Surgical approaches to abdominal vessels
•Download as PPTX, PDF•
2 likes•612 views
For resident Sx
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Surgical approaches to abdominal vessels
Similar to Surgical approaches to abdominal vessels (20)
More from Mai Parachy
More from Mai Parachy (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
Surgical approaches to abdominal vessels
- 1. S U R G I C A L A P P R O A C H E S T O A B D O M I N A L V E S S E L S C A R E L A B P A R A C H S I R I S R I R O F 1
- 2. O U T L I N E S • Supracelia aorta approach • Infrarenal aorta approach • Perform Lt. medial visceral rotation • Perform Rt. medial visceral rotation
- 3. R E F E R E N C E
- 4. S U P R A C E L I A C A O R T A
- 5. E X P O S U R E A N D C O N T R O L O F U P P E R A B D O M I N A L A O R T A The supraceliac aorta The visceral segment The juxtarenal area
- 6. S T E P 1 : I N C I S I O N A N D C H O I C E O F A P P R O A C H • Long midline incision (for the transperitoneal approach) • Oblique flank incision (for the retroperitoneal approach) • The results with the two exposures are equivalent.
- 7. S T E P 2 : T R A N S P E R I T O N E A L E X P O S U R E T O S U P R A C E L I A C A O R T A Mobilize left lobe of liver ---> to the right
- 8. S T E P 3 : T R A N S P E R I T O N E A L E X P O S U R E T O S U P R A C E L I A C A O R T A • Retract esophagus and stomach to the left. • Gastrohepatic ligament was incised.
- 9. S T E P 4 : T R A N S P E R I T O N E A L E X P O S U R E T O S U P R A C E L I A C A O R T A • Muscle fibers in the diaphragmatic crus are divided. • The aortic hiatus at the diaphragmatic crus is exposed.
- 10. S T E P 5 : T R A N S P E R I T O N E A L E X P O S U R E T O S U P R A C E L I A C A O R T A Caution • 10-15% replace Lt.hepatic artery arise from Lt.gastric artery
- 11. S T E P 6 : T R A N S P E R I T O N E A L E X P O S U R E T O S U P R A C E L I A C A O R T A Apply aortic clamp between two fingers
- 12. I N F R A R E N A L A O R T A
- 14. T R A N S P E R I T O N E A L A P P R O A C H
- 15. L T . M E D I A L V I S C E R A L R O T A T I O N
- 16. -Suprarenal aorta -Celiac axis -Proximal SMA -Proximal renal artery L T . M E D I A L V I S C E R A L R O T A T I O N
- 17. V I D E O D E M O N S T R A T I O N
- 18. R T . M E D I A L V I S C E R A L R O T A T I O N
- 19. • Approach IVC below the liver • Extended Kocher maneuver • Mobilized C-loop duodenum and Rt. side colon R T . M E D I A L V I S C E R A L R O T A T I O N
- 20. R T . M E D I A L V I S C E R A L R O T A T I O N
- 21. R T . M E D I A L V I S C E R A L R O T A T I O N
- 22. Thank you for your attention
- 23. A D D I T I O N A L A P P R O A C H
- 24. E X P O S U R E F R O M T H E I R O R I G I N S
- 25. E X P O S U R E O F C E L I A C O R I G I N
- 26. E X P O S U R E O F C E L I A C O R I G I N • Divide median arcuate ligament
- 27. E X P O S U R E O F C E L I A C O R I G I N
- 28. E X P O S U R E T O S M A O R I G I N Caution • Do not extend incision along superior border of pancreas, just retract it.
- 29. E X P O S U R E F R O M M E S E N T E R Y Anterior approach Lateral approach
- 30. A N T E R I O R A P P R O A C H • Horizontal incision from DJ junction to the right. • Find middle colic a. and trace to its origin Root of transverse mesocolon
- 31. A N T E R I O R A P P R O A C H • Suitable for embolic event.
- 32. L A T E R A L A P P R O A C H • Mobilize 4th part of duodenum
Editor's Notes
- The supraceliac aorta between the celiac artery and the mediastinum. The visceral segment renal arteries and the celiac axis and includes the origin of the superior mesenteric artery The juxtarenal area within 1 cm above and below the renal arteries โอบรอบด้วย diaphragm Supraceliac 1-2 cm มี thoracic duct อยู่ด้านขวา
- . The left lobe of the liver is retracted superiorly and to the patient’s right. Increased exposure may be gained by dividing the left triangular ligament of the liver
- เข้า lesser sac โดยเปิด Longitudinal incision ที่ gastrohepatic ligament 1 cm ด้านขวาต่อ esophagus แล้วเปิดไปตาม lesser curve เปิด post parietal peritoneum
- The aorta is exposed by incising the posterior peritoneum and separating the two limbs of the right crus to create a 5-cm opening over the anterior aortic wall
- When present, this vessel runs in the cephalad portion of the gastrohepatic ligamen
- ใช้นิ้วชี้ กับนิ้ว กลาง หนีบ Aorta
- ใช้หมอนหนุน โดยให้ไหล่ซ้ายทำมุม 90 องศา ส่วน pelvis วางราบ ให้ center อยู่ที่จุดกลางระหว่าง Lt costal margin & Lt. Iliac crest แล้วจัดเตียงหักเพื่อช่วยเพิ่ม space ระหว่าง costal margin กับ pelvic brim
- ลงมีดที่ intercostal space ที่ 10 จาก post axillary line ไปก่อนถึง midline 2-3 cm ,level ต่ำกว่า umbilicus 1 cm เปิด external oblique ตามแนว fiber เปิด internal oblique & lt rectus ผ่านจี้ อาจจะตัด rib 11,12 เพื่อช่วยเพิ่ม exposure
- Strip peritoneum จาก Abd Wall เซาะไปทาง post แล้วปัด peritoneum, kidney , ureter ไปทาง ant medial เพื่อ expose aorta & visceral br Ligate lumbar vein
- Identify Lt.renal a หรือ br อื่นเพื่อป้องกัน injury เปิด crus ที่อยู่ ant ต่อ supraceliac aorta เพื่อ proximal exposure
- ตั้งแต่ origin ของ renal a ประมาณ L2 ลงมาถึง aortic bifurcation ประมาณ L4 วางตัวค่อนมาด้านซ้าย มี visceral br อันเดียว คือ IMA มี transperitoneal approach & retroperitoneal approach วันนี้จะ พูด trans peritoneal approach
- Transperitoneal ใช้กันเยอะ เพราะ simpler, less retraction, ตรวจ pathology อื่นในท้องได้ ข้อเสีย : GI complication Midline or transverse infraumbilical incision ให้ adequate exposure Midline เร็ว, โอกาส injury super f n น้อย Transverse อาจจะเจ็บน้อยกว่า Retract Transverse colon & greater omentum ไปด้านบน , SB ไปด้านขวา เลาะตรง ligament of treitz และยก 3rd&4th part ไปด้านขวา เปิด post parietal peritoneum ลงมาถึง aortic bifurcation โดย incision ควรอยู่ขวาต่อ aortic midline เลี่ยง injury ต่อ IMA และ preserve autonomic plexus ซึ่งมีผล sexual dysfn เวลาเลาะ post wall aorta ระวัง lumbar vein หรือ variation ของ renal vein หรือ iliac v confluence ที่อาจจะมี fibrosis ติดกับ post wall aorta
- Retro Pros : ileus สั้นกว่า, pulm comp น้อยกว่า เหมาะกับ juxtarenal , inflam aneurysm, horseshoe kidney Cons : expose Rt EIA, renal a ยาก จัดท่า modified thoracotomy position ให้ไหล่ซ้ายขึ้นไปด้านบน ทำมุม 60 องศา ให้สะโพก post rotate เผื่อทำ femoral anastomosis เปิด oblique Lt.flank จาก tip 11th-12th rib to midline 4-5 cm ต่ำกว่าสะดือ อาจจะเปิดข้าม rectus ด้านขวาเพื่อexpose Rt.CIA เปิดผ่าน ext obl m ลงไปถึง transversus abd m เข้า retroperitoneal
- แล้วแยก peritoneum จาก abd wall ทาง lat & post หน้าต่อ gerota fascia เข้าหา infrarenal aorta ถ้าจะเข้าหา suprarenal aorta ด้วยก็เลาะหลังต่อ gerota fascia ให้ kidney มาด้านหน้า
- Expose from Lt.renal vein to Lt.iliac artery bifurcation Ligate IMA, Lt.gonadal v สามารถ mobilize peritoneum จนถึง Rt.CIA
- The incision is started in the lateral avascular peritoneal reflection of the sigmoid colon and is continued proximally along the left paracolic gutter. The plane is developed by mobilizing the sigmoid colon and the descending colon to the midline. The retroperitoneal attachments of the left kidney, pancreatic tail, and spleen can be divided, mobilizing these organs to the midline complete exposure of the abdominal aorta from its origin at the diaphragm to its bifurcation at the level of the fourth lumbar vertebra This technique carries a signifcant risk of damage to the spleen, left kidney and left renal vessels. Developing a dissection plane anterior to theleft kidney can reduce the risk of intraoperative renal injury
- The incision is started in the lateral avascular peritoneal reflection of the sigmoid colon and is continued proximally along the left paracolic gutter. The plane is developed by mobilizing the sigmoid colon and the descending colon to the midline. The retroperitoneal attachments of the left kidney, pancreatic tail, and spleen can be divided, mobilizing these organs to the midline and hence facilitating complete exposure of the abdominal aorta from its origin at the diaphragm to its bifurcation at the level of the fourth lumbar vertebra (Figs. 11-2 and 11-3). This technique carries a signifcant risk of damage to the spleen, left kidney and left renalvessels. Developing a dissection plane anterior to theleft kidney can reduce the risk of intraoperative renal injury
- 1 dividing the peritoneal reflection lateral to the ascending colon A dissection plane is developed anterior to the kidney, facilitating mobilization of the colon and terminal ileum to the midline. exposure of the duodenum, which can then be kocherized. The duodenum and the pancreatic head are mobilized to the left, and the retroperitoneal tissue left of the IVC is divided
- the suprarenal aorta, the celiac axis, and the SMA.
- Longitudinal incision - Incise Lt. Triangular ligament ปลด Lt.lobe to the right - เปิด gastrohepatic lig - retract lower eso + lesser curve ไปทางซ้าย เจอ celiac ใต้ post parietal peritoneum
- Divide celiac ganglion ที่อยู่รอบ celiac artery 3-5mm จาก origin
- Mobilize sup border of pancreas แยกกับ hepatic & splenic a โดย origin อยู่หลัง neck of pancreas อย่า retract แรง ระวัง avulsion pancreatic branch of splenic a, injury splenic v, IPDA
- Rapid Adequate for embolec Lat for retrograde bypass
- Preserve jejunal branch
- Proximal exposure -- retract inf border of pancreas to level Lt.renal v