Παρουσίαση στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο (Σεπ. 2013)

1. ΢ΩΜΑΣΟΑΙ΢ΘΗΣΙΚΑ
ΠΡΟΚΛΗΣΑ ΔΤΝΑΜΙΚΑ
{
΢τζλιοσ Μ. Δωρισ
Δ/ντισ Νευρολογικισ Κλινικισ
Ευρωκλινικισ Ακθνϊν

2. ΢ωματοαιςκθτικά Προκλθτά Δυναμικά
(SEP)

Ηλεκτροφυςιολογικι μζκοδοσ που μετρά τθν
αγωγιμότθτα τθσ εν τω βάκει αιςκθτικισ οδοφ

Περιφερικά νεφρα, οπίςκιεσ ρίηεσ, οπίςκιεσ
δζςμεσ, ζςω λθμνίςκοσ, οπίςκιοσ ζξω κοιλιακόσ
πυριν καλάμου, αιςκθτικόσ φλοιόσ

Short latency SEP

Ποικιλία απαγωγϊν και τεχνικϊν λιψθσ

3. ΢ωματοαιςκθτικά Προκλθτά Δυναμικά

Μελζτθ περιφερικοφ νευρικοφ ςυςτιματοσ
(νεφρα, ρίηεσ, πλζγμα)

Βλάβεσ των μεγάλθσ διαμζτρου αιςκθτικϊν ινϊν
ςτο κεντρικό νευρικό ςφςτθμα

Τποκλινικζσ βλάβεσ

Φυςιολογικά επί διαταραχϊν τθσ επιπολισ
αιςκθτικότθτασ

4. Προχποκζςεισ για ςαφείσ κυματομορφζσ

Ιςτορικό, κλινικι εξζταςθ

Αςκενισ χαλαρόσ ςε κατάλλθλθ ςτάςθ


Μυϊκά παράςιτα
Σοποκζτθςθ θλεκτροδίων (R<5Kohms)

Επιφανειακά

Βελονοειδι

΢άρωςθ

Φίλτρα

5. Προχποκζςεισ για ςαφείσ κυματομορφζσ

Ερεκιςμόσ περιφερικοφ νεφρου

Ενταςθ ερεκίςματοσ

΢υχνότθτα ερεκιςμοφ

Μ.Ο. 500-1000 ςαρϊςεων

Επαναλθψιμότθτα

Stimulus artifact

Rejection

6. Βελτίωςθ αςαφϊν κυματομορφϊν

Αφξθςθ αρικμοφ ςαρϊςεων ανά λιψθ

Επανειλθμμζνεσ λιψεισ

Ελαφρά αφξθςθ τθσ ζνταςθσ επί χαμθλοφ
φψουσ κυματομορφϊν
Χοριγθςθ ιπιων θρεμιςτικϊν

7. Ενα δυναμικό δυνατόν να παριςτά:

μετακίνθςθ μίασ ϊςθσ κατά μικοσ κάποιασ
νευρικισ οδοφ

μεταςυναπτικι δραςτθριότθτα

απότομθ μεταβολι των θλεκτρικϊν ιδιοτιτων
μίασ νευρικισ ϊςθσ ςε κάποιο ςθμείο

8. 

Οι απομυελινωτικζσ βλάβεσ (MS) αναμζνεται να
προκαλζςουν παράταςθ του λανκάνοντα χρόνου
των δυναμικϊν με διατιρθςθ ικανοποιθτικοφ
φψουσ
Οι αξονικζσ βλάβεσ αναμζνεται να προκαλζςουν
μείωςθ του φψουσ των δυναμικϊν χωρίσ παράταςθ
του λανκάνοντα χρόνου, κακότι οι επιηϊντεσ
άξονεσ εξακολουκοφν να άγουν φυςιολογικά

9. Ονομαςία των δυναμικϊν

Με βάςθ τθν πολικότθτα
ΡιΝ

Με βάςθ τον μζςο λανκάνοντα
χρόνο

Peak latencies

10. Δυναμικά εγγφσ πεδίου

Ενεργό θλεκτρόδιο κοντά ςτον γενεςιουργό
ςχθματιςμό

Ηλεκτρόδιο αναφοράσ κεντρικότερα

Δυναμικά μεγάλου φψουσ

Εφκολθ λιψθ

11. Δυναμικά απομεμακρυςμζνου
πεδίου (far field)

Ενεργό θλεκτρόδιο κατά μικοσ τθσ ΕΒΑ οδοφ
κεντρικότερα του γενεςιουργοφ ςχθματιςμοφ

Εξωκεφαλικό θλεκτρόδιο αναφοράσ

Δυναμικά χαμθλοφ φψουσ

Ιδιαίτερα δφςκολθ λιψθ

Καταγραφι επιπλζον δυναμικϊν

12. Δυναμικά αναφοράσ

Ν9 για τα άνω άκρα

Ν22 για τα κάτω άκρα

Μεγάλθσ ςθμαςίασ

Διαχωριςμόσ περιφερικοφ - κεντρικοφ Ν΢

Προςδιοριςμόσ ενδιάμεςων χρόνων

13. SEP άνω άκρων
Μζςο - ωλζνιο, επ. κερκιδικό

Λιψθ ρουτίνασ
Erb – Fz
 A6 – Fz
 Ccϋ – Fz


 N9
 P/N13 (N11)
 N20, P25
Πλιρθσ μελζτθ
Erb – NC
 A6 – AC
 Ciϋ – NC
 Ccϋ – NC
 Ccϋ – Fz

 Ν9
 Ν13
 P14, N18 (P9, P11, P13)
 P14, N20 (P9, P11, P13)
 Ν20, P25

14. SEP άνω άκρων

Ν9 και Ρ9 βραχιόνιο πλζγμα

Ρ/Ν13 ςφμπλεγμα νωτιαίων – προμθκικϊν δυναμικϊν

Ν11 ι Ρ11 δραςτθριότθτα των οπιςκίων δεςμϊν

Ν13 μεταςυναπτικι δραςτθριότθτα οπιςκίων κεράτων

Ρ14 ι ςφμπλεγμα Ρ13-Ρ14

άφιξθ τθσ νευρικισ ϊςθσ ςτθν αυχενοπρομθκικι ςυμβολι

μεταςυναπτικι δραςτθριότθτα του πυρινα του Burdach

διζλευςθ τθσ ϊςθσ από τον ζςω λθμνίςκο

Ν18 ςτελεχιαίο δυναμικό (αγνοείται θ ακριβισ πθγι)

Ν20 καλαμικό δυναμικό

Ρ25 καλαμοφλοιϊδθσ ακτινοβολία ι αιςκθτικόσ φλοιόσ

15. Μετριςεισ άνω άκρων
Λανκάνων χρόνοσ Ν9
 Ενδιάμεςοι χρόνοι

Ν9-Ρ/Ν13
 Ν9-Ν20
 Ρ/Ν13-Ν20

Ν9-Ν13
 Ν9-Ρ14
 Ρ14-Ν20

Τψοσ Ν20/Ρ25
 Διαφορζσ ΔΕ-ΑΡ

Ν9
 Ενδιάμεςοι χρόνοι
 Τψοσ


16. SEP μζςου νεφρου – φυςιολογικζσ τιμζσ
μ.η.
Λανθάνφν τρόνος (msec)
N9
P/N13
N20
Ενδιάμεζος τρόνος (msec)
N9-P/N13
P/N13-N20
N9-N20
Διαθορά τρόνοσ ΔΕ-ΑΡ
N9
N20
N9-P/N13
P/N13-N20
N9-N20
Υυος (μV)
N20/P25
Διαθορά ύυοσς ΔΕ/ΑΡ (min/max %)
N20/Ν25
SD
μ.η.+3SD
εύρος
9.71
13.30
18.94
0.75
0.96
0.99
11.96
16.18
21.91
8.3-11.3
11.4-15.2
17.1-20.9
3.58
5.64
9.23
0.39
0.51
0.47
4.75
7.17
10.64
2.8- 4.2
4.5- 6.8
8.3-10.3
0.18
0.23
0.16
0.21
0.16
0.14
0.20
0.12
0.17
0.11
0.52
0.83
0.60
0.72
0.49
0.0- 0.5
0.0- 0.8
0.0- 0.4
0.0- 0.6
0.0- 0.4
2.34
0.80
0.9- 4.4
83.33
10.12
60.0-100.0
Φσζιολογικές ηιμές SEP μέζοσ νεύροσ επί 25 αηόμφν. Οι λανθάνονηες τρόνοι μεηρήθηκαν από ηην κορσθή ηφν δσναμικών.
Το ύυος Ν20/Ρ25 μεηρήθηκε από κορσθή ζε κορσθή. Διάρκεια ερεθίζμαηος 0.2 msec, ζστνόηηηα ερεθιζμού 5/sec.

17. SEP κάτω άκρων
Κνθμιαίο – περονιαίο, γαςτροκνθμιαίο

Λιψθ ρουτίνασ
O1 – Abd
 Czϋ – Fz


 N22
 P40, N50 (P60, N75)
Πλιρθσ μελζτθ
O1 – Abd
 O1 – Θ10
 Fz – Α6
 Czϋ – Fz
 Ciϋ – Ccϋ

 Ν22
 Ν22ϋ
 Ρ30
 P40, N50 (P60, N75)
 P40, N50 (P60, N75)

18. SEP κάτω άκρων

Ν22 μεταςυναπτικι δραςτθριότθτα
οπιςκίων κεράτων

Ν22ϋ δυναμικό οπιςκίων ριηϊν

Ρ30 δυναμικό αυχενοπρομθκικισ ςυμβολισ

Ρ40, Ν50 φλοιϊδθ δυναμικά

19. Μετριςεισ κάτω άκρων
Λανκάνων χρόνοσ Ν22
 Ενδιάμεςοσ χρόνοσ


Ν22 – Ρ40

Ν22 – Ρ30
Τψοσ Ρ40/Ν50
 Διαφορζσ ΔΕ-ΑΡ


Ν22

Ενδιάμεςοσ χρόνοσ

Τψοσ
Ιδιαίηερη προζοτή τρειάζεηαι ζηην
διόρθφζη ζε ζτέζη με ηο ύυος ηοσ αζθενούς

20. SEP κνθμιαίου νεφρου - φυςιολογικζσ τιμζσ
Παράμεηροι
μ.η.
SD
μ.η.+3SD
εύρος
Λανθάνφν τρόνος (msec)
N22
P40
21.51
37.85
1.47
2.52
25.92
45.41
19.2-25.9
33.7-44.2
Ενδιάμεζος τρόνος (msec)
N22-Ρ40
16.34
1.92
22.10
13.3-23.2
0.39
0.88
0.84
0.33
0.71
0.60
1.38
3.01
2.64
0.0- 1.6
0.0- 2.6
0.0- 2.3
1.43
2.60
0.51
1.37
0.4-2.7
0.5- 6.2
82.84
12.2
58.0-100.0
Διαθορά τρόνοσ ΔΕ-ΑΡ
N22
Ρ40
N22-Ρ40
Υυος (μV)
Ν22
N22-Ρ40
Διαθορά ύυοσς ΔΕ/ΑΡ (min/max %)
Ρ40/Ν50
Φσζιολογικές ηιμές SEP κνημιαίοσ νεύροσ επί 25 αηόμφν (ύυος 1.68±0.08μ.). Οι λανθάνονηες τρόνοι μεηρήθηκαν
από ηην κορσθή ηφν δσναμικών, ηο ύυος κορσθή ζε κορσθή. Το Ρ40 μεηρήθηκε ζηην απαγφγή Cz΄-Fz, ηο δε Ν22
ζηην απαγφγή O1-Abd. Διάρκεια ερεθίζμαηος 0.2 msec, ζστνόηηηα ερεθιζμού 3-5/sec.

21. Χρθςιμότθτα των SEP

Επί υποψίασ MS, όταν δεν μπορεί να γίνει MRI

Αμφιβόλου φφςεωσ εςτίεσ ςτθν MRI εγκεφάλου

Οπιςκοβολβικι νευρίτιδα με αρνθτικι MRI
εγκεφάλου

Follow up ςτθν MS

Τποκειμενικά δυςαιςκθτικά ενοχλιματα με
φυςιολογικό ΗΜΓ

22. Χρθςιμότθτα των SEP

Επί υποψίασ ζλλειψθσ βιτ. Β12

Βλάβεσ βραχιονίου πλζγματοσ

Ογκοι ι πιεςτικζσ βλάβεσ του νωτιαίου μυελοφ

Κακϊςεισ νωτιαίου μυελοφ

Πρόγνωςθ ςε βλάβεσ εγκεφαλικοφ ςτελζχουσ

Κϊμα

Εγκεφαλικόσ κάνατοσ

23. N9
Erb-Fz
P/N13
A6-Fz
N20
Cc΄-Fz
P25
Φυςιολογικά SEP μζςου νεφρου - Καταγραφι ρουτίνασ
΢άρωςθ 5 msec/div, ςυχνότθτα ερεκιςμοφ 5/sec
Τψοσ Erb-Fz 5μV/div, A6-Fz και Ccϋ-Fz 2.5 μV/div

24. N13
A6-NC
Σο ςφμπλεγμα δυναμικϊν Ρ/Ν13
Fz-NC
P9 P11
P14
P/N13
N11
A6-Fz
♂ 39 ετϊν, μζςο νεφρο δεξιά
΢άρωςθ 5msec/div
Τψοσ 1.25 μV/div

25. N9
10.0 μV/div
Erb-NC
N13
1.25 μV/div
A6-AC
N20
2.5 μV/div
Cc΄-NC
Ci΄-NC
P9
P9
Cc΄-Fz
P11
P13
P14
N18
2.5 μV/div
P11
P13 P14
N20
5.0 μV/div
P25
Φυςιολογικά SEP μζςου νεφρου. ΢άρωςθ 5 msec/div, ςυχνότθτα ερεκιςμοφ 5/sec
N13 μεταςυναπτικι δραςτθριότθτα οπιςκίων κεράτων ςτθν απαγωγι Α6-AC.
Ρ9, Ρ11, Ρ13, Ρ14, Ν18 far field δυναμικά από απαγωγζσ με εξωκεφαλικό θλεκτρόδιο αναφοράσ

26. N9
Erb-NC
A6-AC
Ελλειψθ βιτ. Β12
Cc΄-NC
SEP μζςου νεφρου άμφω
Ci΄-NC
Ci΄-NC
Φυςιολογικά Ν9 και Ν13
Cc΄-Fz
Cc΄-Fz
N13
Δ
Ε
Ξ
Ι
Α
Φυςιολογικόσ χρόνοσ Ν9-Ν13
P14?
N20
N9
Erb-NC
Α
Ρ
Ι
Σ
Τ
Ε
Ρ
Α
N13
A6-AC
Διαταραχι του Ρ14 και
παράταςθ των χρόνων Ν9-Ρ14
και Ν9-Ν20
΢άρωςθ 5 msec/div
Cc΄-NC
P14?
Τψοσ 5μV/div
Ci΄-NC
΢υχνότθτα 5/sec
N20
Cc΄-Fz

27. N9
Erb-NC
N13?
A6-AC
Cc΄-NC
SEP μζςου νεφρου άμφω
Αςαφζσ δυναμικό Ν13 δεξιά
Cc΄-Fz
P14
΢υριγγομυελία
Ci΄-NC
Δ
Ε
Ξ
Ι
Α
με διατιρθςθ φυςιολογικϊν
N20
χρόνων Ν9-Ρ14 και Ν9-Ν20
N9
Α
Ρ
Ι
Σ
Τ
Ε
Ρ
Α
Erb-NC
N13
A6-AC
Χωρίσ πακολογία αριςτερά
΢άρωςθ 5 msec/div
Cc΄-NC
P14
Ci΄-NC
N20
Cc΄-Fz
Τψοσ 5μV/div
΢υχνότθτα 5/sec

28. Ν9
Ν9
Erb-Fz
Ρ/Ν13
Ρ/Ν13
A6-Fz
10.6 msec
Ν20
Ν20
Ρ25
Δεξιό μέσο νεύρο
Cc΄-Fz
Ρ25
Αριστερό μέσο νεύρο
♀31 ετϊν, με MS, χωρίσ αντικειμενικά ι υποκειμενικά ενοχλιματα
από τα άνω άκρα
Παρατθρείται παράταςθ των δυναμικϊν Ν20, Ρ25 αριςτερά με εξαιρετικι
μορφολογία και φψοσ. Ελαφρά αλλοιωμζνθ μορφολογία Ρ/Ν13 αριςτερά
με φυςιολογικό λανκάνοντα χρόνο

29. N9
Erb-NC
SEP ωλενίου νεφρου
N13
A6-Ac
΢άρωςθ 5 msec/div
Τψοσ 2.5 μV/div
Cc΄-Fz
P9
P11 P14
Ν13 με τραχθλικό ref
Ci -Fz
P9
P11
P14
΢υχνότθτα 5/sec
Far field δυναμικά
P9, P11, P14
N20
Cc΄-Fz
P25

30. Ν9
Erb-Fz
?
ΔΕ μέσο νεύρο
5 msec/div
5/sec
13.0 msec
A6-Fz
Ν20
C3΄-Fz
Ρ25
Ν9
Erb-Fz
Ρ/Ν13
ΑΡ μέσο νεύρο
5 msec/div
5/sec
A6-Fz
Ν20
C4΄-Fz
Ρ25

31. N22
ΔΕ
O1-Abd
27.0 msec
P40
Cz-Fz
N22
O1-Abd
ΑΡ
26.0 msec
P40
Cz-Fz
♂32 ετών, αιμωδίες κάτωθεν του Θ8, SEP κνημιαίου νεύρου άμφω
Σάρωση 10 msec/div, ύψος 1.25 μV/div, συχνότητα 4/sec
Φυσιολογικό Ν22 άμφω
παράταση του Ρ40 με διαταραγμένη μορφολογία
και παράταση του ενδιάμεσου χρόνου Ν22-Ρ40

32. Ν22
O1-Abd
Ν50
Cz΄-Fz
Ρ40
Φυςιολογικά SEP κνθμιαίου νεφρου
ςάρωςθ 10 msec/div, φψοσ 1,25 μV/div

33. Cc΄-Fz
Ν
Cz΄-Fz
N50
Ρ40
N50
Ci΄-Fz
Ρ40
N50
Ci΄-Cc΄
Ρ40
SEP κνθμιαίου νεφρου, ςάρωςθ 10 msec/div, φψοσ 1.25 μV/div
Φυςιολογικι παραλλαγι τθσ κατανομισ του Ρ40 ςτον φλοιό

34. N22΄
Ο1-Θ10
Ν22
Ο1-Abd
Ν22
Ο1-IC
Ν50
Ρ40
SEP κνθμιαίου νεφρου
΢άρωςθ 10 msec/div
Τψοσ 2.0 μV/div
Ν22 και Ν22ϋ
Ν75
Cz΄-Fz
Ρ60
λ.χ. (msec)
ύψος (μV)
Ο1-Θ10
20.71±1.12
0.53±0.18
Ο1-IC
21.22±0.84
1.17±0.41
Ο1-Abd
21.22±0.83
1.17±0.37

35. N22
ΔΕ
N22
O1-Abd
ΑΡ
♀27 ετών, πάσχουσα από MS
με δυσαισθητικά ενοχλήματα
ΔΕ κάτω άκρου
SEP κνημιαίου νεύρου άμφω
N50
P40
ΔΕ
Σάρωση 10 msec/div
Συχνότητα ερεθισμού 4/sec
N50
Cz-Fz
ΑΡ
P40
Υψος 2,5 μV/div

36. O1-Abd
30.0
21.4 msec
Ν50
51.4
Cz΄-Fz
΢άρωςθ 10 msec/div, Τψοσ O1-Abd 0.62 μV/div, Cz-Fz 1.25 μV/div
Παράταςθ των νωτιαίων αλλά και φλοιωδϊν δυναμικϊν
Ωςτόςο ο ενδιάμεςοσ χρόνοσ Ν22-Ρ40 παραμζνει φυςιολογικόσ
♂73 ετϊν, διαβιτθσ από 20ετίασ, SEP ΔΕ κνθμιαίου νεφρου

37. Ν22
O1-Abd
Αγωγιμότητα στον νωτιαίο μυελό
Fz-A6
P30
Αγωγιμότητα στον εγκέφαλο
Ν50
Cz-Fz
P40
Φυςιολογικά SEP κνθμιαίου νεφρου, ςάρωςθ 10 msec/div, φψοσ 2,5 μV/div
Far field P30 ςτθν απαγωγι Α6-Fz.