Incontinenza post prostatectomia
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Fisiopatologia dell'incontinenza maschile post prostatectomia. Hot Tips nella prevenzione dell'incontinenza. Terapia e prevenzione pre-prostatectomia. Riabilitazione.
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- 4. Qualsiasi perdita di urina QUALITÀ DELLA VITA LUTS (Lower Urinary Tract Sintoms) OAB SUI Terapia chirurgic a K prostata DE 4
- 5. 5
- 7. CURARE CAPIRE PREVENIRE PREVENZIONE pre e intra-operatoria 7
- 8. CAPIRE 8
- 10. Malfunzionamento indiretto del sistema 10
- 11. Plesso venoso Variazioni anatomiche Vasi accessori 11
- 12. IUS 12
- 13. 13
- 14. 14
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- 18. PREVENIRE 18
- 19. PREVENZIONE intraoperatoria: (ogni qualvolta sia possibile!) 1. Attuare la minima dissezione e coagulazione apicale (sfintere e “bundles”); 2. Non traumatizzare l’uretra; 3. Tutelare il collo vescicale (tecnica “neck-sparing”) ed effettuare una sutura ermetica del neocollo. 4. Tutelare I “bundles” nervosi e gli apici delle vescicole; 5. Ricostruire il piano posteriore evitando il “prolasso” della parete uretrale (“punto di Rocco modificato”);19
- 20. PREVENIRE PRE OPERATORIAMENTE? BJU Int. 2012 Oct;110(7):1004-10. doi: 10.1111/j.1464-410X.2012.10948.x. Epub 2012 Feb 14. Efficacy of an assisted low-intensity programme of perioperative pelvic floor muscle training in improving the recovery of continence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. Tienforti D1, Sacco E, Marangi F, D'Addessi A, Racioppi M, Gulino G, Pinto F, Totaro A, D'Agostino D, Bassi P. Urol Nurs. 2014 Sep-Oct;34(5):230-7. Pre-Operative Pelvic Floor Muscle Training--A Review. Nahon I, Martin M, Adams R. 20
- 21. Maral e coll. (2001) riportano una prevalenza di IUS di circa il 4% nei maschi tra i 50 e 70 aa!!!! 21 StressUrinaryIncontinence
- 22. Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766. Stewart WF et al. World J Urol. 2003;20:327- 336. Homma Y et al. ICS Abstract 2003. Male Female Prevalence(%) France Germany Italy Spain Sweden UK Japan Country USA 25 20 15 10 5 0 OverActiveBladder Circa l’11% - 22% degli adulti >40 aa in Europa, Asia, e Stati Uniti 22
- 23. Tendenza dell’Urgenza a sfociare nella incontinenza National Overactive Bladder Evaluation Study Stewart WF, et al. World J Urol. 2003;20:327-336. OAB With UUI 16% Without UUI 84% Men with OAB (n = 401) 23 OverActiveBladder
- 24. Riabilitazione Avendo la RIABILITAZIONE una potenziale efficacia nei LUTS di qualunque origine, risulta chiaro come essa possa avere anche un ruolo PREVENTIVO nel ridurre l’incidenza dell’INCONTINENZA POST PROSTATECTOMIA RADICALE! 24
- 25. CURARE 25
- 26. Paziente incontinente 1-2 panni/ giorno 3-5 panni/ giorno Sling maschile Cuffia singola AMS 800™ 5+ panni/ giorno Doppia cuffia AMS 800™ Lieve- Moderata Moderata - Grave Grave 26
- 28. Sling maschile non ostruente: oltre 30.000 interventi dal 2008 • Cura efficace per l'incontinenza da lieve a moderata • Minimamente invasiva • Ripristino immediato della continenza Sling non ostruente 28
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- 31. • Sfintere artificiale: oltre 100.000 interventi fino ad oggi • Il gold standard per la cura dell'incontinenza da moderata a grave • Il 92% dei pazienti si sottoporrebbe di nuovo all'impianto di AMS 800™ • Il 96% dei pazienti lo consiglierebbe a un amico 31
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- 38. TAKE HOME MESSAGE Grande influenza sulla QOL Al momento non è possibile ridurre a zero la sua incidenza La Riabilitazione è opportuna in tutti i tipi di incontinenza (e mai dimenticarsi della possibilità di PREVENZIONE!) Esistenza di terapie chirurgiche efficaci ma costose e sottoutilizzate Fiducia nella ricerca Incontinenza post RRP: 38
Editor's Notes
- Ecco dunque che torna il discorso relativo alle diverse, e talora coesistenti, potenziali cause della fuga di urina post chirurgia prostatica radicale. Esse devono evidentemente essere considerate nella terapia.
- La prima cosa da dire è che i disturbi delle basse vie urinarie sono concatenati tra loro e con la DE ed alterano grandemente la QOL. In questo circolo vizioso ci inseriamo anche noi Urologi amplificando iatrogenicamente il disturbo con la prostatectomia.
- Il discorso cambia decisamente rispetto a quanto siamo abituati nella donna poiché nel maschio la IUS è per lo più traumatica. Ma per quanto sembri bastare una rapida occhiata all’anatomia per capirne la patogenesi, in realtà così non è. Il «meccanismo sfinterico» maschile, come quello femminile, è infatti meglio inquadrabile come un «sistema» la cui funzione è influenzata da diversi fattori. In questa immagine si evidenzia inoltre un particolare che bisogna far notare: a differenza di quanto si crede, lo sfintere non è del tutto circolare ma presenta una forma a «U rovesciata».
- Il problema della IUS post prostatectomia radicale ancora oggi rimane irrisolto. Sebbene per fortuna il tempo e l’affinamento delle tecniche abbiano decisamente ridotto l’incidenza della IUS, essa rimane il maggiore problema di questa chirurgia e presenta una chiara correlazione con l’età.
- Come per tutte le patologie la prima cosa da fare è cercare di comprendere il fenomeno. La seconda cosa è cercare di prevenirlo. Solo qualora, una volta compreso, non si riesca a prevenirlo, è necessario fare il massimo per curarlo.
- Prima di tutto bisogna conoscere gli elementi anatomici del territorio in cui si lavora. Per esempio è luogo comune che basti traumatizzare il meno possibile lo sfintere per garantire il massimo risultato. Ma se la tutela meccanica dello sfintere è indispensabile (e spesso ci si illude di dedurla dalla lunghezza del moncone uretrale), è pur vero che altre strutture contribuiscono alla sua efficienza. Oltre ai vasi, è certamente l’innervazione autonoma proveniente dal plesso pelvico e passante in stretta vicinanza delle vescicole seminali che va tutelata. Ma questo non è sempre semplice: per esempio, rami del plesso venoso (che vanno sempre sezionati) passano spesso al di sotto delle fibre sfinteriche rendendo impossibile non traumatizzarlo; Inoltre vi sono plurime variazioni anatomiche cui bisogna adattarsi; Infine non bisogna fare l’errore di lesionare strutture, spesso misconosciute, come le arterie pudende accessorie i cui rami possono irrorare sia i corpi cavernosi che lo stesso sfintere.
- Infatti il traumatismo neurologico può facilmente portare ad un malfunzionamento indiretto del complesso sfinterico.
- Ma questo non è sempre semplice: per esempio, rami del plesso venoso (che vanno sempre sezionati) passano spesso al di sotto delle fibre sfinteriche rendendo impossibile non traumatizzarlo; Inoltre vi sono plurime variazioni anatomiche cui bisogna adattarsi; Infine non bisogna fare l’errore di lesionare strutture, spesso misconosciute, come le arterie pudende accessorie i cui rami possono irrorare sia i corpi cavernosi che lo stesso sfintere.
- Torniamo quindi all’immagine precedente per ribadire il concetto della morfologia sfinterica, ma anche per richiamare l’attenzione sui monconi deferenziali (vedi dopo). Infatti, lo sfintere striato, a differenza di quanto si crede, non sembra avere una forma esattamente circolare, ma manca nella parte posteriore.
- L’asportazione della prostata causerebbe la perdita di un fondamentale supporto posteriore e questo cedimento provocherebbe una beanza uretrale cui il tono sfinterico non sarebbe in grado di sopperire (in modo in parte simile a ciò che accade nella IUS femminile).
- Il concetto di «descensus iatrogeno dell’uretra» ha stimolato la proposta di ricostruire il la porzione anatomica posteriore approssimando la fascia di Denonvilliers alla zona sotto uretrale. Il cosiddetto «punto di Rocco». Questo artifizio chirurgico appare in realtà poco affidabile e riproducibile. Ogni chirurgo cerca in qualche modo di risolvere questo problema e anche noi abbiamo effettuato una modifica di tale tecnica aggiungendo i monconi deferenziali residui come supporto prossimale, con anche un ulteriore rinforzo ottenuto dall’utilizzo di due suture latero-mediali...Attendiamo fiduciosi gli esiti di tale modifica.
- Questa immagine intraoperatoria rispecchia il risultato finale di tali tecnica.
- Con questa ricostruzione si ottiene di aumentare la lunghezza uretrale «funzionale riposizionandola prossimalmente e consentire allo sfintere di esercitare una più facile azione di chiusura. Questo, tra l’altro, è lo stesso scopo che si prefiggono gli sling tipo «Advance» che vedremo dopo.
- Infine è di estrema importanza ricostruire correttamente il neocollo Tutelando i bundles a ore 7 e 5 (per i motivi già esposti in precedenza) ed effettuando una sutura cervico-uretrale ermetica (poiché lo spandimento urinoso crea inevitabilmente sclerosi con irrigidimento, alterata guarigione ed infine steno-insufficienza accentuando il rischio di incontinenza e di reintervento.
- Quanto abbiamo detto sinora, oltre che aiutare a capire, pone le basi della PREVENZIONE INTRAOPERATORIA!
- Ed ecco un riassunto della stessa.
- Ma è veramente possibile prevenire PRE-operatoriamente? Sembrerebbe di si, se a questo punto introduciamo un concetto decisamente nuovo per la mente dell’Uro-Andrologo. Infatti vi sono pubblicazioni che dimostrerebbero una utilità della RIABILITAZIONE PREOPERATORIA nel ridurre il tasso di incontinenza.
- Sono diverse le motivazioni che giustificano tale efficacia: Maral e coll. (2001) riportano una prevalenza di IUS di circa il 4% nei maschi tra i50 e 70 aa!!!! Questo significa chiaramente (poiché i pazienti sottoposti a Prostatectomia Radicale rientrano in questo gruppo) che noi operiamo pazienti già statisticamente a rischio di IUS. Su questa base, chi pontifica risultati di continenza prossimi al 100%, è altamente probabile che dica il falso...
- Inoltre esiste una importante prevalenza di incontinenza VESCICALE, e va detto che l’OAB affligge molte più persone di quanto non si pensi come evidenzia questo studio epidemiologico del 1997.
- Se la prevalenza dell’OAB è simile nei due sessi, per quanto riguarda la fuga di urina nell’OAB, vi è una netta prevalenza del sesso femminile cosa facilmente comprensibile.
- La quale ultima deve essere contestualizzata al caso in oggetto ed al grado di fuga.
- Diversi altri strumenti «compressivi» sono stati ideati con risultati altalenanti ma che non hanno mai avuto una sufficiente diffusione.
- E arriviamo a quelle che sono, nella ns esperienza, le procedure più promettenti e, in qualche modo, più intelligenti. In questo caso si tratta di un nastro protesico in parte simile alla TOT femminile, che però non è certo «tension free». Anch’esso si vanta comunque di essere virtualmente non ostruente e di estrinsecare la sua efficacia nel «riportare» il complesso neocervico-sfinterico, che discenderebbe dopo la prostatectomia, nella sua giusta sede dove lo sfintere (presunto in gran parte ancora integro) dovrebbe poter esercitare al meglio la sua funzione residua.
- Posizionato come si vede nello schema, esercita la sua tensione sol bulbo del corpo spongioso, utilizzato come «cuscinetto», e indirettamente sulla parete posteriore dell’uretra bulbo-membranosa in senso non strozzante ma tangenziale.
- Sta di fatto che sin dal suo esordio ha manifestato buona efficacia (quasi l’80% di miglioramenti) e scarse complicanze, con una curva di apprendimento abbastanza breve per chi, ovviamente, abbia un minimo di esperienza negli accessi chirurgici perineali. Si è evidenziata una certa tendenza al cedimento nel primo anno, e ciò ha indotto ad un suo recente perfezionamento molto promettente (sistema «antiscivolamento»).
- Il gold standard nel trattamento dell’incontinenza sfinterica maschile (più del 90% di efficacia e soddisfazione soggettiva) è però indiscutibilmente lo sfintere che vedete qui raffigurato.
- È di relativamente facile inserimento ed ha un funzionamento meccanico molto semplice.
- Si posiziona la «cuffia» sull’uretra bulbare e viene «attivata» dopo circa un mese.
- Esiste però anche un futuro pieno di potenzialità nella terapia dell’incontinenza, ed è quello della rigenerazione delle cellule muscolari danneggiate tramite l’introduzione di cellule staminali autologhe.
- È noto che a una lesione muscolare possa conseguire l’attivazione di mioblasti quiescenti nella lamina muscolare basale i quali svolgerebbero un ruolo riparativo.
- E sono già presenti diversi risultati preliminari che utilizzandoli avrebbero ottenuto buoni risultati in tal senso. Vedremo in futuro.