1. REKOD PENYELAMAT ‘FIRST RESPONDER’
First Responder:
Unit / Krew :
Polis TUDM
Polis Trafik TLDM
Bomba Lain-lain
Askar
Masa Panggilan diterima : __________________ Tarikh : _____________________
Masa Bertolak ke lokasi : __________________ Lokasi : _____________________
Kejadian
Masa tiba ke lokasi : __________________
Kejadian
Maklumat Pesakit:
Nama :_______________________________________________ Jantina : L / P
Alamat : _____________________________________________________________________
Waris : ________________________________________ No.Telefon :____________________
Jenis Sakit / Kecederaan:
Trauma Kemalangan Jatuh Kebakaran
Jln raya
Dipukul Kardiak Lain-lain
Huraikan : _______________________________________
Masalah Utama / Riwayat dan Mekanisma Kecederaan :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

2. Pemeriksaan Keatas Pesakit :
Saluran : Terbuka / Tidak Jaw Thrust Chin Lift
Pernafasan
Pengawalan leher : Ya / Tidak Cervical Sandbag
Collar
Lain-lain
Pernafasan
Biasa Dibantu Oksigen
Pocket Oral Airway
mask
Peredaran Darah :
Waktu Nadi Pernafasan Tekanan Darah Tahap kesedaran
Kadar________/ min Kadar________/ min ____/____mmHg S ( sedar )
P ( percakapan )
K ( kesakitan )
T ( tidak sedar )
Pemeriksaan Fizikal
Kepala Luka / Bengkak / Kecacatan _____________________
Muka Luka / Bengkak / Kecacatan _____________________
Leher Luka / Bengkak / Kecacatan _____________________
Dada Luka / Bengkak / Kecacatan _____________________
Perut Luka / Bengkak / Kecacatan _____________________
Tulang Pinggul Luka / Bengkak / Kecacatan _____________________
Belakang Luka / Bengkak / Kecacatan _____________________
Anggota Atas :