1. PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kode Pos : 35511
Telp : (0727) 322059, Faks : (0727) 322059
Kalianda,................................
Hal : ............................................... KepadaYth :
KepalaDinasKesehatan
KabupatenLampungSelatan
di-
KALIANDA
DenganHormat,
Yang bertandatangan di bawahini :
Nama : ...............................................
NIP : ................................................
Pangkat/Gol :...............................................
Jabatan : ................................................
SatuanOrganisasi : ...............................................
Denganini mengajukanIzinCuti ...........................................................selama...................hari kerja,
terhitungmulai tanggal ..............................sampai dengan ....................................
Selamamenjalankancuti alamatsayaadalahdi ..................................................
DemikianPermohonanini dibuatuntukdapatdipergunakansebagai manamestinya.
Hormat Saya
.............................
CATATAN PEJABATKEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN
Cuti yang telahdiambil dalamtahun ATASAN LANGSUNG:
Yang bersangkutan AtasanLangsung
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti KarenaAlasanPenting
5. Cuti Sakit .................................................
6. KeteranganLain-lain NIP..........................................
