Dokumen tersebut berisi berbagai format dan lembar penilaian yang digunakan SD Negeri Balonggandu IV untuk mendokumentasikan prestasi siswa, kehadiran, dan catatan pelaksanaan kegiatan belajar mengajar selama satu tahun pelajaran."

1. BUKU PENGHUBUNG ORANG TUA SISWA
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TTD
Orang tua
Tanggapan Orang Tua
Hal yang disampaikan
Nama Siswa
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
DARI ORANG TUA SISWA
DARI GURU KELAS / MATA PELAJARAN
No Hari Tanggal
TTD
GURU
M E N U
Jatisari, …………………….20…
Guru Kelas 5 A
Mengetahui
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003
Kepala Sekolah
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002

2. INDIVIDU KELOMPOK BELAJAR SOSIAL PEKERJAAN
TINDAK LANJUT
CATATAN PELAKSANAAN BIMBINGAN KONSELING
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
NO HARI / TANGGAL NAMA SISWA MASALAH
BENTUK BP JENIS BP
Jatisari, ……………….20…..
Guru Kelas 5 A
Mengetahui
Kepala Sekolah
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002

3. NO TANGGAL MATA PELAJARAN KOMPETENSI DASAR PENGAYAAN NAMA NILAI SEMUA
NILAI YANG
DIPEROLEH
CATATAN PELAKSANAAN PENGAYAAN
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
Mengetahui
Kepala Sekolah
Jatisari, ……………………20…..
Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003
IDA RUSTIKA, S.Pd

4. SATUAN KERJA : SD NEGERI BALONGGANDU IV KELAS : V A
TAHUN PELAJARAN : TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014 SEMESTER : I (SATU) / GANJIL
NO NAMA SISWA KEJADIAN TINDAK LANJUT
HARI / TANGGAL
CATATAN PENTING KEJADIAN SISWA
Jatisari, ……………20….
Mengetahui Jatisari, ……………20….
Guru Kelas 5 A
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003
Kepala Sekolah
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002
Mengetahui

5. NO TANGGAL MATA PELAJARAN KOMPETENSI DASAR REMEDIAL NAMA NILAI SEMUA
NILAI YANG
DIPEROLEH
CATATAN PELAKSANAAN REMEDIAL
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
M E N U
Mengetahui
Kepala Sekolah
Jatisari, ………………..20…..
Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003
IDA RUSTIKA, S.Pd

6. P :…. L : …..
urt Induk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I A Jml
Mengetahui Jatisari, ……………….20….
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003
JUMLAH
DAFTAR HADIR SISWA
SD NEGERI BALONGGANDU IV
Nomor
SISWA BULAN …………………… Jumlah Absen
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

7. Urt Induk NISN NIK Ayah Ibu Wali
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pekerjaan Alamat
Nama siswa
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
DAFTAR KELAS
SD NEGERI BALONGGANDU IV
NO
L/P Tempat Lahir TGL/BLN/THN Agama
Nama Orang Tua

8. Urt Induk NISN NIK Ayah Ibu Wali
Pekerjaan Alamat
Nama siswa
NO
L/P Tempat Lahir TGL/BLN/THN Agama
Nama Orang Tua
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003

9. KELAS : V A
SEMESTER : 1 / GANJIL
TAHUN PELAJARAN : 2013 / 2014
SEKOLAH : SD NEGERI BALONGGANDU IV
Urut Induk
Pend.
Agama
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NR
Bhs.
Sunda
B.
Inggris
DAFTAR NILAI ULANGAN KENAIKAN KELAS (UKK)
NOMOR
NAMA SISWA
PPKn
Bhs.
Ind
Matematika
IPA
IPS
MULOK
Jml
Nilai
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
J U M L A H
0
0
RATA-RATA 0 0 0 0 0 0 0 0
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003
RATA-RATA
Mengetahui Jatisari, ………………… 20….

10. KELAS : V A
SEMESTER : 1 / GANJIL
TAHUN PELAJARAN : 2013 / 2014
SEKOLAH : SD NEGERI BALONGGANDU IV
Urut Induk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pend.
Agama
Bhs.
Ind
NAMA SISWA
NOMOR
PPKn
IPS
IPA
Matematika
DAFTAR NILAI ULANGAN TENGAH SEMESTER (UTS)
MULOK
Jml
Nilai
NR
Bhs.
Sunda
B.
Inggris
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
NIP. 19590416 198308 1 002
Jatisari, …………………..20….
Guru Kelas 5 A
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003
Mengetahui
Kepala Sekolah
O. SOBARI, S.Pd
J U M L A H
RATA-RATA

11. Kelas : V A KKM : 0
Mata Pelajaran : Ilmu Pengetahuan Sosial
UAS
UKK
UTS
Raport
T/TT
UH
8
UH
8
UH
10
UH
11
UH
12
UH
6
T6 T7 T8 T9 T10 Rt2
Rata2
T 1 T 2 T 3 T 4 T5
UH
7
DAFTAR NILAI SEMESTER 1
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
Nomor
Nama Siswa
Nilai Ulangan Harian Nilai Tugas Nilai
Urt Induk
UH
1
UH
2
UH
3
UH
4
UH
5

12. UAS
UKK
UTS
Raport
T/TT
UH
8
UH
8
UH
10
UH
11
UH
12
UH
6
T6 T7 T8 T9 T10 Rt2
Rata2
T 1 T 2 T 3 T 4 T5
UH
7
Nomor
Nama Siswa
Nilai Ulangan Harian Nilai Tugas Nilai
Urt Induk
UH
1
UH
2
UH
3
UH
4
UH
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Mengetahui Jatisari, .........................2013
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
Keterangan
Nilai Raport = (Rerata UH + Rerata Tugas + UTS + UUAS/UKK) : 4
Jumlah
Rata-Rata
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003

13. Tingkat
- Kecamatan
- Kotamadya
- Propinsi
DAFTAR SISWA BERPRESTASI
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
No Hari / Tanggal Nama Siswa Jenis Kegiatan
Prestasi Yang
Dicapai
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003

14. BB TB BB TB
DATA BERAT BADAN & TINGGI BADAN SISWA
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
SEMESTER I SEMESTER II
NO
NO
INDUK
NAMA SISWA JK KETERANGAN
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003

15. Olah
Raga
Seni
Lukis
Seni
Suara
Puisi Menari Lain2
DATA KESENANGAN/MINAT/HOBBY SISWA
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
L/P
Jenis Kecakapan / Hobby
NAMA SISWA
NO
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003

16. NO. BULAN SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU JUMLAH KETERANGAN/KEGIATAN SEKOLAH
1 JULI
2 AGUSTUS
3 SEPTEMBER
4 OKTOBER
5 NOPEMBER
6 DESEMBER
0 0 0 0 0 0 0
ANALISIS HARI BELAJAR EFEKTIF
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
JUMLAH
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Guru Kelas 5 A
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003
Kepala Sekolah
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002

17. SATUAN KERJA : SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN : 2013 / 2014
NO NAMA ALAT BIDANG STUDI JUMLAH
TGL/THN
TERIMA
KEADAAN
BAIK/RUSAK
KETERANGAN
DAFTAR INVENTARIS ALAT PELAJARAN
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003

18. PROVINSI : JAWA BARAT
KABUPATEN : KARAWANG
UNIT KERJA : UPTD PAUD DAN SD KEC. JATISARI
SATUAN KERJA : SD NEGERI BALONGGANDU IV
Jumlah
Barang Kurang Rusak
(Satuan) Baik Barat
DAFTAR INVENTARIS KELAS
Nama Barang/Jenis Barang Ukuran Bahan
Keadaan Barang*)
Keterangan Mutasi dll
Baik
No
Urut
Merk/ Model No.Seri Pabrik
Tahun Pembuatan/
Pembelian
No. Kode
Barang
Mengetahui
Kepala Sekolah
Jatisari, Juli 2013
Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003

19. Kilo Meter Meter
JARAK TEMPAT TINGGAL SISWA KE SEKOLAH
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
No Nama Siswa
Jarak Ke Sekolah
Keterangan
Alamat
Mengetahui Jatisari, Juli 2013
Kepala Sekolah Guru Kelas 5 A
O. SOBARI, S.Pd IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002 NIP. 19690209 199103 2 003

20. HARI BELAJAR
SK KD SESUAI JADUAL Sn Sl Rb Km Jm Sb TOTAL UH
RM/
PENG
UTS UKK PBM TOTAL
1 PENDIDIKAN AGAMA
2 PKn
3 BAHASA INDONESIA
4 MATEMATIKA
5 IPA
6 IPS
7 PENJASORKES
8 SBK
9 BAHASA SUNDA
10 BAHASA INGGRIS
11 PENGEMBANGAN DIRI
NIP. 19590416 198308 1 002
Jatisari, Juli 2013
Guru Kelas 5 A
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003
JUMLAH
Mengetahui
Kepala Sekolah
O. SOBARI, S.Pd
ANALISIS JAM BELAJAR EFEKTIF
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
NO MATA PELAJARAN
JUMLAH JUMLAH JAM BELAJAR JUMLAH JAM KEGIATAN
KET

21. NO
NO
INDUK
NAMA SISWA TANGGAL NAMA ORANG TUA
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
DAFTAR PENERIMAAN RAPORT SEMESTER I
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
SD NEGERI BALONGGANDU IV
TANDA TANGAN
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0
17 0 0
18 0 0
19 0 0
20 0 0
21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0

22. NO
NO
INDUK
NAMA SISWA TANGGAL NAMA ORANG TUA TANDA TANGAN
32 0 0
33 0 0
34 0 0
35 0 0
36 0 0
37 0 0
38 0 0
39 0 0
40 0 0
41 0 0
42 0 0
43 0 0
44 0 0
44 0 0
45 0 0
Guru Kelas 5 A
IDA RUSTIKA, S.Pd
NIP. 19690209 199103 2 003
Mengetahui
Kepala Sekolah
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002
Jatisari, ………..………20….

23. SATUAN KERJA : SD NEGERI BALONGGANDU IV KELAS : V A
TAHUN PELAJARAN : 2013 / 2014 SEMESTER :
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
A. PERSIAPAN
1 Penerimaan / penempetan siswa
2 Penyusunan program
3 Pengadaan instrumen BK
PROGRAM BIMBINGAN DAN KONSELING
No
Diberikan pada bulan / minggu ke
Ket
Januari Februari Maret
Kegiatan
I (SATU) / GANJIL
April Mei Juni
3 Pengadaan instrumen BK
B. LAYANAN DATA
1 Angket Siswa
2 Angket orang tua siswa
3 Kunjungan rumah
4 Anekdot
5 Sosiometri
6 Observasi minat / bakat
7 Observasi tingkah laku
8 Kartu pribadi siswa
9 Catatan pribadi siswa
C. LAYANAN INFORMASI DAN ORIENTASI
1 Orientasi sekolah / kelas
2 Orientasi lingkungan
D. LAYANAN BIMBINGAN
1 Bimbingan pribadi / sosial
2 Bimbingan belajar

24. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
No
Diberikan pada bulan / minggu ke
Ket
Januari Februari Maret
Kegiatan April Mei Juni
3 Bimbingan karir
E PERTEMUAN GURU /KARYAWAN
F PERTEMUAN ORANGTUA
G REKREASI / TOUR
H PENILAIAN TINDAK LANJUT
I LAPORAN
Jatisari, ………………………20..
Mengetahui
NIP. 19690209 199103 2 003
Jatisari, ………………………20..
Guru Kelas 5 A
IDA RUSTIKA, S.Pd
Mengetahui
Kepala Sekolah
O. SOBARI, S.Pd
NIP. 19590416 198308 1 002