Prezentācijā apskatīts kā "menidžēt" antitrombotiskos medikamentos - samērojot asiņošanas risku ar tromeboliju risku pacientiem veicot endoskopiskas procedūras

1. Antitromotisko līdzekļu lietošana
pacientiem veicot endoskopiskas
procedūras
Kārlis Griķis
LU, kardioloģijas 1. gada rezidents
06.03.2014.

2. 900 pacientu tik gadu tiek stacionēti gastrointestinālā
trakta asiņosanas dēļ
Mirstība šajā grupā ir 5,3%
Operatīvu terapiju asiņošanas apturēšanai pielieto
12,2% no stacionētajiem pacientiem
Efektīvākā asiņošanas apturēšana ir endoskopiski
Aktualitāte
M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada maijs.

3. Pieaugoša loma profilaktiskai/terapeitiskai
antiagregantu lietošanai daudzu slimību un to
komplikāciju (mirdzaritmija, akūts koronārs sindroms,
dziļo vēnu tromboze, hemorāģisks insults, vārstuļu
protezēšana) novēršanai/ atkārtotu tromembolisko
notikumu riska mazināšanai.
Pielietošana
«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement» Best Practice
Journal., 2011. oktobris.

4. Divas pamat klases:
 Antiagreganti ( Asparīns, NSPL, Dipiridamols,
Tienopiridīni, GP IIb/IIIa inhibitori)
Antikoagulanti (Varfarīns, NH, MMH, JPOAK)
Iedalījums

5. Medikamentu
klase
Specifiskais
aģents
Darbības
ilgums
Neatliekama atcelšana
Antiagreganti Aspirin
NSPL
Dipiridamols
Tienopiridīns
(clopidogrel)
GP IIb/IIIa inhib.
(tirofiban,
eptifibatide)
10
Dažādi
2-3 dienas
3-7 dienas
Dažādi
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana
Trombocītu pārliešana ;
+/- desmopresīna
pielietošana pie
pārdozēšanas
Trombocītu pārliešanal ;
Pie pārdozēšanas- dažus par
evakuēt ar dialīzi
Antitrombotisko zāļu darbības ilgums
un «atcelšanas ceļi» (1)

6. Medikamentu
klase
Specifiskais
aģents
Darbības
ilgums
Neatliekama atcelšana
Antikoagulanti Warfarine
NH
MMH
Rivaroxaban
(Xarelto)
Dabigatran
(Pradax)
3-5 dienas
4-6 stundas
12-24 stundas
24 stundas
24-36 stundas
Svaigi sasaldēta plazma; K
vitamīns, apsvērt
protoamīna sultātus
Pārtraukt lietošanu un
apsvērt protoamīna sultātu
Pārtraukt lietošanu un
apsvērt protoamīna sultātu
Nav zināms
Nav zināms
Antitrombotisko zāļu darbības ilgums
un «atcelšanas ceļi» (2)

7. Pamatprincips ir individuāla pieeja un «izvēles cena»
• Samērot :
• Asiņošanas risku procedūras veikšanai
• Tromembolisko komplikāciju risku
Atcelt vai turpināt?

8. Endoskopiskas diagnostikas procedūras ir zema
asiņošanas riska salīdzinot ar terapeitiskām
procedūrām
Tromembolisko komplikāciju risku nosaka pamat
iemesls medikamenta lietošanai

9. Augsta riska procedūras Zema riska procedūras
• Polipektomija
• Biliāra vai pankreātiska sfinkerektomija
• Barības vada dilatācija
• PEG
• Terāpētiska balon-asistēta
enteroskopija
• EUS ar adatas aspirācijas biopsiju
• Endoskopiska hemostāze
• Tumora ablācija jebkurā tehnikas
pielietojumā
• Cistogastrostomija
• Terapētiska darbība barības vadu
vēnām
• Diagnostiskas procedūras (EFGS,
kolonoskopija) ieskaitot biopsiju
paņemšanu
• ERHP bez sfinkerektomijas
• ERUS bez adatas aspirācijas biopsijas
• Eneteroskopija un diagnostiska balon-
asistēta enteroskopija
• Kapsulas endoskopija
• Enterāru stentu ievietošana (bez
dilatācijas)
Endoskopisku procedūru asiņošans
risks

10. Augsta riska stāvoklis Zema riska stāvoklis
• MA saistībā ar sirds vārstuļu
slimību, protezēta vārstule,
iedzimsta sirds slimība, KK IF <35%,
annamnēzē tromebolisks
notikums, hipertensija, CD vai
vecums > 75 gadiem
• Mehāniskā mitrālā vārstule
• Jebkura mehāniska vārstule, ja
iepriekš bijis tromebolisks
notikums
• Nesen (<1 gada) koronārs stents
• AKS
• PKI bez PCI pēc miokarda infarkta
• Nekomplicēta vai paroksizmāla
bez sirds vārstuļu slimības MA
• Bioloģiskais sirds vārstulis
• Mehāniskais aortas vārstulis
• Dziļo vēnu tromboze
Trombembolisku notikumu risks

11. Ja ir PAGAIDU antitrombotiskā terapija
Pie iespējas, nogaidīt līdz terapijas atcelšanai (īpaši, ja
nesen ievietots koronāro artēriju stents)
Ja pieņemts lēmumu veikt procedūru-
Individualizēta pieeja atcelšanai-atsākšanai
Plānveida endoskopija

12. Zema riska procedūra, zems vai augsts
trombemboliskais risks:
Antikoagulantus atcelšana nav rekomendēta, izņemot,
procedūras pārcelšanu, ja lietojot varfarīnu INR ir virs
terapeitiskās robežas.
Antiagreganti:
Asparīns un citi NSPL (ja nelieto kopā) nav jāatceļ
Dipiradamols- nav jāatceļ
Tienopiridīni- ja saņem monoterapijā, nav jāatceļ
Plānveida endoskopija (2)

13. Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks:
Antikoagulanti
Varfarīnu - jāatceļ 5 dienas pirms procedūras; INR <1,4 ; atsākt
medikemantu lietošanu procedūras dienas vakarā
Dabigatran – jāatceļ vienu līdz divas dienas pirms procedūras;
atsākt tās pašas dienas laikā
Pēc sfinkterektomijas paaugstināts asiņošanas risks turpinās 3
līdz 5dienas; «sessile polyps» - paaugstināts asiņošanas risks ~
divas nedēļas. Būtu vēlams šajās situācijas neatjaunot
antikoagulantu terapeitisko efektu 5 dienas(1gad) un 2 ned
(2gad) pēc procedūras
Plānveida endoskopija (3.1)

14. Augsta riska procedūra, zems trombemboliskais risks:
Antiagreganti
Lietojot asparīnu un NSPL kopā- ja iespējams, atcelt 5-7 dienas
pirms vai vismaz atcelt NSPL
Dipiramols- nav datu par lietošanu augsta riska procedūrām
Tienopiridīni- bieži tiek lietots duālā terapijā kopā ar Asparīnu;
atceļams 7-10 dienas pirms procedūras; atsākt līdzko iespējams
Plānveida endoskopija (3.2)

15. Augsta risks procedūras, augsts trombemboliskais risks
Antiagreganti:
Asparīnu- neatceļ
Tienopiridīni- ja iespējams, pārceļ procedūru, kad tromemboliskais risks
samazinās; ja lieto duālā terapijā ar Asparīnu, atstāt lietošanā Asparīnu;
monoterapijas gadījumā atcelt 7-10 dienas pirms un uzsākt asparīna lietošanu
Antikoagulanti:
Varfarīnu jāatceļ 5 dienas pirms procedūras un apsverama
«piesegšanas/pārejas» terapija
Dabigatrānu jāatceļ 2 dienas pirms procedūras, pieņemot, ka nieru funkcijas
bez traucējumiem
Plānveida endoskopija (4)

17. Var tikt pielietota antikoagulatu lietošiem pacientiem
ar augstu tromebolisko komplikāciju risku pirms un
pēc endoskopijas periodos.
Mirdzaritmija- nav nepieciešams pielietot izolētas MA
gadījumā, bet ir rekomendējams pacientiem kuriem ir
MA + mehāniskā vārstule, TIL vai annamnēzē
cerebrovaskulārs notikums, annamnēzē embolisms.
Pacientiem ar MA un «divlapiņu» vārstuli vai mehāniska
aortas vārstuli nav nepieciešama piesegšanas terapija,
bet antikoagulantus atsākt 24 stundu laikā
«Piesegšanas/pārejas» terapija

18. Piesegšanas/pārejas» terapija (2)
Sirds vārstuļu saslimšanas- ir rekomendēta
piesegšanas terapija pacienteim ar mehānisku vārstuli
mitrālā pozīcijā vai mehānisku aortas vārstuli + kādu
no sekojošiem iemesliem: MA, annamnēzē
trombembolisks notikums, KK disfunkcija,
hiperkoagulācijas stāvoklis, mehāniska trikuspidāla
vārstule vai vairāk kā viena mehāniska vārstule.

19. Pacienti, kuri saņem varfarīnu un ir nepieciešama
piesegšanas terapija- pārtrauc varfarīna saņemšanu un NH
uzsāk kad INR < 2. Heparīnu pārtrauc 4-6 stundas pirms
procedūras un atsāk 2 līdz 6 stundas pēc. Varfarīnu parasti
atsāk tās dienas vakarā, heparīnu atceļ sasniedzot
terapeitisko INR.
Ja pielieto MMH, pēdējā deva ne vēlāk kā 8 stundas
(ieteicams 24 st.) pirms procedūras, atsāk 24 st. pēc.
JPOAK- atcelt 24-36 st. pirms procedūras, atsāk 4 studnas
pēc stabilas hemostāzes nodrošināsanas. Piesegšanas
terapija NAV nepieciešama.
Piesegšanas/pārejas» terapija (3)

20. Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība
Mirdzaritmija
Nav
Mehāniska vārule(s) un/vai
annamnēzē -
cerebrovaskulārs notikums,
TIL vai sistēmisks embolisms
Apturēt varfarīna lietošanu
3-5 dienas pirms
procedūras. Atsākt 24 st.
laikā
Apturēt varfarīnu un uzsākt
NH kad INR<2.0. NH
apturēt 4-6 st. pirms
procedūras un atsākt 2-6 st
pēc. Atsākt varfarīnu
procedūras dienas vakarā,
NH līdz INR terapeitisks
Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu
slimību un varfarīna lietošanu

21. Pacientiem ar MA vai sirds vārstuļu
slimību un varfarīna lietošanu (2)
Diagnoze Blakus saslimšana Rīcība
Sirds vārstuļu
slimība
Mehāniska aortas vārstule
Mehāniska mitrāla vai
aortāla vārstule + kāds no
sekojošajiem iemesliem:
MA, KK mazspēja,
hiperkoagulācija,
mehāniska trikuspidāla
vārstule vai > 1 mehāniska
vārstule
Apturēt varfarīnu 48-72
stundas pirms
procedūras ar mērķa
INR <1.5. Atsākt
varfarīnu 24 stundu
laikā.
Apturēt varfarīnu un
uzsākt NH kad INR<2.0.
NH apturēt 4-6 st.
pirms procedūras un
atsākt 2-6 st pēc.
Atsākt varfarīnu
procedūras dienas
vakarā, NH līdz INR
terapeitisks

22. Antiagreganti-
Pārtraukt lietošanu līdz tiek nodrošināta stabila
hemostāze.
Dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā var apsvērt
trombocītu masas pārliešanu.
AKS vai nesen ( 6 mēn DES; 6 ned BMS) ievietoto
koronāro stentu– kardiologu konsultācija
Neatliekamas endoskopijas

23. Antikoagulanti (Varfarīns)
Akūta asiņošana:
Svaigi sasaldēta plazma var tikt izmantota virs terapeitiska
esoša INR korekcijai.
K vitamīns ir mazāk iedarbīga jo tā darbības sākums ir no 12
līdz 24 stundām, kā arī pagarinās nepieciešamais laiks
atsākot antikoagulantu lietošanu.
JPOAK – nav atgriezeniskas darbības preperāti
Neatliekamas endoskopijas (2)

24. Endoskopiskā terapeitiskā efektivitāte pacientiem ar
antikogulantu lietošanu:
Sekmīga terapeitiska endoskopiska procedūra
gastrointestinālas asiņošanas gadījumā pacientiem ar
INR robežas no 1.3-2.7 ir pielīdzināma pacientiem kuri
nelieto antikoagulantus.
Rekomendējams veikt terapeitisku procedūru, ja
iespējams, sasniedzot INR < 2.5
Ja nepieciešama ātra antikoagulantu atsākšana, i/v NH ir
izvēles preperāts relatīvi īsā pusizvada perioda dēļ
Neatliekamas endoskopijas (3)

25. Izvērtēt asiņošanas un tromebolisko risku
Asparīnu un citus NSPL monoterapijā standart devā
turpināt plānveida endoskopijas veikšanai
Tienopiridīnu (Klopidogrels) atcēlšanai jāsamēro risks
un ieguvums. Ja tiek atcelts, tad 7-10 dienas pirms
procedūras
Pacientiem saņemot duālo antiagrenatu terapiju
veicot augsta riska procedūru, ja atceļ tienopiridīnu,
rekomendējams turpināt asparīnu.
Tienopiridīnu atsākt līdzko tas ir droši
Kopsavilkums

26. Asiņošanas risku endoskopiskām procedūrām var klasificēt
kā augstu (terapeitiskas) vai zemu (diagnostikas)
Trombemboliskas komplikācijas iespējamība
atceļot/atsākot antikoagulantu/antiagreantu terapiju
nosaka nolūks ar kādu medikaments tika lietots
Zema riska procedūrām antikoagulantu atcelšana nav
nepieciešama. Plānveida procedūrām endoskopiju veikt,
kad INR vai protombīns nav virs terapeitiskā līmeņa
Kopsavilkums (2)

27. Ja paredzēta augsta riska procedūra, varfarīnu atcelt
5 dienas, dabigatranu 1-2 dienas pirms.
Piesegšanas terapija NAV nepieciešama pacientiem ar
ZEMU trombembolisko risku
Piesegšanas terapija IR nepieciešama pacientiem ar
AUGSTU trombembolisko risku
Kopsavilkums (3)

28. M. Leja «Akūts gastrointestinālas asiņošanas risks un NSPL» Doctus., 2011. gada
maijs.
«The use of antithrombotic medicines in general practice: a consensus statement»
Best Practice Journal., 2011. oktobris
T. Brighton «New oral anticoagulant drugs – mechanisms of action» Australian
Prescriber, VOL 33, . 2010. gads
«GUIDELINE FOR THE MANAGEMENT OF ORAL ANTICOAGULATION BEFORE
AND AFTER ELECTIVE SURGERY OR PROCEDURES « Pharmaceuticals and
Therapeutics Committee, October 2013
«Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures»
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 70, No. 6 : 2009
«Management of anticoagulants in patients undergoing endoscopic procedures»
Up To Date- Feb 2012.
«Management of antiplatet agents in patients undergoing endoscopic
procedures» Up To Date- Feb 2012.
Izmantotā literatūra

29. Paldies par uzmanību
Katrai patiesībai ir vismaz trīs īstenības