Developed and Administered patient evaluation form to acquire general evaluation information from Russian and Spanish pt's

1. Hello, we are from the therapy department (physical and occupational
department) your doctor has asked us to evaluate how you are doing and
to assess your abilities in how you are able to take care of yourself. We
have a couple questions for you to answer and then we would like to see
you move.
Здравствуйте! Я физеотерапевт. Выш доктор просил меня
проверить, какая можете себя обслужить, как вы можете двигаться.
У меня к вам несколько вопросов.
Could you please answer the questions below by circling the answer?
Ответьте пожалуйста на вопросы? Ответы обведите
Could you please tell us your name?
Скажите пожалуйста как вас зовут?
Please tell me you birthday?
Скажите пожалуйста дату своего рождения?
CAN YOU TELL ME WHERE YOU ARE?
HOSPITAL HOME HOTEL
Скажите пожалуйста где Вы находитесь?
В госпитале Дома. В гостинице

2. WHERE DO YOU LIVE?
HOME APARTMENT CONDO BETWEEN HOMES
Где Вы живёте?
В доме В квартире У меня нет жилья
IS YOUR BEDROOM ON MAIN FLOOR?
YES NO
Ваша спальня на первом этаже?
Да. Нет.
IS YOUR BATHROOM ON MAIN FLOOR?
YES NO
Ваша ванная комната на первом этаже?
Да . Нет.
DO YOU LIVE ALONE?
YES NO
Вы живёте один?
Да. Нет.
WHO LIVES WITH YOU?
FRIEND FAMILY
Кто живёт вместе с вами?
Друзья Кто-нибудь из семьи

3. DO YOU HAVE STAIRS TO ENTER FROM OUTSIDE?
YES NO
Есть ли у вас ступеньки при входе в дом?
Да . Нет.
HOW MANY STAIRS?
1-3 4-5 6-10 12+
Сколько ступеней.
1-3. 4-5. 6-10. 12+.
IS THERE A HANDRAIL TO USE?
YES NO
Есть ли у вас перила на лестнице?
Да . Нет.
DO YOU HAVE ANY STAIRS INSIDE THAT YOU HAVE TO USE?
YES NO
Есть ли у вас лестница внутри дома?
Да. Нет.
HOW MANY STAIRS DO YOU HAVE
1-3 4-5 6-10 12+
Сколько ступенек?

4. 1-3. 4-5. 6-9. 10-12+.
CAN YOU CLIMB STAIRS INDEPENDENTLY?
YES NO
Поднимаетесь по ступенькам самостоятельно?
Да. Нет.
WHO HELPS YOU CLIMB?
FRIEND FAMILY
Кто помогает вам подняться?
Друзья Кто-нибудь из семьи
ARE YOU EVER ALONE?
YES NO
Бываете ли вы дома один?
Да . Нет.
WHO STAYS WITH YOU?
FRIEND FAMILY
Кто ухаживает за вами?
Друзья. Кто-нибудь из семьи.
DO USE ANY ASSISTIVE DEVICE TO HELP YOU WALK?
YES NO

5. Пользуетесь ли вы ходунками или другими средствами при
хождении?
Да. Нет.
WHAT DO YOU USE?
CANE WALKER W/C CRUTCHES
Что вы используйте?
Трость. Walker Коляска . Костыли.
WHICH DO YOU USE FOR LONG DISTANCES?
CANE WALKER W/C CRUTCHES
Чем вы пользуйтесь на длинное расстояние?
Ходунками. Костылями. Палочкой.
DO YOU WEAR OXYGEN?
YES NO
Используете ли вы кислород?
Да. Нет.
HOW MANY LITERS DO YOU WEAR?
___ L
Сколько кислорода вы используете? Сколько литров?
___L

6. DO YOU HAVE ANY NUMBNESS OR TINGLING IN HANDS OR FEET?
YES NO
Бывает у вас онемение рук или ног?
Да. Нет.
IN THE LAST 2-3 MONTHS HAVE YOU HAD ANY FALLS?
YES NO
Падали ли вы в последние 2-3 месяца?
Да. Нет.
WHY DID YOU FALL?
TRIPPED SLIPPED LOST BALANCE I DONT KNOW
Каким образом вы упали?
При хождении. Подскользнулся. Закружилась голова. Я не
помню.
ARE YOU CURRENTLY IN ANY PAIN?
YES NO
У вас сейчас что нибудь болит?
Да. Нет.
POINT TO WHERE THE PAIN IS
Покажите где болит?
DO YOU WORK?

7. YES NO
Вы работаете?
Да. Нет.
DO YOU DRIVE?
YES NO
Водите ли вы машину?
Да. Нет.
WHO DRIVES YOU?
FRIEND FAMILY CAB
Кто возит вас?
Друзья. Члены семьи . Такси.
ARE YOU INDEPENDENT IN COOKING AND CLEANING?
YES NO
Вы сами себе готовите, убираете?
Да . Нет.
WHO HELPS YOU COOK AND CLEAN?
FRIEND FAMILY WORKER
Кто вам помогает убирать и готовить?
Друзья. Кто-нибудь из семьи. Работник по уходу .

8. HOW OFTEN DO THEY HELP YOU?
1X A DAY 2X A DAY ALL THE TIME
Сколько дней находится с вами работник по уходу?
1 день. 2 дня . Всё время.
ARE YOU INDEPENDENT IN DRESSING AND SHOWERING?
YES NO
Вы одеваетесь и моетесь самостоятельно?
Да. Нет.
WHO HELPS YOU DRESS AND SHOWER?
FRIEND FAMILY WORKER
Кто вам помогает?
Друзья. Семья. Работник по уходу.
HOW MUCH HELP DO THEY GIVE YOU?
LITTLE LOTS
Это вас устраивает?
Немного. Это большая помощь мне.
HOW OFTEN DO THEY HELP YOU?
1X A DAY, 2X A DAY, ALL THE TIME
Часто ли они помогают?
1 раз в день. 2 раза в день. Весь день.

9. DO YOU DO YOUR OWN GROCERY SHOPPING?
YES NO
Вы в магазин ходите сами?
Да. Нет.
WHO HELPS YOU?
FRIEND FAMILY SERVICE
Кто вам помогает?
Друзья. Семья. Обслуживание.
DO YOU DO YOUR OWN MONEY MANAGEMENT?
YES NO
Вы сами занимаетесь финансовыми вопросами?
Да. Нет.
WHO HELPS YOU DO MONEY MANAGEMENT?
FRIEND FAMILY SERVICE
Кто помогает вам с финансовыми вопросами?
Друзья. Семья. Бухгалтер.
WHAT KIND OF BATHROOM SET UP DO YOU HAVE?
WALK-IN SHOWER BATH
Какая у вас ванная комната?

10. С душем. С ванной.
IS THERE A CHAIR OR BENCH TO SIT ON WHILE SHOWERING?
YES NO
У вас есть куда сесть в душевой?
Да. Нет.
IS THERE A GRAB BAR IN SHOWER?
YES NO
Есть ли у вас в душевой ручки чтобы держаться?
Да. Нет.
HOW HIGH IS YOUR TOILET?
HIGH REGULAR LOW
У вас унитаз высокий?
Да. Обычный. Низкий.