Àngel Jover. Director Territorial d'Atenció Primària. Institut Català de la Salut. Gerència Territorial Metropolitana Sud. Presentat en el marc de la Jornada "Com fer efectiva la continuïtat assistencial millorant l'experiència del pacient" organitzada per la Societat Catalana de Gestió Sanitària, Sedisa i Abbvie el 21 de setembre de 2018.

1. Ángel Jover
Metge de Família
Director d’Atenció Primària de la Gerencia Territorial
Metropolitana Sud. Institut Català de la Salut
Atenció a la
Cronicitat

6. Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Fòrmula.
8
Entorn + Ei
Lp
= Td

7. Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 6

8. Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 7

9. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre
DISPOSITIU CONCEPTE
7/24 com a concepte

10. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre
CLOUD COMPUTING

11. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre
CRONIC CLOUD MANAGEMENT
EGC
EAP
PADES
TREBALL
SOCIAL
TÈCNICS DE
SALUT
HOSPITALS
RESIDÈNCIES
EQUIP 7/24SOCIO
SANITARIS
EAR

12. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre
¿QUE PODEM FER PELS PACIENTS?

13. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre
Com ho fem

14. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre
Necessitats
dels
pacients
Control telefònic/domiciliari
demanat per l’Hospital
Trucada del pacient
o cuidador
Activació
PADES
Activació equip
7/24
Gestora de casos
• Revisió HC
• EF
• Valoració Geriàtrica Integral
• Educació sanitària
• Codificació PCC o MACA
• Facilitar Telèfon únic de contacte
• Comunicació al seu MF/IF (EAP)
• Activació de treball social si s’escau
• Seguiment proactiu
DESCOMPENSACIÓ
DETECTADA PROACTIVAMENT
I ASSUMIBLE A LA COMUNITAT
• Activació per part del
pacient/cuidador o control fet per
l’equip
• Intervenció GC que resol o
activa: EAP, metge EGC, equip
7/24
DESCOMPENSACIÓ
NO ASSUMIBLE A LA COMUNITAT
• Lligar valoració amb Hospital de dia
• Tramitar subaguts
• Derivació CUAP
• Derivació Urgències Hospital

15. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre

16. SAP BAIX LLOBREGAT CENTRE
Període 2012-2014: Disminució
d’ingressos hospitalaris (pacients
vius PCC o MACA): 47,65%
16

17. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre

18. Servei d’Atenció Primària Baix Llobregat Centre
¿Quin algoritme recull tot això?