1. Lampiran 2
Penentuan Gizi Penderita dan Jumlah Kalori Perhari
BB
BBR % = x100
TB −100
BB = Berat Badan ( kg )
TB = Tinggi Badan ( cm )
BBR = Berat Badan Relatif
Kebutuhan kalori/hari untuk menuju berat badan normal :
1. Berat Badan Kurang ( BBR < 90 % ) kebutuhan kalori sehari : 40 – 60
kalori / kg BB.
2. Berat Badan Normal ( BBR 90 – 100 % ) kebutuhan kalori sehari : 30
kalori / kg BB.
3. Berat Badan Lebih ( BBR > 110 % ) kebutuhan kalori sehari : 20 kalori /
kg BB.
4. Gemuk = obesitas ( BBR > 120 % ) kebutuhan kalori sehari : 15 kalori /
kg BB.
Lampiran 3
Diet G ( Diet DM B 1 untuk DM dengan Gangren )
Karbohidrat : 60 %, protein : 20 %, Lemak : 20 %
Diet G mempunyai 6 sifat yaitu : dengan kandungan :
1. Kolestrol kurang dari 300 mg/hari dan dilengkapi dengan,
2. Tinggi arginin
3. Tinggi serat ( 25 – 40 g/hari )
4. Folat
5. Vitamin B6
6. Vitamin B12
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM I
Energi 1087.2 Nasi 50 gr 50 gr 50 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr
Protein 55,1 gr Daging 25 gr 25 gr 25 gr
Lemak 26.7 gr Tempe 25 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 160 gr Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
A 25 gr
ARGININ 2423,5 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 689,5 Minyak 2,5 gr 2,5 gr 2,5 gr
jagung
Serat 11,9 gr 21.30 pisang 150 gr
Kolestrol 52,5

2. mgr
LTJG 4,8
LJ 5
P/S 1
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM II
Energi 1323 Nasi 50 gr 75 gr 75 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr, pisang 75 gr
Protein 63,3 gr Daging 25 gr 25 gr 25 gr
Lemak 30,5 gr Tempe 25 gr 50 gr 25 gr
Karbohidrat 208,1 Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
gr A 25 gr, pisang 75 gr
ARGININ 3239 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 521 Minyak 2,5 gr 5 gr 2,5 gr
jagung
Serat 11,9 gr 21.30 susu skim 25
gr, pisang 75 gr
Kolestrol 52,5
mgr
LTJG 6,3
LJ 5,4
P/S 1,2
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM III
Energi 1529,3 Nasi 75 gr 100 gr 100 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr, pisang 75 gr
Protein 71,55 Daging 25 gr 25 gr 25 gr
gr
Lemak 33,7 gr Tempe 50 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 243,6 Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
gr A 25 gr, pisang 75 gr
ARGININ 3981 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 756,3 Minyak 2,5 gr 5 gr 2,5 gr
jagung
Serat 13,05 21.30 susu skim 25
gr gr, pisang 75 gr
Kolestrol 52,5
mgr

3. LTJG 6,5
LJ 5,6
P/S 1,2
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM IV
Energi 1701.7 Nasi 75 gr 100 gr 100 gr 09.30 kacang hijau
5 kalori 25 gr, pisang 100gr
Protein 81,7 gr Daging 25 gr 50 gr 50 gr
Lemak 40,8 gr Tempe 50 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 261,6gr Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
A 25 gr, pisang 100 gr
ARGININ 4549 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 787,8 Minyak 2,5 gr 5 gr 2,5 gr
jagung
Serat 13,5 gr 21.30 susu skim 25
gr, pisang 100 gr
Kolestrol 87,5
mgr
LTJG 6,7
LJ 8,1
P/S 0,8
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM V
Energi 1978 Nasi 100 gr 150 gr 150 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr, pisang 100gr
Protein 90,1gr Daging 50 gr 50 gr 50 gr
Lemak 42,7 gr Tempe 50 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 311,4 Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
gr A 25 gr, pisang 100 gr
ARGININ 5119 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 803,3 Minyak 2,5 gr 5 gr 2,5 gr
jagung
Serat 13,7 gr 21.30 susu skim 25
gr, pisang 100 gr
Kolestrol 105
mgr
LTJG 6,7
LJ 9,5
P/S 0,7

4. Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM VI
Energi 2151,3 Nasi 100 gr 150 gr 150 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr, pisang 125gr
Protein 100,3 Daging 50 gr 75 gr 75 gr
gr
Lemak 56,3 gr Tempe 50 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 329,4 Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
gr A 25 gr, pisang 125 gr
ARGININ 5687 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 855,8 Minyak 2,5 gr 5 gr 2,5 gr
jagung
Serat 14,2 gr 21.30 susu skim 25
gr, pisang 125 gr
Kolestrol 140
mgr
LTJG 9,7
LJ 12,6
P/S 0,8
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM VII
Energi 2333,3 Nasi 100 gr 175 gr 175 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr, pisang 150gr
Protein 109,3gr Daging 50 gr 75 gr 75 gr
Lemak 53,1 gr Tempe 50 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 343,7 Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
gr A 25 gr, pisang 150 gr
ARGININ 5851 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 861,25 Minyak 2,5 gr 5 gr 2,5 gr
jagung
Serat 14,9 gr 21.30 susu skim 25
gr, pisang 175 gr
Kolestrol 140
mgr
LTJG 6,91
LJ 11,8
P/S 1,7
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack

5. Bahan
DM VIII
Energi 2547,5 Nasi 175 gr 200 gr 200 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr, pisang 150gr
Protein 118,25 Daging 50 gr 75 gr 75 gr
gr
Lemak 61,5 gr Tempe 50 gr 75 gr 75 gr
Karbohidrat 391 gr Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
A 25 gr, pisang 150 gr
ARGININ 6685,4 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 953 Minyak 5 gr 5 gr 5 gr
jagung
Serat 21,43 21.30 susu skim 25
gr gr, pisang 175 gr
Kolestrol 140
mgr
LTJG 10,18
LJ 12,97
P/S 0,8
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM IX
Energi 2702,9 Nasi 175 gr 225 gr 225 gr 09.30 kacang hijau
kalori 25 gr, pisang 150gr
Protein 83,7gr Daging 25 gr 50 gr 50 gr
Lemak 63,6 gr Tempe 25 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 466,1 Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
gr A 25 gr, pisang 150 gr
ARGININ 5211,5 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 706,3 Minyak 10 gr 12,5 10 gr
jagung gr
Serat 15,7 gr 21.30 pisang 325 gr
Kolestrol 87,5mg
r
LTJG 19,9
LJ 11,4
P/S 1,7
Standart Nama Pagi Siang Sore Snack
Bahan
DM X
Energi 2925,1 Nasi 175 gr 250 gr 250 gr 09.30 kacang hijau

6. kalori 25 gr, pisang 175gr
Protein 89,7 gr Daging 50 gr 50 gr 50 gr
Lemak 67,5 gr Tempe 25 gr 50 gr 50 gr
Karbohidrat 500,98 Sayuran 100 gr 100 gr 100 gr 15.30 kacang hijau
gr A 25 gr, pisang 175 gr
ARGININ 5619,5 Sayuran 25 gr 50 gr 50 gr
mgr B
Asam Folat 713,5 Minyak 10 gr 12,5 10 gr
jagung gr
Serat 16,21 21.30 pisang 350 gr
gr
Kolestrol 105
mgr
LTJG 20,8
LJ 12,8
P/S 1,6