1. PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDAR
Jalan Raya Bandar, Kode Pos 63583 Telp. (0357) 331 026
Handphone : 081359956780, Email: upt.puskesmas.bandar@gmail.com
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
1. Tempat Tujuan : RT /RW .................... Dusun ...........................
2. Tanggal Kunjungan :.......................... 2018
3. Unit Kerja Yang Dikunjungi
Nama : ............................................
Jabatan :............................................
4. Target Jumlah KK Yang Disurvey: :................ KS / ...............KK
5. Jumlah KK yang berhasil di Survey : :................ KS / ...............KK
Jumlah KK yang tdk disurvey :..............KK
Alasan tidak disurvey..................................................................................................
...................................................................................................................................
6. Hasil Kegiatn
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Adapun Rekapan manual berdasarkan indikator keluarga sehat sbb:
No INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Keterangan Keluarga
Ket
Indikator Yang
berlaku
(jumlah KK)
Jlh KK yang
menjalankan
indikator
1 Keluarga mengikuti prog KB
(WUS 10-54/ pria >10 thn yg sudah menikah)
2 Ibu melahirkan difasilitas kesehatan
(yg memiliki bayi <12 bln)
3 Bayi 0-11 bulan diimunisasi lengkap
(yg memiliki anak usia 12 - 23 bln)
4 Bayi 0-6 bulan diberi ASI Eksklusif
(yg memiliki anak usia 7 - 23 bln)
5 Pemantauan pertumbuhan Balita (yg
memiliki anak usia 2-59 bln)
6 Penderita TB yg berobat sesuai
standar
7 Penderita hipertensi minum obat
teratur
8 Penderita gangguan jiwa minum obat
teratur dan tidak di terlantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang
merokok
10 Keluarga memiliki/memakai sarana air
bersih
11 Keluarga memiliki/memakai jamban
1. Closet/leher angsa
2. Cemplung
12 Sekeluarga sudah menjadi anggota
JKN
7. Saran yang telah diberikan
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
