More than Just Lines on a Map: Best Practices for U.S Bike Routes
Fr smp
1. PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU MBI Bilingual School
Jalan Raya Surodinawan, Pekucen, Kota Mojokerto
Telp. (0321) 327773
Website: mambaulihsan-sch.com
Email: mambaulihsan.sch@yahoo.com
No. Registrasi: FR-SDM-002
- - - Rev. 01 1/1
A. Identitas Siswa
Nama Lengkap :
Nama Panggilan : L / P
Tempat, Tanggal Lahir : / /
Anak ke- : bersaudara
B. Identitas Orang Tua/Wali
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : (1) kurang dari 1jt (2) 1jt-2jt (3) 2jt-3jt (4) 3jt-4jt (5) 4jt-5jt (6) lebih dari 5 jt
No. HP : - -
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : (1) kurang dari 1jt (2) 1jt-2jt (3) 2jt-3jt (4) 3jt-4jt (5) 4jt-5jt (6) lebih dari 5 jt
No. HP : - -
Alamat : RT/RW: /
Kelurahan/Desa : Kecamatan:
Kota/Kabupaten : Provinsi:
No telepon : -
Nama Wali :
Pekerjaan :
Penghasilan Perbulan : (1) kurang dari 1jt (2) 1jt-2jt (3) 2jt-3jt (4) 3jt-4jt (5) 4jt-5jt (6) lebih dari 5 jt
No. HP : - -
Alamat : RT/RW: /
Kelurahan/Desa : Kecamatan:
Kota/Kabupaten : Provinsi:
No telepon : -
C. Sekolah Asal
Nama sekolah asal :
Alamat Sekolah Asal :
Prestasi :
D. Berkas Pendaftaran (diisi oleh panitia)
1. Fotokopi Kartu Keluarga (2 lembar)
2. Fotokopi Akte Kelahiran (2 lembar)
3. Fotokopi rapor (legalisir)
4. Fotokopi piagam penghargaan (jika ada)
5. Pasfoto berwarna terbaru (..................................................)
Ukuran 3 x 4 (3 lembar)
Ukuran 2 x 3 (2 lembar)
6. Foto Keluarga (4R) (..................................................)
7. Bukti Pembayaran Biaya Pendaftaran
8. Fotokopi NISN
Jenis Kelamin:
SMP MAMBA'UL IHSAN
KOTA MOJOKERTO
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
SMPTAHUN AJARAN 2017/2018
Mojokerto, .................................
Orang Tua/ Wali
Nama Terang dan Tanda Tangan
dari
IdentitasOrangTua
Pendidikan Terakhir:
Pendidikan Terakhir:
IdentitasWali
Pendidikan Terakhir:
Foto 3 x 4
