocromoci-
toma radica en què pot trobar-se a diverses entitats, com
la malaltia de Von Hippel-Lindau o la neurofibromatosi ti-
pus I. L’associació d’hiperparatiroïdisme i feocromocitoma
és clàssica de la neoplàsia endocrina múltiple tipus 2A.
Quan es presenta feocromocitoma i carcinoma medul.lar
de tiroides de forma conjunta ens poden trobar davant
d’una neoplàsia endocrina múltiple tipus 2A, si també té
hiperparatiroïdisme, o tipus 2B6
.
El diagnòstic de feocromocitoma es basa principalment
en dos punts, el diagnòstic bioquímic i el diagnòstic per
imatge7. La determinació de metanefrines lliures en plas-
ma ofereix una sensibilitat del 99% i una especificitat del
89%, havent-se convertit en la prova d’elecció. Determi-
nar nivells de catecolamines en plasma i orina aporta una
sensibilitat i especificitat menor, que oscil.la entorn al 84-
88%, però és també una eïna útil pel diagnòstic. Final-
ment, mesurar el valor de metanefrines fraccionades en
orina segueix sent emprat en la pràctica clínica habitual,
oferint determinacions fiables que orientin cap a un diag-
nòstic.
Respecte a les proves d’imatge, les més emprades són
la tomografia computeritzada i la ressonància magnètica
(RM), sent aquesta darrera més útil en el diagnòstic de
localització i extensió del feocromocitoma. Com s’ha men-
cionat prèviament, l’alta senyal d’intensitat en la seqüència
T2 de la RM és característic de feocromocitoma. Les pro-
ves funcionals com la gammagrafia amb 123
iode-metaiode-
benzilguanidina sobretot tenen utilitat per estudiar focus
extra-adrenals productors de catecolamines.
Un cop la sospita diagnòstica de feocromocitoma és alta,
la única opció curativa és la suprarrenalectomia. Prèvia-
ment a la cirurgia (8-10 dies) és necessari realitzar una
preparació farmacològica amb alfa-bloquejants i beta-blo-
quejants o antagonistes del calci8
.
Menció apart, la neoplàsia endocrina múltiple (NEM) és un

síndrome que predisposa al desenvolupament de tumors
en diferents teixits, principalment glàndules endocrines.
L’herència d’aquests trastorns és autosòmica dominant,
pel que quan es troba davant d’un pacient amb diagnòstic
de NEM cal fer un screening als familiars directes ja que
alguna de les malalties que caracteritzen aquests síndro-
mes poden suposar un risc vital.
La NEM es divideix en dos tipus: la neoplàsia endocrina
múltiple tipus 1 (NEM-1) o Síndrome de Wermer i la neo-
plàsia endocrina múltiple tipus 2 (NEM-2). Aquesta última
es subdivideix en NEM-2A o Síndrome de Sipple i NEM-
2B9
.
La NEM-1 es caracteritza per l’associació
d’hiperparatiroïdisme (afectació més freqüent), tumors hi-
pofisaris i tumors de cèl.lules dels illots pancreàtics. Oca-
sionalment poden aparèixer adenomes no funcionants de
la glàndula suprarrenal. Clàssicament es pot acompanyar
de manifestacions no endocrines, com els angiofibromes
facials, colangenomes o lipomes. L’alteració genètica es
localitza al cromosoma 11 i es recomana realitzar un criba-
tge familiar en la primera dècada de la vida. El tractament
de les entitats que composen aquest síndrome és bàsica-
ment quirúrgic. En cas de ser portador assimptomàtic del
gen mutat l’evaluació inclou tests bioquímics i radiològics.
La NEM-2 presenta de forma típica l’associació de carci-
noma medul.lar de tiroides i feocromocitoma. L’alteració
genètica és deguda a mutacions en el proto-oncogen
RET que codifica el receptor tirosin-kinasa, situat en el
cromosoma 10. En tots els casos de NEM-2 és obligato-
ri realitzar un screening familiar per l’alta morbi-mortalitat
que suposa la presència de les dues entitats prèviament
mencionades10
.
El síndrome de Sipple (NEM-2A) té com a manifestació
més freqüent el carcinoma medul.lar de tiroides, que es
diagnostica durant la infància, seguit del feocromocitoma,
que es dóna en fins un 50% dels casos i que pot ser bi-
lateral en la meitat de les ocasions. La tercera entitat que
es presenta és l’hiperparatiroïdisme en fins un 35% dels
pacients. De forma menys freqüent es pot associar a la
malatia de Hirschprung, el carcinoma medul.lar de tiroides
familiar aïllat o l’amiloïdosi liquenoïde cutània.
Finalment, la neoplàsia endocrina múltiple tipus 2B es di-
ferencia de l’anterior perquè el carcinoma medul.lar de
tiroides té una agressivitat major, podent metastatitzar
abans del primer any d’edat. La presentació més caracte-
rística és l’aparició de neuromes mucosos. Els trets mar-
fanoides i la ganglioneuromatosi intestinal també formen
part d’aquest síndrome.
En ambdós casos, el tractament d’elecció inclou l’exèresi
de la glàndula suprarrenal afecte i tiroïdectomia amb bui-
dament ganglionar. A tots els pacients a qui es detecta la
mutació causant de MEN-2 se’ls hi hauria de recomanar la
realització de tiroïdectomia abans dels 5 anys si es tracta
de MEN-2A i abans en nens amb MEN-2B11,12
.
A la pràctica clínica diària, el diagnòstic d’incidentaloma
suprarrenal és un fet cada vegada més freqüent donat
l’elevat nombre d’exploracions complementàries realitza-
des per altres motius. Davant d’això, hi ha dues preguntes
claus que s’han de respondre per tal d’arribar a un diag-
nòstic. La primera és si la massa és funcionant o no i, per a
respondre-la ens poden basar en un ampli ventall de tests
endocrins. La segona pregunta a ressoldre és si la lesió
té criteris de benignitat o no, que es pot realitzar mitjant
proves radiològiques ampliament utilitzades i que aporten
gran informació com la TC o RM.
Si el diagnòstic final al que s’arriba és el de feocromo-
citoma, s’ha de pensar en la primera opció quirúrgica
l’abordatge laparoscòpic, amb la manipulació cuidadosa
de la glàndula suprarrenal per evitar descàrregues de ca-
tecolamines que poden ser potencialment perilloses pel
pacient.
Encara que poc freqüent, la troballa de feocromocitoma
bilateral ha de fer saltar l’alarma de que potser s’està da-
vant d’un cas de neoplàsia endocrina múltiple. En el nostre
cas es va passar de diagnosticar una massa adrenal única
al diagnòstic final d’un síndrome amb afectació sistèmica
d’altres glàndules endocrines. En pacients a qui es sospita
un trastorn endocrí múltiple el cribatge familiar de porta-
dors del gen mutant causant és de molta importància a
l’hora de poder fer un maneig precoç de malalties que no
diagnosticades a temps poden suposar un risc vital.
En la nostra especialitat, la urologia, la tècnica quirúrgica
és important però no hem d’oblidar l’aspecte mèdic que
també engloba per tal d’arribar a un correcte diagnòstic i
adequat tractament dels pacients.
CONCLUSIÓ

1 Sunil M. Jain. Adrenal incidentaloma: A puzzle for clinician. Indian J Endrocrinol
Metab. Oct 2013; 17 (Suppl1): S59-S63.
2 Hevia Suárez M., Abascal Junquera JM., Boix P., Dieguez M., Delgado E., Abascal
García JM., Abascal García R. Manejo de la massa suprarrenal: lo que el urólogo debe
saber. Actas Urol Esp. 2010 Jul;34(7):586-91.
3 Hamrahian AH, Ioachimescu AG, Remer EM, Motta-Ramirez G, Bogabathina H,
Levin HS, et al. Clinical utility of noncontrast computed tomography attenuation value
(Hounsfield units) to differentiate adrenal adenomas/hyperplasias from nonadenomas:
Cleveland Clinic experience. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:871–7.
4 Adler JT, Meyer-Rochow GY, Chen H et al. Pheocromocytoma: corrent approaches
and future directions. Oncologist. 2008; 13 (7): 779-93.
5 Prejbisz A., Lenders JW et al. Cardiovascular manifestations of pheocromoctyoma.
J. Hypert. 2011; 29 (1): 2041-60.
6 Neuman HP., Berger DP., Sigmund G., Blum U., Schmidt D., Parmer RJ et al.
Pheocromocytomas, Multiples Endocrine Neoplasia Type 2, and Von Hippel-Lindau
Disease. N. Engl J Med 329: 1531-1538.
7 Karagiannis A., Mikhailidis DP, Athyros VG, Harsoulis F. Pheocromocytoma: an
update of genetics and management. Endocr Relat Cancer. 2007; 14 (4): 935-56.
8 Garg MK., Sandeep Kharb et al. Medical management of pheocromocytoma: Role
of endocrinologist. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (11): 4069-79
9 Steven I. Sherman, Robert F. Gagel. Harrison’s Principles of Internal Medicine,
17Th Edition
10 Wohllk N, Cote GJ, Evans DB, Goepfert H, Ordonez NG, Gagel RF. Application
of genetic screening information to the management of medullary thyroid carcinoma
and múltiple endocrine neoplasia type 2. Endocr Metab Clin North Am 1996; 25:
1-25.
11 Wells SA Jr, Skinner MA. Prophylactic thyroidectomy, based on direct genetic
testing in patients at risk for the muliple endocrine neoplasia type 2 syndromes. Exp
Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106: 29-34
12 Sanso GE, Domene HM, Garcia Rudaz MC et al. Very early detection of RET
proto-oncogene mutation is crutial for preventive thyroidectomy in múltiple endocrine
neoplasia type 2 children. Cancer 2002; 94: 323-30

CARÚNCULA URETRAL:
UNA PATOLOGIA BENIGNA?
ARTICLES
H. Vila Reyes; Ll. Riera Canals; F. Vigués Julià; E. Franco Miranda.
Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
Presentem el cas d’una pacient de 81 anys sense ante-
cents urològics, que consulta per síndrome irritatiu mic-
cional de 2 mesos d’evolució. Explica polaquiúria, disúria,
tenesme, així com pèrdues sanguinolentes post-miccio-
nals. Ha rebut diversos tractaments antibiòtics amb millo-
ria parcial dels símptomes. A l’exploració física s’observa
una lesió polipoidea que aflora pel meat uretral, de colo-
ració granatosa-violàcia i friable al tacte. El tamany és de
1 cm, sembla dependre del llavi posterior i presenta una
base d’implantació àmplia sense poder-ne veure l’inici. La
lesió s’orienta com a carúncula uretral trombosada i se
sol·liciten exploracions complementàries per a completar
l’estudi del síndrome miccional persistent.
Al següent control clínic, la malalta persisteix amb lleu
sagnat post-miccional i urgència. L’exploració física no ha
canviat des de l’última visita i les proves complementàries
són negatives (UC, ecografia RV, citologies d’orina).
Donada la persistència de símptomes, es decideix exèresi
quirúrgica de la carúncula, que cursa sense incidències.
L’anatomia patològica descriu la peça com a “melanoma
maligne en fase de creixement vertical, polipoide i ulcerat,
amb infiltració extensa del còrion, Nivell de Chung 7.2mm,
índex mitòtic 10 mitosis/mm2, microsatel·litosi, invasió vas-
cular present, sense invasió perineural, no s’identifiquen
àrees de regressió”.
Davant del resultat, sol·licitem estudi d’extensió mitjançant
TC tóraco-abdominal urgent, amb resultat negatiu.
Consensuadament amb la pacient, que es nega a la rea-
lització de maniobres quirúrgiques agressives, es decideix
fer uretrectomia. La cirurgia s’inicia amb uretrocistoscòpia,
que no mostra alteracions, i es procedeix a col·locar una
cistostomia suprapúbica de 24Ch. Es realitza uretrectomia
total, respectant el coll vesical, que es tanca amb punts
(figura 1).
El defecte es cobreix avançant la cara anterior vaginal i su-
turant-la a llavis menors (figura 2). L’informe anatomopato-
lògic final evidencia extensió de la neoplàsia als conduc-
tes de les glàndules parauretrals i marges de peça lliures.
Es realitza també exèresi de lesions cutànies sospitoses
de llavis majors, resultant melanoma maligne “in situ” en
una d’elles.
INTRODUCCIÓ
Figura 1.
ABSTRACT
A la visita de control la pacient presenta bon estat general
i està asimptomàtica, amb bon aspecte de la ferida i sen-
se ganglis palpables. Se sol·licita PET-TC de control a 2
mesos de la cirurgia (figura 3). El TC informa de l’aparició
d’una massa sòlida de parts toves a l’extrem distal de bran-
ca ileopubiana esquerra de 27mm de tamany, que s’extén
cap a sínfisi púbica i musculatura, sense evidenciar altres
lesions suggestives de metàstasis. El PET confirma que
es tracta d’una lesió hipermetabòlica al llit quirúrgic que
s’extén cap a múscul obturador extern i afectació òssia de
la branca isquiopubiana.
Donat que la pacient rebutja tractaments complementaris
agressius, es realitza RDT òssia pal·liativa per a control
de dolor i es contacta amb Equip de Cures Pal·liatives. La
pacient és èxitus als 4 mesos post-cirurgia.

Figura 2.

Figura 3.

El diagnòstic diferencial de la carúncula uretral ha de fer-
se amb múltiples lesions, a destacar el pòlip uretral, el
prolapse de mucosa uretral i el carcinoma uretral, que en
alguns casos són realment difícils de diferenciar amb una
simple exploració física [1].
El melanoma maligne és una neoplàsia amb potencial
afectació de tot el cos, ja que podem trobar melanòcits de
forma natural a pell, mucoses, retina i meninges. El grup
de melanoma de mucoses correspon a <1% del total, dins
del qual el melanoma primari d’uretra en representa 0.1-
0.2% [2]. Correspon només a un 2% de les histopatolo-
gies dels tumors d’uretra femenina, que és alhora una neo-
plàsia urològica rara [3]. Es tracta, per tant, d’un càncer
molt infreqüent i amb poca bibliografia disponible tant en
nombre de casos com en recomanacions de tractament.
Disposem únicament de 112 casos descrits i publicats de
melanoma d’uretra femenina, la majoria d’ells case series,
sent la més extensa la publicada per la Clínica Mayo, amb
11 pacients entre 1950 i 1999 [2, 4].
El melanoma de mucoses sol tenir una edat de presenta-
ció més tardana (al voltant dels 67 anys) i no hi ha factors
de risc establerts, ni tan sols l’exposició solar. S’ha obser-
vat clara predominància en la raça caucàsica (85%). Com
a localitzacions més freqüents dins de l’aparell genito-uri-
nari, trobem el penis i la uretra en l’home i la uretra distal i
meat en la dona [4].
La presentació del melanoma uretral sol ser tardana, tant
pel fet de que es tracta d’una localització poc visible, com
perquè els símptomes són molt inespecífics en fases ini-
cials. El símptoma de presentació més freqüent és el de
tumor palpable (35.5%), seguit de la hematúria (27.1%),
pèrdues sanguinolentes (16.9%), disúria (11.0%), obs-
trucció (3.4%), dolor (1.7%) i incontinència (1.7%). El
tamany de les lesions és molt variable, així com la seva
forma (màcula, pàpula, polipoide...) i el seu color, variant
de negre a marró, blau, o amelanòtic en 20-25% casos,
sent difícil la sospita diagnòstica en aquest últim. El 80%
es localitzen a uretra distal i el 20% a proximal. És capaç
de metastatitzar ràpidament per diferents vies: limfàtica (la
més precoç), cutània i hematògena a qualsevol localitza-
ció del cos [4].
Per a la confirmació del diagnòstic d’un melanoma ure-
tral, cal haver descartat melanoma actiu en qualsevol altra
localització i tenir una confirmació anatomopatològica de
melanòcits atípics. És característic en el melanoma de mu-
coses el creixement vertical molt precoç, cosa que li con-
fereix alta agressivitat. Altres factors típics són la presèn-
cia de lesions satèl·lit i els fenòmens de regressió, que
indiquen que una resposta immune del pacient que intenta
fer front a la malaltia. Com a factors de mal pronòstic tro-
bem l’índex de Chung (Breslow adaptat a les mucoses),
la presència d’ulceració i l’alt índex mitòtic. És interessant
de cara a noves dianes terapèutiques la major freqüència
de la mutació de c-KIT (proto-oncogen del cromosoma
4q11-12 que codifica la proteïna KIT, responsable de la
DICUSSIÓ
cascada de transducció de senyals), en aproximadament
15-20% dels tumors [4].
El diagnòstic es realitza amb biòpsia de la lesió, deixant
marges de 5 mm per no alterar-ne el drenatge limfàtic i
poder fer la detecció del gangli sentinella. Es complemen-
ta amb determinació de LDH a l’analítica sanguínia (va-
lor pronòstic en malaltia metastàsica), uretrocistoscòpia i
proves d’imatge (TC cerebral, Rx/TC tórax, TC/RMN abdo-
men i/o PET-scan) [4].
El tractament del melanoma uretral es basa en la ressecció
completa de la lesió, existint múltiples opcions quirúrgi-
ques, que podriem dividir en radicals i conservadores. En
el cas de la cirurgia radical, una opció seria realitzar una
uretrectomia radical amb marges de 2.5cm, amb exèresi
de coll vesical, teixits periuretrals, cara anterior vaginal i
fins i tot llavis, si fos necessari per a aconseguir marges
suficients. No és necessari realitzar cistectomia si no hi
ha invasió del coll, ja que no s’ha descrit cap recurrència
a bufeta [2, 4]. Es poden realitzar diferents tècniques de
derivació urinària, des d’una cistostomia suprapúbica de-
finitiva, a estomes continents (iliovesicostomia, tècnica de
Yang Monti) [6]. L’altra opció de cirurgia radical és realitzar
una exanteració pèlvica anterior amb/sense vulvectomia,
indicada en Chung >3mm o en invasió del coll vesical.
Aquesta cirurgia tan agressiva es contraindica en malal-
tia avançada (afectació ganglionar o metàstasis), donat el
pobre pronòstic [7].
En el cas de malaltia metastàsica, per a control de símpto-
mes locals, es pot optar per la cirurgia conservadora, rea-
litzant uretrectomia parcial, amb marges mínims de 2,5cm.
Es recomana complementar el tractament amb quimioterà-
pia o immunoteràpia [4].
Malauradament, no s’ha evidenciat que cap modalitat de
tractament quirúrgic ofereixi major supervivència (N petita,
existència de pocs estudis), pel que cada cas aportat a
la bibliografia ajuda a augmentar-ne l’experiència. La taxa
de recurrència en el 1r any post-cirurgia és del 69%, sent
local quan es fa uretrectomia parcial i pèlvica en cas de
radical o d’exanteració. Sembla que seria més recomana-
ble realitzar cirurgia uretral radical en estadis inicials, per
evitar-ne la recurrència local [4, 5].
Realitzarem detecció de gangli sentinella amb Tc99 en
Chung >1mm. La limfadenectomia regional està indica-
da si el gangli sentinella és positiu o si hi ha sospita de
ganglis afectats per exploració física o proves d’imatge.
Tot i que no millora la supervivència global ni càncer es-
pecífica, la limfadenectomia presenta utilititat en quant es-
tadificació dels pacients, conferint valor pronòstic de su-
pervivència, identificant candidats a tractament adjuvant i
classificant-los en grups homogenis per a incloure’ls en
assajos clínics. Pot realitzar-se també en cas d’afectació
ganglionar voluminosa i visible, per evitar-ne la ulceració i
l’hemorràgia [4, 5].
Carúncula uretral: Una patologia benigna?

El melanoma és un tumor realivament resistent a la radio-
teràpia, pel que es reserva per a milloria de símptomes
en malaltia metastàsica (òssies, cerebrals, medul·lars…).
La resposta a la quimioteràpia (dacarvicina, vincristina,
ciclofosfamida,.. en combinacions variables) és pobre,
aconseguint respostes breus, de 3-6 mesos, únicament
en 10-20% dels casos. Actualment no hi ha evidència de
que proporcioni beneficis en supervivència, però tot i això
és àmpliament utilitzada per la majoria de clínics [4]. El
tractament amb IFN-α 2b presenta resultats controvertits,
i s’ha observat lleus millories en augment d’intèrval lliu-
re de malaltia i de supervivència (11%). La teràpia és a
dosis altes i la toxicitat és significativa, contraindicant-se
en pacients de >70 anys, cardiòpates, amb hepatopatia
o malaltia metastàsica. Els efectes secundaris més greus
són els fenòmens d’autoimmunitat, pel que el tractament
ha d’individualitzar-se a cada pacient. Es tracta d’un fàr-
mac car i que només s’administra en centres especialitzats
[8].
Existeixen actualment en estudi una sèrie de fàrmacs con-
tra dianes mol·leculars de les cèl·lules tumorals amb bons
resultats inicials. Un d’ells és l’Imatinib, inhibidor de la ti-
rosin-quinasa, que es pot utilitzar en melanomes c-KIT po-
sitius, i amb el que s’han observat 2 respostes completes,
2 parcials i 4 estabilitzacions dels 10 primers pacients in-
closos. De la mateixa família però de 2a generació, trobem
el Nilotinib, amb millor farmacodinàmica i potencialment
menys sensible a mecanismes de resistència. Desde el
2011 està aprovat l’ús de l‘Ipilimumab, anticòs monoclonal
contra la mol·lècula limfocitària CTLA-4, com a tractament
de 2ª línia en melanoma disseminat o irressecable, acon-
seguint taxes de remissió de fins el 15%. Encara que els
resultats d’aquests fàrmacs són prometedors, el principal
abordatge terapèutic segueix sent el quirúrgic en el cas de
malaltia localitzada, i la participació en assajos clínics en el
cas de malaltia irressecable [8, 9].
El melanoma d’uretra, així com la resta de melanomes de
mucoses, té pitjor pronòstic que el cutani, amb una super-
vivència mitja de 16 mesos (rang 2-191) en les 2 sèries
més llargues. La supervivència de >5anys és només del
10% [4]. Tot això fa que no es justifiquin tractaments molt
agressius en pacients amb pronòstic de vida curt.
Creiem que és important no minimitzar les lesions con-
siderades clàssicament “benignes”, sobretot si són
simptomàtiques o tenen una presentació atípica. No sem-
pre disposem de guies estandaritzades de tractament, pel
que la terapèutica escollida i la seva agressivitat s’hauran
d’individualitzar i consensuar amb el pacient. Finalment, la
publicació de casos poc freqüents pot ajudar-nos a donar
robustesa a la bibliografia existent.
DICUSSIÓ
1 Campbell-Walsh: Urología. Tomo 3, pág 2384, 9ª edición, 2007, Editorial Pana-
mericana
2 David S Di Marco et al, “Outcome of surgical treatment for primary malignant me-
lanoma of the female urethra”. The Journal of Urology. Vol. 171, 765–767, February
2004
3 Campbell-Walsh: Urología. Tomo 1, pág 1018, 9ª edición, 2007, Editorial Pana-
mericana
4 Dino Papes et al “Melanoma of the female urethra”, Med Oncol (2013) 30:329
5 Benjamin Piura et al. “Manegement of primary melanoma of the female urogenital
tract” Lancet Oncol 2008; 9: 973–81
6 Maestro MA, Martinez Piñeiro, et al “Radical urethrectomy with bladder preserva-
tion and continent catheterizable stoma (Yang-Monti tecnique)” Indian J Urol. 2012
Jan;28(1):107-10. doi: 10.4103/0970-1591.9497
7 Juan A.Ramos et al. “Melanoma of the female urethra”, Indian J Urol. 2011 Oct-
Dec; 27(4): 448–450.
8 Dra.Rosa Mª Martí Laborda, Catedrática de Dermatología. “Tratamiento del mela-
noma”. Universitat de Lleida. www.dermatoweb.net .
Carúncula uretral: Una patologia benigna?

CARCINOMA UROTELIAL EN PACIENTE
CON ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
TRATADO CON RADIOTERAPIA.
ARTICLES
M. Tapia García; J. Areal Calama; C. Gonzalez Satué; G. Delgado Ortega; JC. Pereira Barrios; O.
Calaf Perisé; G. García De Manuel; M. Sbriglio.
Hospital universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.
Presentamos el caso de un paciente varón de 63 años
que acude a urgencias en marzo 2013 por clínica de dolor
abdominal difuso, oliguria y dolor lumbar bajo que dificulta
la movilidad.
Como antecedentes se trata de un paciente no fumador,
profesor de profesión, diagnosticado en 2007 y a raíz de
PSA elevado de 6,26ng/ml de adenocarcinoma de prósta-
ta observando en la biopsia transrectal afectación de am-
bos lóbulos, con gleason 3+3 en 10% de la muestra en el
lóbulo derecho y gleason 3+4 en 30% de la muestra del
lóbulo izquierdo. Se expusieron las diferentes opciones de
tratamiento optando por radioterapia externa (45Gy en 25
fracciones de IMRT) y braquiterapia con I-125 (14 agujas
con 110Gy). El paciente hasta la fecha siguió controles
con PSA estable de 0,2ng/ml.
Durante su estancia en urgencias se realizaron analítica
de sangre, destacando una creatinina de 4,3 mg/dl y una
ecografía donde se evidenciaba hidronefrosis bilateral
con vejiga no valorable. Posteriomente se realizó TC ab-
dominal confirmando ureterohidronefrosis bilateral y veji-
ga no repleccionada con sonda vesical en su interior, sin
identificarse la causa obstructiva y se colocó sonda de
nefrostomía derecha tras la cual mejoró parcialmente la
función renal. Se solicitaron citologias de orina, que re-
sultaron negativas, y se practicó cistoscopia evidenciando
una masa sólida de 3cm que afectaba trígono. Posterior-
mente se realizó una gammagrafía ósea observando una
lesión sospechosa de metástasis a nivel de cabeza de fé-
mur izquierdo (Fig. 1). Ante dichos hallazgos y con función
renal alterada, se solicitó PET-TC objetivando presencia
de afectación de vesícula seminal izquierda y descartando
adenopatias y metástasis (Fig. 2).
El paciente fue intervenido de resección transuretral de
vejiga. A la anatomía se informó de la presencia de car-
cinoma urotelial de alto grado con 30% de diferenciación
escamosa y presencia de invasión de la muscular propia.
Dado los resultados de anatomía, se optó por cirugía radi-
cal con derivación ileal tipo Bricker.
CASO CLÍNICO
ABSTRACT
Presentamos el caso de un paciente tratado con radioterapia y bra-
quiterapia por adenocarcinoma de próstata, que tras 6 años del trata-
miento debutó con un carcinoma urotelial vesical.
En la pieza quirúrgica se evidenció un carcinoma urotelial
de alto grado con 60% de diferenciación escamosa y afec-
tación de grasa perivesical y vesícula seminal izquierda. La
próstata no presentaba células malignas. Posteriormente
el paciente fue tratado con quimioterapia (carboplatino y
gemcitabina) y actualmente está libre de enfermedad.
El tumor radioinducido despierta gran interés a raíz de la
bomba de Hiroshima y Nagasaki, donde se observó que
aquellos supervivientes pasados los 5 años del aconteci-
miento, presentaban mayor número de tumores con res-
pecto a la población no afecta por lo bomba. Se ha ob-
servado que la dosis mínima necesaria para causar una
neoplasia es de 1Gy, que equivaldría a 3 o 4 TC y en USA
se estima que el 1,5-2% de los tumores son a consecuen-
cia de los TC diagnósticos1
.

Figura 1.

Figura 2.
DISCUSIÓN

CONCLUSIONES
Con la irradiación terapéutica se busca administrar una
dosis determinada sobre el tejido tumoral que cause la
muerte celular, pero a su vez el tejido circundante recibe
una dosis menor que provoca un cambio celular irreversi-
ble y posteriormente la proliferación de estas células que
acabarán generando un tumor. El tiempo que se requiere
desde la irradiación hasta la aparición del tumor se deno-
mina tiempo de latencia, y se ha observado que es de 2
años para las leucemias y de 5 para los tumores sólidos2
.
Para poder catalogar un tumor como radioinducido, este
debe de cumplir los criterios modificados de Cahan: a)
hallazgo dentro del campo de irradiación ,b) histología di-
ferente al tumor inicial, c) intérvalo de 5 años desde la
irradiación, d) no estar presente durante la irradiación y e)
no predisposición genética a segundos tumores.
Son múltiples los estudios realizados para determinar el
riesgo de segundas neoplasias en pacientes con ADK
próstata tratados con radioterapia. Berrington et. al en
2011 observaron que el riesgo relativo de segundas neo-
plasias en paciente con ADKp irradiados frente a los no
tratados con radioterapia era superior y sobretodo en pa-
ciente más jóvenes y a mayor tiempo des del tratamiento3.
Este último hecho también fue demostrado por Neugut et
al en 1997 observando mayor riesgo relativo pasados los
8 años del tratamiento con radioterapia4
.
Nam RK et al publicaron a principios del 2014 un estudio
retrospectivo de 32465 varones diagnosticados de ADK
próstata donde se observó mayor riesgo de segundas
neoplasias en el grupo de pacientes tratados con radio-
terapia a los 5-9 años posteriores al tratamiento con una
incidencia acumulada de 4,5% en estos paciente con res-
pecto a 1,8% en los pacientes tratados con cirugía5
.
Se ha valorado también la incidencia de tumor vesical
en los pacientes tratados de radioterapia por adenocar-
cinoma de próstata. Sandhu et al en 2006 publicó que
aquellos pacientes con ADKp tratados con RDT eran diag-
nosticados más tarde del tumor vesical posiblemente por
atribuirse la hematuria a un efecto secundario de la radio-
terapia, también vieron que este grupo de pacientes pre-
sentaba mayor porcentaje de tumores de alto grado, pero
sin embargo, no observaron diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a la infiltración de la muscular pro-
pia6. Años después, Abern et al en 2013, observó mayor
número de tumores vesical con diferenciación no urotelial
o con presencia de Cis en el grupo de pacientes tratados
con radioterapia externa7
.
Actualmente disponemos de diferentes técnicas de radio-
terapia; braquiterapia, radioterapia externa o radioterapia-
braquiterapia. Gran mayoría de autores coinciden en que
la radioterapia externa aumenta el riesgo de padecer se-
gundas neoplasias, pero la braquiterapia y su influencia en
el aumento de la incidencia de segundos tumores conti-
nua siendo controvertido8-12
.
En cuanto a la radioterapia externa y sus diferentes moda-
lidades, se ha observado que a misma dosis, existe mayor
riesgo de segundas neoplasias con IMRT que con 3D-
CRT. Y que a mayor dosis aplicada, mayor riesgo13
.
La radioterapia externa aumenta el riesgo de segundas
neoplasias a los 5 años del tratamiento, por lo que se re-
quiere de un seguimiento a largo plazo de los paciente con
adenocarcinoma de próstata tratados con radioterapia y
es imprescindible la realización de cistoscopia en aquellos
que presenten hematuria.
Ante el aumento del diagnostico precoz de ADK próstata
y en pacientes cada vez más jóvenes, es decir, con mayor
esperanza de vida, podría esperarse un aumento de la pre-
valencia de segundos tumores en el grupo de pacientes
tratados con radioterapia.
Carcinoma urotelial en paciente con adenocarcinoma de próstata tratando con radioterapia.
1 Brenner DJ, Hall EJ. Cancer risks from CT scans: now we have data, what next?
Radiology Nov;265(2):330-1. 2012
2 Hall E. Principles of Carcinogenesis: Physical. In De VitaVT, Hellman S, Rosenberg
SA, Cancer Principles & Practice of Oncology Vol. 1. JB Lippicont Company Philadel-
phia 1993: 213-227
3 Berrington A. Rochelle E, Stephen F Kry, et. al. The proportion of second cancers
attributable to radiotherapy treatment in adults: a prospective cohort study in the US
SEER cancer registries. Lancet Oncol. Apr 2011; 12(4): 353–360.
4 Neugut A.L., Ahsan H., Robinson E., Ennis R.D. (1997) Bladder carcinoma and
other second malignancies after radiotherapy for prostate carcinoma. Cancer 79:
1600–1604
5 Nam RK, Cheung P, Herschorn S, Saskin R, Su J, Klotz LH, Chang M, Kulkarni
GS, Lee Y, Kodama RT, Narod SA Incidence of complications other than urinary incon-
tinence or erectile dysfunction after radical prostatectomy or radiotherapy for prostate
cancer: a population-based cohort study.Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):223-31.
6 Sandhu J.S., Vickers A.J., Bochner B., Donat S.M., Herr H.W., Dalbagni G. (2006)
Clinical characteristics of bladder cancer in patients previously treated with radiation
for prostate cancer. BJU Int 98: 59–62.
7 Abern MR, Dude AM, Tsivian M, Coogan CL. The characteristics of bladder cancer
after radiotherapy for prostate cancer.Urol Oncol. 2013 Nov;31(8):1628-34.
8 Abdel-Wahab M., Reis I.M., Hamilton K. Second primary cancer after radiotherapy
for prostate cancer -a SEER analysis of brachytherapy versus external beam radiothe-
rapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 72: 58–68. 2008
9 Nieder A.M., Porter M.P., Soloway M.S. Radiation therapy for prostate cancer in-
creases subsequent risk of bladder and rectal cancer: a population based cohort study.
J Urol 180: 2005–2010. 2008
10 Moon K., Stukenborg G., Keim J., Theodorescu D. Cancer incidence after locali-
zed therapy for prostate cancer. Cancer 107: 991–998. 2006
11 Zelefsky M.J. Pei X. Teslova T. Kuk D. Magsanoc J.M. Kollmeier M. Cox B. Zhang
Z. Secondary cancers after intensity-modulated radiotherapy, brachytherapy and radi-
cal prostatectomy for the treatment of prostate cancer: Incidence and cause-specific
survival outcomes according to the initial treatment intervention.
BJU International. 110 (11) (pp 1696-1701), 2012.
12 Zelefsky M.J. Housman D.M. Pei X. Alicikus Z. Magsanoc J.M. Dauer L.T. St.
Germain J. Yamada Y. Kollmeier M. Cox B. Zhang Z. Incidence of secondary can-
cer development after high-dose intensity-modulated radiotherapy and image-guided
brachytherapy for the treatment of localized prostate cancer. International Journal of
Radiation Oncology Biology Physics. 83 (3) (pp 953-959), 2012.
13 Murray L. Henry A. Hoskin P. Siebert F.-A. Venselaar J. Second primary cancers
after radiation for prostate cancer: A review of data from planning studies. Radiation
Oncology. 8 (1) , 2013.

NO TRACTEM LA BUFETA D’UN PACIENT,
TRACTEM UN PACIENT AMB BUFETA;
EFECTES SECUNDARIS INESPERATS
DE LA BCG TERÀPIA INTRAVESICAL.
ARTICLES
M.Barrio Muñoz; A. Prera Vilaseca; J.L. González Sala; J. Ibeas López*; R. Martos Calvo; J. Muñoz
Rodríguez; D. García Rojo; Y. Fadil Hechadi; J; Prats López.
Servei d’Urologia. Servei de Nefrologia*.
Hospital Parc Taulí. Fundació Parc Taulí. Institut Universitari UAB. Sabadell.
Presentem el cas d’un home de 66 anys fumador, hipertens
i antic treballador del sector tèxtil que arrel d’un episodi
d’hematuria macroscòpica monosintomàtica és diagnos-
ticat d’un carcinoma urotelial Ta baix grau amb carcinoma
in situ, iniciant-se BCG teràpia d’inducció un mes després
de la ressecció transuretral.
Dos dies després de la primera sessió de BCG el pacient
ingressa per sèpsia d’origen urinari secundària a E. coli,
havent-se de post-posar la segona dosi de BCG fins a fi
de tractament antibiòtic.
Després de la tercera sessió de BCG ingressa de nou per
febre que persisteix malgrat tractament antibiòtic d’ampli
espectre. Es completa l’estudi amb un TC, les imatges del
qual revel·len un àrea hipodensa de 6 cm situada a pol
inferior renal dret, no existent en l’estudi ecogràfic preope-
ratori i que planteja, per imatge, un diagnòstic diferencial
entre procés neoplàsic i infecciós.
CAS CLÍNIC
INTRODUCCIÓ
Presentem el cas d’un pacient en tractament amb BCG teràpia in-
travesical que desenvolupa dos efectes secundaris molt infreqüents,
plantejant un repte diagnòstic en el transcurs del seu ingrés hospitalari
al nostre centre.
La biòpsia de la massa renal va permetre confirmar el
diagnòstic, definint la lesió com una nefritis granulomato-
sa necrotizant secundària a infecció por M. bovis. Amb la
triple terapia tuberculostàtica el pacient evoluciona favora-
blement fins la desaparició del quadre febril. Passats cinc
mesos, en el TC de control s’observa un creixement de
la massa renal i nous focus de nefritis que ocupen i des-
estructuren la totalitat del parènquima. Per tal d’eliminar
definitivament el focus infecciós, es decideix realitzar la
nefroureterectomia incloent l’urèter per l’antecedent de
neoplàsia vesical no múscul-invasiva d’alt risc.
Figura 1b. TC abdominal amb contrast axial i coronal.
Figura 1b. TC abdominal amb contrast axial i coronal. Massa a pol inferior
de ronyó dret. Es planteja el diagnòstic diferencial entre procés neoplà-
sic (renal o urotelial) i procés granulomatós (pielonefritis focal). UDIAT
Centre Diagnòstic. Corporació Sanitària Parc Taulí.
Figura 2b. Imatges intraoperatòries.
Figura 2a i 2b. Imatges intraoperatòries. Temps endoscòpic: en primer
lloc es realitza la desinserció del rodet ureteral fins al greix perivesical
amb la nansa de Collins. Temps laparoscòpic: posteriorment es realitza la
nefroureterectomia laparoscòpica via retroperitoneal directa. En la imat-
ge s’aprecia la dissecció ureteral fins a la seva porció juxta-vesical.

La cirurgia té lloc sense incidències però en el curs posto-
peratori el pacient presenta febre persistent i un deterio-
rament cognitiu agut amb desorientació temporo-espacial,
estat d’estupor i somnolència permanent i alteracions de
la percepció. A l’examen físic destaca tendència a la hipo-
tensió, deshidratació muco-cutània i un àrea de cel·lulitis
al voltant de la ferida quirúrgica amb exudat que es culti-
va. Analíticament destaca hiponatrèmia i hipoglicèmia. Ens
els cultius creixen T. glabrata i C. tropicalis en orina i T.
glabrata i E. faecium a ferida quirúrgica. El TC abdominal
objetiva una mínima col·lecció de líquid no drenable en el
llit quirúrgic. La RM craneal descarta massa intracerebral
i la punció de LCR, l’encefalitis. Per tant, sota l’orientació
diagnòstica d’infecció urinària i infecció de ferida s’inicia
tractament amb antibiòtics d’ampli espectre i antifúngics.
La febre remet, pero no l’important síndrome confusional i
el deteriorament cognitiu. La clínica del pacient associada
a hiponatrèmia, hipernatriuresis i hipoglicèmia persistents
suggereixen un diagnòstic d’exclusió; el dèficit suprarenal
agut, el qual es confirma mitjançant el test d’estimulació
d’ACTH. S’instaura tractament amb hidrocortisona i el pa-
cient recupera ad integrum les seves funcions superiors
sent donat d’alta a les 48 hores desde l’inici de la terà-
pia substitutiva. Actualment realitza controls de la seva
neoplàsia vesical no múscul-invasiva d’alt risc que, fins
l’actualitat no ha evidenciat signes de recidiva.
El nostre pacient, després de la primera dosi de BCG,
presenta una infecció bacteriana per E. coli, que obliga
a post-posar la segona instil·lació i que es resol correc-
tament amb tractament antibiòtic, fet que fa reflexionar
sobre el maneig de la infecció urinària en el contexte de
tractament amb BCG. La BCG teràpia, en general, sol ser
ben tolerada, tot i que, després de la segona o tercera
instil·lació és típica la síndrome del tram urinari inferior
d’ompliment que pot associar-se, fins i tot, a una millor
resposta antitumoral1. La toxicitat greu, descrita en menys
del 5% dels casos, pot aparèixer quan hi ha una absorció
sistèmica de la BCG, motiu pel qual, es recomana no ad-
ministrar-se en determinades circumstàncies2,3
. Episodis
febrils que comencen 24 hores després de la instil·lació i
que persisteixen més de 48 hores són indicatius d’infecció
bacteriana per la pròpia manipulació o bé per BCG (BCG-
itis)4
. Per tant, per evitar toxicitats greus, és clau, la confir-
mació d’infecció resolta mitjançant urinocultiu negatiu i el
control de les incidències de cada cicle.
El nostre pacient va presentar un quadre de BCG-itis en
forma de febre i massa renal plantejant un diagnòstic di-
ferencial entre neoplàsia i malaltia granulomatosa. Segons
un estudi retrospectiu de 491 pacients que van rebre
BCG5
, 16 d’ells desenvoluparen malaltia granulomatosa
confirmada per biòpsia, amb una sospita radiològica prè-
via altament suggestiva de malignitat, especialment en el
tram urinari, a nivell vesical (cistitis observades com en-
gruiximents i nòduls parietals vesicals), prostàtic (pros-
tatitis granulomatoses que poden imitar el comportament
d’un càncer de pròstata localment avançat; elevació del
PSA, induracions al tacte rectal i imatges de desestructu-
ració / invasió de la càpsula a la RM.
I renal (nefritis granulomatosa amb imatges molt similars
a carcinomes renals localment avançats, tumors de Be-
llini o carcinomes urotelials de tram urinari superior). Las
masses renals granulomatoses són molt infreqüents i és
imprescindible el diagnòstic diferencial amb la neoplàsia
renal primària, la metàstasi renal, la neoplàsia urotelial i la
pielonefritis bacteriana focal.
Per altra banda, destacar el diagnòstic de síndrome
d’Addison secundari a adrenalitis tuberculosa que debuta
en un postoperatori urològic. L’etiologia tuberculosa ocu-
pa el segon lloc en freqüència de la malaltia d’Addison
després de l’etiologia autoimmune6,7
. Aquesta entitat, sol
ser secundària a un focus tuberculós extrapulmonar, ge-
neralment genitourinari. Histològicament es diferencia de
l’adrenalitis l’autoimmune perquè dona lloc a la destruc-
ció, no només del còrtex, sinó també de la medul·la su-
prarenal, motiu pel qual el pacient presenta clínica d’un
dèficit complet de corticoides. És possible que l’estat
d’hipercatabolisme que té lloc després de qualsevol ci-
DISCUSSIÓ
Figura 3a i 3b. RM pèlvica axial i coronal. Desetructuració de la càp-
sula prostàtica postero-lateral esquerre per efecte massa compatible
amb procés neoplàsic localment avançat versus procés granulomatós.
La biòpsia de la zona confirma l’afectació prostàtica granulomatosa
secundària a infecció per M bovis. UDIAT Centre Diagnòstic. Corporació
Sanitària Parc Taulí.
Figura 3b. RM pèlvica axial i coronal.
No tractem la bufeta d’un pacient, tractem un pacient amb bufeta; efectes secundaris inesperats de la bcg teràpia intravesical.

rurgia, precipités el quadre clínic, ja que, el nostre pacient
va manifestar de manera aguda tots els signes i símpto-
mes propis del dèficit tant de glucocorticoides com de
mineralocorticoides, a més de les alteracions analítiques
característiques.
L’administració de BCG intravesical no està exenta de ris-
cos, per tant, davant un pacient en tractament amb BCG
i febre persistent malgrat antibiòtic empíric s’ha de des-
cartar l’afectació tuberculosa genito-urinaria per M. bovis.
El diagnòstic diferencial d’una massa renal i febre ha
d’incloure, la malaltia granulomatosa i la neoplàsia renal i
urotelial de tram urinari superior sent la biòpsia el proce-
diment d’el·lecció quan les proves d’imatge no són con-
cloents.
La síndrome d’Addison secundària a adrenalitis tuberculo-
sa és un fet excepcional en el nostre medi però s’ha sos-
pitar davant un pacient en tractament amb BCG teràpia i
quadre clínico-analític compatible.
CONCLUSIONS
1 Gandhi NM, Morales A, Lamm DL. Bacillus Calmette-Guérin immunotherapy for
genitourinary cancer. BJU Int 2013 Aug; 112 (3): 288-97.
2 Shelley MD, Kynaston H, Court J, Wilt TJ, Coles B, Burgon K,et al. A systematic
review of intravesical bacillus Calmette-Guerin plus transurethral resection vs transu-
rethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer. BJU Int 2001 Aug;88(3):209-16.
3 Bohle A, Bock PR. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C in
superficial bladder cancer: formal meta-analysis of comparative studies on tumor pro-
gression. Urology 2004 Apr;63(4):682-7.
4 Rodríguez F, Palou J, Martínez R, Rodríguez O., Rosales A, Huguet J et al. Esque-
ma práctico del manejo de los efectos adversos asociados con la instilacion de BCG.
Arch. Esp. Urol., 61, 5 (591-596), 2008.
5 Ma W, Kang SK, Hricak H, Gerst SR, Zhang J. Imaging Appearance of Granuloma-
tous Disease After Intravesical Bacille Calmette-Guérin (BCG) Treatment of Bladder
Carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 2009 Jun;192(6):1494-500.
6 García E, Del Villar V, García EL. Sodium disorders. Med Clin (Barc).
2010 Apr 24; 134(12):554-63.
7 Candel F.J, Matesanz M, Candel M. Insuficiencia corticosuprarrenal primaria.
Enfermedad de Addison. An. Med. Interna. 2001. 18: 9; 492-498
No tractem la bufeta d’un pacient, tractem un pacient amb bufeta; efectes secundaris inesperats de la bcg teràpia intravesical.
Entrega Premi Millor Article publicat a la Revista Digital Annals d’Urologia.
CNCU 2014.

Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | Treballs científics publicats en altres mitjans. | 23
FUNCIÓ ERÈCTIL DESPRÉS DE CISTECTOMIA
AMB PRESERVACIÓ NEUROVASCULAR.
TREBALLS CIENTÍFICS PUBLICATS EN ALTRES MITJANS.
A. Vilaseca Cabo; E. García-Cruz; MJ. Ribal Caparrós; M. Pérez Márquez; A. Alcaraz Asensio.
Hospital Clínic de Barcelona.
La cistoprostatectomia radical (CR) és el tractament
d’elecció actual per al càncer de bufeta múscul-invasiu i
pel no múscul-invasiu d’alt risc de progressió o després
de fracàs de teràpies conservadores [1] . No obstant, un
dels inconvenients principals de la CR és la usual disfun-
ció erèctil postoperatòria (DE) . Aquest aspecte represen-
ta una causa freqüent de por i preocupació per part dels
pacients i les seves parelles, i té un impacte significatiu en
l’elecció del tractament. Walsh i Donker van suggerir que
la disfunció erèctil era causada per la lesió de les bande-
letes neurovasculars que innerven els cossos cavernosos
[2]. La preservació de la qualitat de vida és especialment
important en pacients joves sexualment actius i amb malal-
tia localitzada.
La DE després cistectomia radical sense preservació neu-
rovascular (NNS RC) és del 90% [3]. La recuperació de
la funció erèctil (FE) després de cistectomia amb preser-
vació neurovascular (NS RC) oscil·la entre el 14 % i el
80% [4-12]. Aquestes diferències poden ser degudes a
diferents nivells d’habilitat del cirurgià, a la tècnica qui-
rúrgica, o els criteris de selecció de pacients. Sobre la
base d’aquesta informació, Schlegel i Walsh van modificar
la tècnica quirúrgica per evitar la lesió de les bandeletes
neurovasculars i així poder preservar la funció erèctil en
pacients sotmesos a CR [4].
L’objectiu d’aquest estudi va ser analitzar els resultats del
cirurgia amb preservació neurovascular i comparar-lo amb
la cirurgia sense preservació.
Es va realitzar una revisió retrospectiva de 44 homes me-
nors de 65 anys sotmesos a CR i sense disfunció erèctil
prequirúrgica en el nostre centre entre gener de 2006 i
desembre de 2009. La indicació de cistectomia radical va
ser per càncer de bufeta múscul-invasiu o tumor no mús-
cul-invasiu després de fracàs del tractament endovesical
amb BCG.
La tècnica NS RC es va realitzar seguint les modificacions
de la tècnica estàndard de Schlegel i Walsh, el que impli-
ca una acurada dissecció de la cara anterior i lateral de la
pròstata i de la uretra, i la dissecció retrògrada acurada
INTRODUCCIÓ
ABSTRACT
La preservació neurovascular per millorar la funció sexual postope-
ratòria en la prostatectomia radical ha estat ampliament estudiada.
Nosaltres hem publicat un estudi de l’efecte de la preservació en la
MATERIALS I MÈTODES
de la cara posterior [4]. Un sol cirurgià (MJRC) va realitzar
totes les 11 NS RC.
Els pacients van ser dividits en dos grups en funció de la
preservació neurovascular: 11 homes van ser sotmesos a
cistectomia amb preservació neurovascular bilateral (NS
RC) i els 33 pacients restants van ser sotmesos a una cis-
tectomia radical sense preservació neurovascular (NNS
RC).
Es van analitzar retrospectivament l’edat, índex de massa
corporal (IMC), indicació de la cirurgia, derivació urinària
i recurrència. En els homes sotmesos a derivació urinària
ortotòpica es va analitzar també la continència urinària
(CU).
Es va utilitzar el qüestionari Erection Hardness Score
(EHS) en espanyol per avaluar la funció erèctil pre i posto-
peratòria. Aquest qüestionari consisteix en una única pre-
gunta amb 5 respostes possibles: 0 : El penis no mostra
canvis; 1: El penis és més gran però no s’endureix; 2 :
El penis s’endureix però no prou per a la penetració; 3 :
L’erecció és suficient per a la penetració però el penis no
està completament dur; 4: El penis està completament dur
i rígid. Aquest qüestionari d’un sol ítem és una eina vali-
dada en comparació amb l’Internacional Index of Erectile
Function (IIEF). [13,14]
Aquells pacients que van sol·licitar assistència per a
l’estudi i tractament de la disfunció erèctil postoperatòria
van ser remesos a la Unitat de Medicina Sexual. El tracta-
ment de la disfunció erèctil postoperatòria es va realitzar
mitjançant una teràpia a demanda amb 100 mg de silde-
nafil (Viagra®), 20 mg de vardenafil (Levitra®) o 20 mg de
tadalafil (Cialis®). En aquells pacients que no van respon-
dre a iPDE5 es va assajar tractament amb medicaments
vasoactius intracavernosos (Caverject® 20 μg).
Per avaluar la CU es va utilitzar el test de la compresa (pad
test). Es van considerar com a pacients continents aquells
que no fan servir cap compresa. Els pacients que utilitzen
compreses per seguretat o per necessitat (1 o més) es
van considerar com incontinents urinaris. [15]
Es va realitzar un estudi comparatiu entre els homes so-
tmesos a NS RC i NNS RC. Les dades van ser analitzades
cistectomia radical. Hem vist una franca millora de la funció sexual
amb la preservació neurovascular.

24 | Annals d’Urologia 2014 - n. 40 | Treballs científics publicats en altres mitjans.
mitjançant l’SPSS 15.0 (SPSS Inc , Chicago , IL , EUA).
Es va considerar estadísticament significatiu un valor de p
<0,05. Les variables amb un valor de p <0,3 en l’anàlisi
univariat van ser incloses en l’anàlisi multivariat. El valor de
p considerat estadísticament significatiu era <0,05.
Les principals dades clíniques, patològiques, quirúrgiques
i funcionals dels 44 homes que van participar en l’estudi
es mostren a la taula 1. L’anàlisi comparatiu segons la tèc-
nica quirúrgica (preservació neurovascular vs no preser-
vació neurovascular) es mostra a la taula 2. La Taula 3
mostra els resultats de l’anàlisi univariat i multivariat entre
les variables independents i la funció erèctil espontània
després de la cirurgia.
En l’anàlisi multivariat, la cirurgia amb preservació neuro-
vascular va mantenir la significació estadística en relació a
la disfunció erèctil postoperatòria. En el gràfic 1 es mostra
l’estat de la funció erèctil després de la cirurgia depenent
de la tècnica quirúrgica.
Pel que fa a la continència, no vam trobar diferències quant
a l’ús de compreses entre el grup de NS RC i el grup
de NNS RC. El gràfic 2 representa la taxa de continència
diürna i nocturna segons la tècnica quirúrgica.
RESULTATS
DISCUSSIÓ
La cistectomia radical és un tractament ben establert per
al càncer de bufeta múscul-invasiu . No obstant, té un im-
pacte negatiu en la qualitat de vida en relació amb l’activitat
sexual i la continència. Atès que podem tractar la malaltia
localitzada, qüestions relacionades amb la qualitat de vida
com la realització d’una derivació urinària ortotòpica o la
preservació de la potència sexual guanyen importància.
La tècnica quirúrgica i l’experiència són les variables do-
minants en l’evolució del pacient. Altres factors com l’edat
del pacient, la funció sexual preoperatòria, la resposta psi-
cosocial a un diagnòstic de càncer i la coexistència de
malalties com la hipertensió o la diabetis també poden
afectar en la funció sexual postoperatoria [16].
L’objectiu del nostre estudi va ser avaluar els resultats
de la cistectomia amb preservació neurovascular pel que
fa a la funció erèctil mitjançant una eina validada. Es va
realitzar un anàlisi retrospectiu comparant la nostra pobla-
ció d’estudi amb tots els homes sotmesos a cistectomia
radical sense preservació neurovascular. La majoria dels
estudis publicats fins ara sobre funció sexual utilitzen els
dominis d’erecció del qüestionari IIEF. El qüestionari EHS
és una eina més fàcil i igual de reproduïble i fiable.
Diversos estudis sobre la funció sexual després de la CR
revelen taxes d’erecció suficient per al coit de 17-82 %
[16].
Tabla 1.
Tabla 2.
Figura 1.
Funció erèctil després de cistectomia amb preservació neurovascular.

Revista Annals d’Urologia 2014-40

Revista Annals d’Urologia 2014-40

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Revista Annals d’Urologia 2014-40

Similar to Revista Annals d’Urologia 2014-40 (20)

More from Societat Catalana d'Urologia

More from Societat Catalana d'Urologia (20)

Revista Annals d’Urologia 2014-40