Dokumen ini adalah berita acara perdamaian antara dua pihak yang terlibat perselisihan pada tanggal tertentu. Perselisihan tersebut disebabkan oleh [sebab tertentu] dan kedua belah pihak sepakat berdamai serta saling memaafkan dan tidak mengajukan tuntutan hukum satu sama lain baik pidana maupun perdata.

1. www.legalakses.com
BERITA ACARA PERDAMAIAN
Berita Acara Perdamaian ini dibuat pada hari ini, __________ tanggal __ __________________ ____
jam _______ oleh dan diantara:
1. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP :
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai “PIHAK KEDUA”
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut:
(1) Bahwa, pada tanggal __ ___________ ______ diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
telah terjadi perselisihan berupa __________________________________________;
(2) Bahwa, perselisihan tersebut disebabkan karena ___________________________________;
(3) Bahwa, atas terjadinya perselisihan tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan untuk berdamai dan saling memaafkan;
(4) Bahwa, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini juga menyatakan untuk tidak
saling mengajukan tuntutan hukum satu sama lain, baik tuntutan hukum pidana
maupun gugatan perdata;
(5) ______________________________________________.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun pada waktu dan tempat tersebut diatas.
Para Pihak,
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,