1. Le 4 cose che contano
4 cose.wmv
• Validità interna
• Rilevanza
• Trasferibilità
• Onestà
1

2. Chiarezza del quesito / obiettivo
Incertezza
Rilevanza del quesito
I principi etici fondamentali
Adeguatezza del disegno al quesito
Consenso delle persone e della comunità
“Non nocere”
Intercambiabilità delle unità 2

3. VALIDITA’ INTERNA
3

4. Cohort
studies
Evidence Based Medicine Pyramid

5. Prima tappa
un malato assume un rimedio (ad
esempio un farmaco) e guarisce.
5

6. Le domande fondamentali
• malato guarito dopo la terapia
=
• malato guarito dalla terapia?
6

7. Seconda tappa
da 1 a molti casi osservati:
su 100 trattati,
70 guariscono
30 invece no
7

8. Terza tappa
la presenza di un gruppo,
detto di controllo, che non
viene sottoposto
all’intervento in questione:
su 100 trattati, 70 guariscono
su 100 NON trattati, 40 guariscono
8

9. le componenti fondamentali (le
definizioni operative…!)
Population / Problem,
Intervention,
Comparison
Outcome.
9

10. Quarta tappa:
l’esperimento
Non ci si limita a
osservare, ma si conduce
uno studio sperimentale
(clinical trial) 10

11. Quinta tappa
l’assegnazione (allocazione) dei
soggetti al trattamento.
randomizzazione.
11

12. • adeguato occultamento della sequenza generata
(allocation concealment) attraverso una
randomizzazione se possibile eseguita lontano
dagli esecutori del trial e con massima cura
nell’uso di buste opache, casseforti o altri metodi
di occultamento.
12

13. • L’analisi dei dati secondo il principio
dell’intenzione al trattamento (intention
to treat analysis - ITT):
anche se alcuni soggetti hanno cambiato, di fatto, tipo
di trattamento, vengono analizzati come se
avessero seguito il trattamento deciso dalla
randomizzazione.
13

14. L’adeguatezza del follow up
14

15. Sesta tappa:
Quale confronto (controllo)?
Il migliore possibile
Possibilmente in condizioni di
cecità
15

16. 16

17. 17

18. Ultima (?) tappa:
non ci si accontenta dei risultati di un
solo studio per quanto ben condotto,
ma si vuole unire i risultati di tutti gli
studi su un certo argomento.
Le revisioni sistematiche della
letteratura e relative metanalisi.
18

19. 19

20. Rilevanza vs significatività
20

21. Studio statisticamente significativo ma
clinicamente irrilevante (Kellner JD et al.
Bronchodilator therapy in bronchiolitis. Cochrane
Library 1/99, CDSR aggiornamento 8-7-1998)
Soglia
2 critica
Soglia
decisionale
5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5
Favorisce i broncodilatatori Favorisce il placebo
21

22. Studio statisticamente significativo ma clinicamente
di dubbio significato (The IMpact-RSV Study Group.
Palivizumab, a humanized respiratory syncitial virus
monoclonal antibody, reduces hospitalization from
respiratory syncitial virus infection in high-risk infants.
Pediatrics 102:531-537, 1998).
Soglia
critica
Soglia
decisionale
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
Favorisce il palivizumab Favorisce il placebo
22

23. Studio statisticamente non significativo e
clinicamente irrelevante
Glasziou PP et al. Antibiotics versus placebo for
acute otitis media in children 26-8-1996. Cochrane
Library, 1-1999
Soglia
4 critica
Soglia
decisionale
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
Favorisce l’antibiotico Favorisce il placebo
23

24. Studio statisticamente non significativo, che
tuttavia potrebbe essere clinicamente rilevante, il
trattamento meriterebbe un'ulteriore valutazione
Glasziou PP et al. Antibiotics versus placebo for acute
otitis media in children 26-8-1996. Cochrane Library, 1-
1999
Soglia
5 critica
Soglia
decisionale
13.8
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
Favorisce l’antibiotico Favorisce il placebo
24

25. ricapitolando
Soglia
critica
Soglia
decisionale
Statisticamente significativo
Clinicamente rilevante
Statisticamente significativo
Clinicamente non rilevante
Statisticamente significativo
Clinicamente di dubbio significato
Statisticamente non significativo
Clinicamente non rilevante
13 Statisticamente non significativo
Clinicamente di dubbio significato
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10
Favorisce il trattamento Favorisce il trattamento
sperimentale di riferimento
25

26. Trasferibilità
26

27. CRITERI AHRQ per
effectiveness
Item 1: Populations in primary care setting
Item 2: Less stringent eligibility criteria
Item 3: Health outcomes QOL
Item 4: Long study durations, clinically
relevant study modalities
Item 5: Assessment of adverse events
Item 6: Adequate sample size
Item 7: ITT analysis 27

28. INFINE e SOPRATTUTTO:
ONESTA’!!!
28

29. Armi a disposizione
• Comitati etici
• Incremento capacità critica dei lettori
• Check list
• Regole di comportamento
• Registri dei trials
• Sorveglianza a livello internazionale
• Peer review
• …
29