1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDIUNIVERSITA’ DEGLI STUDI
di Modena e Reggio Emiliadi Modena e Reggio Emilia
Facoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di NeuroscienzeDipartimento di Neuroscienze
Cattedra di Medicina RiabilitativaCattedra di Medicina Riabilitativa
2. La natura del difettoLa natura del difetto
motorio nella Paralisimotorio nella Paralisi
Cerebrale InfantileCerebrale Infantile
(versione 2009)(versione 2009)
Adriano FerrariAdriano Ferrari
4. ASPETTI MOTORIASPETTI MOTORI
• Primo livello motorio o livello dei moduli (mezzi)Primo livello motorio o livello dei moduli (mezzi)
• Secondo livello motorio o livello delle prassie (modi)Secondo livello motorio o livello delle prassie (modi)
• Terzo livello motorio o livello delle azioni (scopiTerzo livello motorio o livello delle azioni (scopi))
5. • Primo livello motorio (moduli) = grammaticaPrimo livello motorio (moduli) = grammatica
• Secondo livello motorio (prassie) = sintassiSecondo livello motorio (prassie) = sintassi
• Terzo livello motorio (azioni) = semanticaTerzo livello motorio (azioni) = semantica
6. • Grammatica:Grammatica: descrizione sistematica delle regoledescrizione sistematica delle regole
riguardanti gli elementi costitutivi di una lingua, cioèriguardanti gli elementi costitutivi di una lingua, cioè
suoni, forme, parole, sintagmi (struttura delle parole)suoni, forme, parole, sintagmi (struttura delle parole)
• Sintassi:Sintassi: descrizione delle regole di combinazionedescrizione delle regole di combinazione
degli elementi lessicali significativi per la formazionedegli elementi lessicali significativi per la formazione
della frase (struttura della frase, coordinazione edella frase (struttura della frase, coordinazione e
subordinazione delle preposizioni)subordinazione delle preposizioni)
• Semantica:Semantica: studio del significato delle parole e delstudio del significato delle parole e del
loro rapporto con quello che esse indicano (semanticaloro rapporto con quello che esse indicano (semantica
sincronica). Studio dell’evoluzione del senso dellesincronica). Studio dell’evoluzione del senso delle
parole e degli insiemi strutturali (semantica diacronicaparole e degli insiemi strutturali (semantica diacronica
e strutturale)e strutturale)
7. Primo livello motorio (moduli)Primo livello motorio (moduli)
1.1. Repertorio dei moduli (lettere dell’alfabeto)Repertorio dei moduli (lettere dell’alfabeto)
2.2. Vincoli combinatori (lettera h, lettera q)Vincoli combinatori (lettera h, lettera q)
3.3. Interazione competitiva (maiuscole-minuscole)Interazione competitiva (maiuscole-minuscole)
4.4. Posture e gesti (vocali e consonanti)Posture e gesti (vocali e consonanti)
5.5. Schemi patologici (lettere di un alfabeto alieno)Schemi patologici (lettere di un alfabeto alieno)
6.6. Utilizzo funzionale del repertorio motorioUtilizzo funzionale del repertorio motorio
residuoresiduo
7.7. Accesso interno vs accesso esterno al repertorioAccesso interno vs accesso esterno al repertorio
motorio residuomotorio residuo
8. 1.1.Repertorio dei moduli motoriRepertorio dei moduli motori (lettere(lettere
dell’alfabeto)dell’alfabeto)
Moduli: singoli elementi motori preformati trasmessiModuli: singoli elementi motori preformati trasmessi
geneticamente e caratteristici della specie di cui sigeneticamente e caratteristici della specie di cui si
compone l’alfabeto della motricitàcompone l’alfabeto della motricità
In termini “modulari” ciascuna funzione adattiva che ilIn termini “modulari” ciascuna funzione adattiva che il
bambino va costruendo è costituita da sottofunzioni obambino va costruendo è costituita da sottofunzioni o
sottosistemi o moduli specializzati che sonosottosistemi o moduli specializzati che sono
determinati geneticamente e funzionanodeterminati geneticamente e funzionano
indipendentemente gli uni dagli altri (Fodor 1983,indipendentemente gli uni dagli altri (Fodor 1983,
Shallice 1981 e 1988, Marr 1976 e 1982, SabbadiniShallice 1981 e 1988, Marr 1976 e 1982, Sabbadini
1993).1993).
Esempio: fare la U con la linguaEsempio: fare la U con la lingua
9. 1.1.Analisi del repertorio dei moduli motoriAnalisi del repertorio dei moduli motori
• AspettoAspetto quantitativoquantitativo (entità della produzione(entità della produzione
motoria: acinesiamotoria: acinesia ipercinesia)ipercinesia)
es. forme spastiche vs forme discinetichees. forme spastiche vs forme discinetiche
• AspettoAspetto qualitativoqualitativo (forma e variabilità del(forma e variabilità del
movimento in termini di combinazioni, sequenze emovimento in termini di combinazioni, sequenze e
di libertà nelle scelte operative)di libertà nelle scelte operative)
es. movimenti prognosticamente negativi/positivies. movimenti prognosticamente negativi/positivi
10. NEGATIVANEGATIVA
• RiflessoRiflesso
• IndottoIndotto
• GeneralizzatoGeneralizzato
(globale, diffuso)(globale, diffuso)
• StereotipoStereotipo
• Ripetitivo edRipetitivo ed
immutabileimmutabile
• Poco adeguatoPoco adeguato
POSITIVAPOSITIVA
• VolontarioVolontario
• SpontaneoSpontaneo
• Isolato (selettivo,Isolato (selettivo,
segmentario)segmentario)
• SpecializzatoSpecializzato
• Differenziato (modificabileDifferenziato (modificabile
con l’esperienza)con l’esperienza)
• Molto adattabileMolto adattabile
PROGNOSI DEL MOVIMENTOPROGNOSI DEL MOVIMENTO
11. • In pratica si osservino mani e piediIn pratica si osservino mani e piedi
cercando di individuare qualsiasi movimentocercando di individuare qualsiasi movimento
che non appaia funzionale e che nonche non appaia funzionale e che non
appartenga a patterns globali normali oappartenga a patterns globali normali o
patologici. Si potranno così riconoscerepatologici. Si potranno così riconoscere
movimenti delle singole dita di flesso-movimenti delle singole dita di flesso-
estensione, di prono-supinazione e diestensione, di prono-supinazione e di
rotazione di mani e piedi. Mentre invece,rotazione di mani e piedi. Mentre invece,
per esempio, una dorsiflessione del piedeper esempio, una dorsiflessione del piede
accompagnata da una flessione delaccompagnata da una flessione del
ginocchio non è significativa perchéginocchio non è significativa perché
appartiene ad una flessione globale.appartiene ad una flessione globale.
A. Milani Comparetti 1971A. Milani Comparetti 1971
12. FidgetyFidgety
• Propriamente i movimenti di fidgetyPropriamente i movimenti di fidgety
(irrequietezza) sono movimenti circolari di(irrequietezza) sono movimenti circolari di
piccola ampiezza, fluidi, eleganti,piccola ampiezza, fluidi, eleganti,
incessanti, di velocità moderata e diincessanti, di velocità moderata e di
accelerazione variabile, di collo, tronco edaccelerazione variabile, di collo, tronco ed
arti, in tutte le direzioni. Nel bambinoarti, in tutte le direzioni. Nel bambino
sveglio sono continui, eccetto che quandosveglio sono continui, eccetto che quando
egli focalizza l’attenzione. Sono piùegli focalizza l’attenzione. Sono più
facilmente riconoscibili all’estremitàfacilmente riconoscibili all’estremità deglidegli
arti ed al collo.arti ed al collo.
13. Libertà di sceltaLibertà di scelta
• Misura della possibilità di associare traMisura della possibilità di associare tra
loro moduli diversi, ovvero grado diloro moduli diversi, ovvero grado di
indipendenza da schemi primitivi eindipendenza da schemi primitivi e
patologici, da riflessi, da reazioni, dapatologici, da riflessi, da reazioni, da
automatismi motori primari, eccautomatismi motori primari, ecc..
• Libertà di scelta : non va intesa comeLibertà di scelta : non va intesa come
quota di normalità residua, ma comequota di normalità residua, ma come
grado di indipendenza del sistemagrado di indipendenza del sistema
all’atto di associare tra loro moduliall’atto di associare tra loro moduli
motori diversi (A. Milani Comparetti)motori diversi (A. Milani Comparetti)
14. Libertà di sceltaLibertà di scelta
• La condizione di normalità èLa condizione di normalità è
caratterizzata dalla variabilità e dallacaratterizzata dalla variabilità e dalla
plasticità dei comportamenti e delleplasticità dei comportamenti e delle
strategie; la condizione di patologia è distrategie; la condizione di patologia è di
contro definita dalla rigidità e dallacontro definita dalla rigidità e dalla
stereotipia (Camerini e De Panfilis 03)stereotipia (Camerini e De Panfilis 03)
15. 2. Vincoli combinatori dei moduli motoriVincoli combinatori dei moduli motori
• Rigidità dei vincoli combinatori nella PCI vsRigidità dei vincoli combinatori nella PCI vs
libertà di scelta, ridondanza ed equivalenzalibertà di scelta, ridondanza ed equivalenza
motoria della normalitàmotoria della normalità
16. Libertà di sceltaLibertà di scelta
Misura della possibilità di associare tra loroMisura della possibilità di associare tra loro
moduli diversi, ovvero grado di indipendenza damoduli diversi, ovvero grado di indipendenza da
schemi primitivi e patologici, da riflessi, daschemi primitivi e patologici, da riflessi, da
reazioni, da automatismi motori primari, ecc.reazioni, da automatismi motori primari, ecc.
17. RidondanzaRidondanza
Ricchezza di soluzioni alternative in grado diRicchezza di soluzioni alternative in grado di
risolvere uno stesso compito motorio a parità dirisolvere uno stesso compito motorio a parità di
risultato raggiunto (equivalenza motoria)risultato raggiunto (equivalenza motoria)
18. Equivalenza motoriaEquivalenza motoria
Proprietà semplice ma notevole del cervello che permette diProprietà semplice ma notevole del cervello che permette di
compiere uno stesso movimento utilizzando effettoricompiere uno stesso movimento utilizzando effettori
differenti. Esempio scrivere la lettera A con la mano, il piede,differenti. Esempio scrivere la lettera A con la mano, il piede,
la bocca, camminando sulla sabbia, ecc. Questa proprietà èla bocca, camminando sulla sabbia, ecc. Questa proprietà è
considerata come una prova del fatto che il cervello codificaconsiderata come una prova del fatto che il cervello codifica
una forma motoria (una forma motoria (morfocinesimorfocinesi) in maniera molto generale,) in maniera molto generale,
cosa che gli permette in seguito di esprimerla o di realizzarlacosa che gli permette in seguito di esprimerla o di realizzarla
tramite combinazioni molto differenti di attività muscolari.tramite combinazioni molto differenti di attività muscolari.
Questa proprietà è valida anche per il mantenimentoQuesta proprietà è valida anche per il mantenimento
dell’equilibrio (Berthoz 1996). Il cervello costruiscedell’equilibrio (Berthoz 1996). Il cervello costruisce
l’equivalenza motoria distribuendo opportunamente velocità el’equivalenza motoria distribuendo opportunamente velocità e
accelerazione o accelerazione e velocità angolare.accelerazione o accelerazione e velocità angolare.
19. 3. Interazione competitivaInterazione competitiva
Meccanismo con cui il modulo motorio riesce aMeccanismo con cui il modulo motorio riesce a
svolgere il suo ruolo organizzatore nel movimentosvolgere il suo ruolo organizzatore nel movimento
funzionalefunzionale
(A. Milani Comparetti)(A. Milani Comparetti)
20. Interazione competitivaInterazione competitiva
• Dissolvenza: es. lanciare vs deporreDissolvenza: es. lanciare vs deporre
delicatamente un oggettodelicatamente un oggetto
• Allenando gli schemi dominanti se neAllenando gli schemi dominanti se ne
aumenta la prepotenza (responsabilitàaumenta la prepotenza (responsabilità
professionale della fisioterapista)professionale della fisioterapista)
21. DiadicasiaDiadicasia
• Interazione competitiva (lotta per laInterazione competitiva (lotta per la
precedenza): modello teorico di strutturaprecedenza): modello teorico di struttura
della motricità secondo cui il livellodella motricità secondo cui il livello
funzionale pertinente nel SNC viene intesofunzionale pertinente nel SNC viene inteso
come distinto sia dalla macchina meccanicacome distinto sia dalla macchina meccanica
che produce il movimento che dallache produce il movimento che dalla
macchina nervosa. Tale livello funzionale èmacchina nervosa. Tale livello funzionale è
dato dai meccanismi di elaborazione deidato dai meccanismi di elaborazione dei
programmi di movimento. Esprime ilprogrammi di movimento. Esprime il
conflitto fra i pattern motori.conflitto fra i pattern motori.
A. Milani ComparettiA. Milani Comparetti
22. DiarchiaDiarchia
• Lotta fra due schemi “tiranni”Lotta fra due schemi “tiranni”
Milani indicava con questo termine ilMilani indicava con questo termine il
bambino con PCI prigioniero dellabambino con PCI prigioniero della
prepotenza di due soli pattern cheprepotenza di due soli pattern che
impediscono la libertà di scelta fraimpediscono la libertà di scelta fra
tutti i pattern potenzialmentetutti i pattern potenzialmente
disponibili, producendo la tipicadisponibili, producendo la tipica
povertà di movimento.povertà di movimento.
23. In alcune forme di PCI è possibile riconoscere laIn alcune forme di PCI è possibile riconoscere la
diarchia (lotta fra due tiranni) nell’interazionediarchia (lotta fra due tiranni) nell’interazione
competitiva tra due moduli motori organizzatoricompetitiva tra due moduli motori organizzatori
delle espressioni opposte della attività motoriadelle espressioni opposte della attività motoria
considerataconsiderata
• grasping-releasinggrasping-releasing
• magnet-avoidingmagnet-avoiding
• reazione di sostegno-reazione di fugareazione di sostegno-reazione di fuga
• reazione propulsiva-reazione di startlereazione propulsiva-reazione di startle
• riflesso tonico asimmetrico del collo dx/snriflesso tonico asimmetrico del collo dx/sn
24. DIARCHIEDIARCHIE
I diarchia:I diarchia: esprime laesprime la
persistenza dei patternpersistenza dei pattern
della locomozione fetaledella locomozione fetale
Pattern estensorioPattern estensorio
Arti superiori: spalla estesa, gomitoArti superiori: spalla estesa, gomito
flesso, polso flesso con deviazioneflesso, polso flesso con deviazione
ulnare, pugno chiuso, polliceulnare, pugno chiuso, pollice
addottoaddotto
Arti inferiori: esteso, addotto,Arti inferiori: esteso, addotto,
intraruotato (incrociamento)intraruotato (incrociamento)
Pattern flessorioPattern flessorio
Arti superiori ed inferiori in flessioneArti superiori ed inferiori in flessione
globaleglobale
25. DIARCHIEDIARCHIE
II diarchia:II diarchia: esprimeesprime lala
persistenza dei patternpersistenza dei pattern
della propulsione fetaledella propulsione fetale
Pseudo-moroPseudo-moro
(pattern dello startle reflex) supino(pattern dello startle reflex) supino
su un piano rigido: braccia insu un piano rigido: braccia in
croce, mani ad artiglio,croce, mani ad artiglio,
inspirazione forzata, faciesinspirazione forzata, facies
angosciata, arti inf. semiabdotti eangosciata, arti inf. semiabdotti e
piedi supinatipiedi supinati
PropulsionePropulsione
Col tronco inclinato in avanti: arti sup.Col tronco inclinato in avanti: arti sup.
flessi alle spalle, puntati verso ilflessi alle spalle, puntati verso il
basso, intraruotati, gomiti estesibasso, intraruotati, gomiti estesi
con pronazione, polsi flessi, pugnicon pronazione, polsi flessi, pugni
chiusi. Capo estesochiusi. Capo esteso
26. 4. Posture e gesti (movimento)Posture e gesti (movimento)
• CombinazioniCombinazioni = associazioni spaziali di moduli= associazioni spaziali di moduli
motori. Hanno a che vedere con le posturemotori. Hanno a che vedere con le posture
• SequenzeSequenze = associazioni temporali di moduli= associazioni temporali di moduli
motori. Hanno a che vedere con i gestimotori. Hanno a che vedere con i gesti
• Il movimento è la somma di posture e gestiIl movimento è la somma di posture e gesti
• Schema motorioSchema motorio = configurazione spazio-= configurazione spazio-
temporaletemporale
27. POSTURA:POSTURA: atteggiamento individuale assunto dal singoloatteggiamento individuale assunto dal singolo
soggetto, definito dai rapporti che si stabiliscono tra isoggetto, definito dai rapporti che si stabiliscono tra i
vari segmenti corporei inseriti nello spazio e quindivari segmenti corporei inseriti nello spazio e quindi
corredati delle forze relative, in particolare dei muscoli,corredati delle forze relative, in particolare dei muscoli,
cui presiede l’attività di controllo del Sistema Nervosocui presiede l’attività di controllo del Sistema Nervoso
Centrale (S. Boccardi).Centrale (S. Boccardi).
La postura è un pattern tridimensionale, o sistema diLa postura è un pattern tridimensionale, o sistema di
lunghezze, che mantiene le diverse parti del corpo in unalunghezze, che mantiene le diverse parti del corpo in una
data posizione (A. Milani).data posizione (A. Milani).
28. POSTURA:POSTURA: è un pattern di fissazione del corpo su cui siè un pattern di fissazione del corpo su cui si
struttura un movimento (gesto).struttura un movimento (gesto).
La postura è un movimento arrestato (congelato), cioè unLa postura è un movimento arrestato (congelato), cioè un
pattern a riposo.pattern a riposo.
Definita relazione reciproca fra i segmenti che compongonoDefinita relazione reciproca fra i segmenti che compongono
il corpo (inteso come un solido frazionabile), ad un datoil corpo (inteso come un solido frazionabile), ad un dato
istante, valutata rispetto al sistema di riferimentoistante, valutata rispetto al sistema di riferimento
egocentrico (A. Ferrari).egocentrico (A. Ferrari).
POSIZIONEPOSIZIONE: postura riferita allo spazio geocentrico: postura riferita allo spazio geocentrico
29. GestoGesto: è un pattern tetradimensionale oè un pattern tetradimensionale o
variazione di posture, alla cui tridimensionalitàvariazione di posture, alla cui tridimensionalità
spaziale si aggiunge il tempo (Milani Comparetti).spaziale si aggiunge il tempo (Milani Comparetti).
Atto motorio che implica uno spostamento nelloAtto motorio che implica uno spostamento nello
spazio e nel tempo di singoli segmenti del corpo ospazio e nel tempo di singoli segmenti del corpo o
del corpo nel suo insieme (A. Ferrari).del corpo nel suo insieme (A. Ferrari).
Il gesto può essere considerato come unaIl gesto può essere considerato come una
successione di posture e si può realizzare soltantosuccessione di posture e si può realizzare soltanto
sulla base di un aggiustamento posturale a breve osulla base di un aggiustamento posturale a breve o
a lungo termine, prima e durante la suaa lungo termine, prima e durante la sua
esecuzione.esecuzione.
30. GestoGesto: spostamento nello spazio e nel tempo di: spostamento nello spazio e nel tempo di
uno o più segmenti del corpo effettuato peruno o più segmenti del corpo effettuato per
realizzare una azione. Può essere volontario,realizzare una azione. Può essere volontario,
involontario, transitivo, intransitivo (quando noninvolontario, transitivo, intransitivo (quando non
comporta l’utilizzazione di oggetti), simbolico (ilcomporta l’utilizzazione di oggetti), simbolico (il
segno della croce), descrittivo (il mimo), riflessivosegno della croce), descrittivo (il mimo), riflessivo
(indicare una parte del proprio corpo), ecc.(indicare una parte del proprio corpo), ecc.
31. • La PCI è tuttora definita come una turba delloLa PCI è tuttora definita come una turba dello
sviluppo della postura e del movimento (Bax,sviluppo della postura e del movimento (Bax,
Rosenbaum et al. 2005)Rosenbaum et al. 2005)
• Nelle sindromi spastiche la POSTURA domina sulNelle sindromi spastiche la POSTURA domina sul
GESTO (ma il paziente è tuttavia incapace diGESTO (ma il paziente è tuttavia incapace di
stare fermo)stare fermo)
• Nelle sindromi discinetiche il GESTO dominaNelle sindromi discinetiche il GESTO domina
sulla POSTURA (ma il paziente manca tuttavia disulla POSTURA (ma il paziente manca tuttavia di
movimenti fondamentali quali le reazioni dimovimenti fondamentali quali le reazioni di
difesa, di paracadute, di equilibrio, ecc.)difesa, di paracadute, di equilibrio, ecc.)
32. 5. Schemi patologiciSchemi patologici rappresentano il verorappresentano il vero
elemento connotativo della PCI.elemento connotativo della PCI.
La gravità del quadro clinico si misura in base allaLa gravità del quadro clinico si misura in base alla
natura (tipo) e alla misura (prepotenza) deglinatura (tipo) e alla misura (prepotenza) degli
schemi patologici presenti.schemi patologici presenti.
Differenza fra pattern della spasticità e patternDifferenza fra pattern della spasticità e pattern
della discinesia.della discinesia.
33. 6. Utilizzo funzionaleUtilizzo funzionale del repertoriodel repertorio
motorio residuomotorio residuo
Quale e quanta parte del repertorio motorioQuale e quanta parte del repertorio motorio
residuo risulta accessibile “dall’interno” e puòresiduo risulta accessibile “dall’interno” e può
essere impiegato per scopi funzionali ?essere impiegato per scopi funzionali ?
Quando il repertorio motorio posseduto ed il suoQuando il repertorio motorio posseduto ed il suo
utilizzo funzionale risultano molto distanti trautilizzo funzionale risultano molto distanti tra
loro, il potenziamento del repertorio motorioloro, il potenziamento del repertorio motorio
attraverso la fisioterapia finisce per aggravareattraverso la fisioterapia finisce per aggravare
la paralisi stessa, intesa come incapacità di agirela paralisi stessa, intesa come incapacità di agire
34. 7. Accesso interno e accesso esterno alAccesso interno e accesso esterno al
repertorio motorio residuorepertorio motorio residuo
La possibilità di accedere dall’esterno (facilitazioniLa possibilità di accedere dall’esterno (facilitazioni
fisioterapiche) al repertorio dei movimentifisioterapiche) al repertorio dei movimenti
posseduti dal paziente non implica che ilposseduti dal paziente non implica che il
movimento sia altrettanto facilmentemovimento sia altrettanto facilmente
accessibile al paziente stesso dall’interno.accessibile al paziente stesso dall’interno.
Accesso interno come confine della rieducazioneAccesso interno come confine della rieducazione
motoria (limite alla prosecuzione delmotoria (limite alla prosecuzione del
trattamento).trattamento).
Consegna degli strumenti alla famiglia: vaConsegna degli strumenti alla famiglia: va
rapportata all’accesso interno.rapportata all’accesso interno.
35. Aspetti motoriAspetti motori
• Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)
• Secondo livello motorio o delle prassie (modi)Secondo livello motorio o delle prassie (modi)
• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)
36. Secondo livello motorio (modi)Secondo livello motorio (modi)
1.1. PrassiaPrassia: insieme di movimenti coordinati: insieme di movimenti coordinati
fra loro in funzione del raggiungimentofra loro in funzione del raggiungimento
di un determinato risultatodi un determinato risultato
2.2. ProgrammaProgramma:: l’insieme delle istruzionil’insieme delle istruzioni
necessarie per passare dal progetto alnecessarie per passare dal progetto al
prodottoprodotto
3.3. FormulaFormula: insieme dei principi e delle: insieme dei principi e delle
regole seguiti nella organizzazione di unaregole seguiti nella organizzazione di una
determinata prestazione motoriadeterminata prestazione motoria
37. Secondo livello motorio (prassie)Secondo livello motorio (prassie)
Disprassia =Disprassia = disturbo del movimento volontariodisturbo del movimento volontario
che non può essere attribuito ad una paralisiche non può essere attribuito ad una paralisi
(incapacità di eseguire movimenti), ad un(incapacità di eseguire movimenti), ad un
disturbo sensitivo, ad un disturbo cerebellaredisturbo sensitivo, ad un disturbo cerebellare
o ad un deficit intellettivoo ad un deficit intellettivo
Aprassia ideativaAprassia ideativa == il soggetto non sa cosa fareil soggetto non sa cosa fare
Aprassia ideomotoriaAprassia ideomotoria == il soggetto non sa comeil soggetto non sa come
farefare
(Sabbadini et al. 1995)(Sabbadini et al. 1995)
38. Occorre separare nella PCI i problemi delOccorre separare nella PCI i problemi del
repertorio (primo livello) da quelli del suorepertorio (primo livello) da quelli del suo
utilizzo funzionale (secondo livello)utilizzo funzionale (secondo livello)
Rinuncia ad utilizzare alcuni moduli motoriRinuncia ad utilizzare alcuni moduli motori
(congelamento della postura,(congelamento della postura,
semplificazione del gesto) come strategiasemplificazione del gesto) come strategia
di sviluppo di alcuni soggetti con PCI,di sviluppo di alcuni soggetti con PCI,
tipicamente delle forme tetraparetichetipicamente delle forme tetraparetiche
Aprassia come disturbo nascosto nella PCIAprassia come disturbo nascosto nella PCI
(Sabbadini et al. 1995)(Sabbadini et al. 1995)
39. Il bambino aprassico ha una ridotta capacità diIl bambino aprassico ha una ridotta capacità di
di “rappresentarsi” l’oggetto su cui agire,di “rappresentarsi” l’oggetto su cui agire,
l’intera azione e le sequenze che lal’intera azione e le sequenze che la
compongono; ha difficoltà ad ordinare in seriecompongono; ha difficoltà ad ordinare in serie
ed a coordinare i relativi movimenti elementaried a coordinare i relativi movimenti elementari
in vista di uno scopo (programmazione), adin vista di uno scopo (programmazione), ad
avviare i relativi programmi, a prevedere (inavviare i relativi programmi, a prevedere (in
senso anticipatorio) un certo risultato, asenso anticipatorio) un certo risultato, a
controllare ciascuna sequenza e l’intera attivitàcontrollare ciascuna sequenza e l’intera attività
nel corso dell’azione (feed-back), a verificare ilnel corso dell’azione (feed-back), a verificare il
risultato ottenuto come corrispondente arisultato ottenuto come corrispondente a
quello previsto ed atteso.quello previsto ed atteso.
(Sabbadini et al. 1995)(Sabbadini et al. 1995)
40. Nella disprassia la fisioterapia deve suggerireNella disprassia la fisioterapia deve suggerire
le strategie da seguire piuttosto chele strategie da seguire piuttosto che
cercare di evocare i moduli motori assenti.cercare di evocare i moduli motori assenti.
Il bambino impara a fare determinate cose inIl bambino impara a fare determinate cose in
maniera povera e stereotipa, cioè conmaniera povera e stereotipa, cioè con
scarse alternative (mancanza discarse alternative (mancanza di
ridondanza) e con ridotta capacità diridondanza) e con ridotta capacità di
rappresentarsi l’intera azione; questo puòrappresentarsi l’intera azione; questo può
ostacolare il passaggio dall’apprendimentoostacolare il passaggio dall’apprendimento
alla acquisizione.alla acquisizione.
41. ApprendimentoApprendimento
• Meccanismo geneticamente programmato destinato a farMeccanismo geneticamente programmato destinato a far
conquistare quanto non sia già stato geneticamenteconquistare quanto non sia già stato geneticamente
trasmesso (A. Milani Comparetti).trasmesso (A. Milani Comparetti).
Apprendimento motorioApprendimento motorio
• E’ una modificazione adattiva del comportamento motorioE’ una modificazione adattiva del comportamento motorio
che porta all’acquisizione stabile di abilità. Si attuache porta all’acquisizione stabile di abilità. Si attua
attraverso un complesso processo percettivo-motorio-attraverso un complesso processo percettivo-motorio-
cognitivo nella ricerca di una soluzione ad un compito checognitivo nella ricerca di una soluzione ad un compito che
emerge nella interazione fra individuo ed ambienteemerge nella interazione fra individuo ed ambiente
(Woollacott 1997).(Woollacott 1997).
• In accordo con la teoria ecologica, l’apprendimentoIn accordo con la teoria ecologica, l’apprendimento
motorio è un complesso processo percettivo-motorio chemotorio è un complesso processo percettivo-motorio che
si realizza attraverso la sperimentazione attiva deisi realizza attraverso la sperimentazione attiva dei
vincoli imposti dal compito e dal contesto (Newell 1991).vincoli imposti dal compito e dal contesto (Newell 1991).
42. AcquisizioneAcquisizione
• L’acquisizione definisce la capacità delL’acquisizione definisce la capacità del
soggetto di integrare e conservaresoggetto di integrare e conservare
quanto è stato appreso, facendoloquanto è stato appreso, facendolo
proprio. E’ testimoniata dall’utilizzoproprio. E’ testimoniata dall’utilizzo
funzionale spontaneo di quanto hafunzionale spontaneo di quanto ha
imparato nel contesto terapeutico.imparato nel contesto terapeutico.
(A. Ferrari 93)(A. Ferrari 93)
43. ProgressoProgresso
• Rappresenta la capacità di scomporre perRappresenta la capacità di scomporre per
ri-costruire, di selezionare per ri-ri-costruire, di selezionare per ri-
utilizzare, di disordinare per ri-assemblareutilizzare, di disordinare per ri-assemblare
quanto si è acquisito, in sostanza dallaquanto si è acquisito, in sostanza dalla
capacità di generalizzare le acquisizionicapacità di generalizzare le acquisizioni
(Ferrari 93)(Ferrari 93)
• E’ affidato all’area 46.E’ affidato all’area 46.
44. Il movimento (postura e gesto) derivaIl movimento (postura e gesto) deriva
dall’assemblamento di atti sequenziali secondodall’assemblamento di atti sequenziali secondo
una determinata logica (prassia =una determinata logica (prassia =
pianificazione esecutiva)pianificazione esecutiva)
L’esperienza seleziona i movimenti più adatti alloL’esperienza seleziona i movimenti più adatti allo
scopo e le strategie più efficaci al risultatoscopo e le strategie più efficaci al risultato
riducendo gradualmente la variabilitàriducendo gradualmente la variabilità
esecutiva (passaggio dalla capacità all’abilità)esecutiva (passaggio dalla capacità all’abilità)
45. Capacità:Capacità:
Ciò che il soggetto riesce a fareCiò che il soggetto riesce a fare
(efficacia ed efficienza)(efficacia ed efficienza)
46. Abilità:Abilità:
Le attività che il soggetto riesce a compiereLe attività che il soggetto riesce a compiere
con destrezza, frutto da un lato di unacon destrezza, frutto da un lato di una
adeguata esercitazione e dall’altro di unadeguata esercitazione e dall’altro di un
interesse vero e di una grande attenzioneinteresse vero e di una grande attenzione
verso la qualità del risultato. Potremmoverso la qualità del risultato. Potremmo
definire le abilità come le cose che egli riescedefinire le abilità come le cose che egli riesce
a fare bene, con successo e soddisfazionea fare bene, con successo e soddisfazione.
47. PassionePassione
• Attività che procura al paziente veraAttività che procura al paziente vera
soddisfazione e che quindi gli piace esoddisfazione e che quindi gli piace e
desidera fare. Per distinguere ledesidera fare. Per distinguere le
attività dalle abilità e dalle passioni,attività dalle abilità e dalle passioni,
dobbiamo confrontare la prestazionedobbiamo confrontare la prestazione
eseguita con la difficoltà incontrata,eseguita con la difficoltà incontrata,
la qualità del risultato prodotto e lala qualità del risultato prodotto e la
soddisfazione provata.soddisfazione provata.
48. • Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)Primo livello motorio o dei moduli (mezzi)
• Secondo livello motorio o delle prassie (modi)Secondo livello motorio o delle prassie (modi)
• Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)Terzo livello motorio o delle azioni (scopi)
49. Terzo livello motorio (azioni)Terzo livello motorio (azioni)
1.1. Movimenti organizzati cognitivamente per unoMovimenti organizzati cognitivamente per uno
scoposcopo
2.2. CoordinazioneCoordinazione
3.3. Sinergie e strategieSinergie e strategie
4.4. Competenza, contestualità e consonanzaCompetenza, contestualità e consonanza
50. Azione come movimento organizzatoAzione come movimento organizzato
cognitivamente per raggiungere uno scopocognitivamente per raggiungere uno scopo
La PCI è prima di tutto un disordine concettualeLa PCI è prima di tutto un disordine concettuale
dell’organizzazione cognitiva, emotiva edell’organizzazione cognitiva, emotiva e
relazionale, cioè un problema di azione, e solorelazionale, cioè un problema di azione, e solo
secondariamente un disturbo dellasecondariamente un disturbo della
pianificazione (prassia) e dell’esecuzione delpianificazione (prassia) e dell’esecuzione del
movimento (prestazione motoria)movimento (prestazione motoria)
51. AzioneAzione
Marey: “… troviamo all’inizio l’atto della volontà,Marey: “… troviamo all’inizio l’atto della volontà,
atto fisico, poi la trasmissione di questaatto fisico, poi la trasmissione di questa
volontà, atto nervoso, poi la contrazionevolontà, atto nervoso, poi la contrazione
muscolare, atto muscolare, ed infine ilmuscolare, atto muscolare, ed infine il
movimento dell’organo, atto meccanico” …movimento dell’organo, atto meccanico” …
52. Muscolo Movimento Atto motorio Azione
Contrazione
dei flessori
delle dita
Flessione
delle dita
Afferramento Afferrare
un bicchiere
per bere
Fogassi 2010
AzioneAzione
53. AzioneAzione
Anokhin … “la risposta motoria è il prodotto diAnokhin … “la risposta motoria è il prodotto di
una sintesi che prende in considerazione gliuna sintesi che prende in considerazione gli
aspetti motori, cognitivi ed emozionali delaspetti motori, cognitivi ed emozionali del
problema” …problema” …
54. AzioneAzione
Piaget … “l’azione rappresenta unaPiaget … “l’azione rappresenta una
trasformazione della realtà poiché è attraversotrasformazione della realtà poiché è attraverso
essa che l’organismo umano interagisce conessa che l’organismo umano interagisce con
l’ambiente esterno modificandolo. L’azionel’ambiente esterno modificandolo. L’azione
consente anche una trasformazione interna,consente anche una trasformazione interna,
poiché l’individuo, riflettendo sulla propriapoiché l’individuo, riflettendo sulla propria
azione, modifica le proprie strutture cognitive”azione, modifica le proprie strutture cognitive”
55. AzioneAzione
Bruner … “L’azione è un modo di farsi unaBruner … “L’azione è un modo di farsi una
rappresentazione, una codifica del reale. Larappresentazione, una codifica del reale. La
prima rappresentazione è esecutiva e si basaprima rappresentazione è esecutiva e si basa
sull’azione reale, successivamente essa sisull’azione reale, successivamente essa si
modifica per essere sostituita da unamodifica per essere sostituita da una
rappresentazione iconica, cioè dalla formarappresentazione iconica, cioè dalla forma
oggettivizzata di un’immagine, fino a giungereoggettivizzata di un’immagine, fino a giungere
alla rappresentazione simbolica” …alla rappresentazione simbolica” …
57. AzioneAzione
Vecchie idee:Vecchie idee: il controllo posturale ed il controlloil controllo posturale ed il controllo
sui singoli movimenti erano visti come i mattonisui singoli movimenti erano visti come i mattoni
necessari per costruire l’azionenecessari per costruire l’azione
Nuove idee:Nuove idee: l’azione è l’elemento formativo, ill’azione è l’elemento formativo, il
controllo della postura e la produzione dei singolicontrollo della postura e la produzione dei singoli
movimenti sono il risultatomovimenti sono il risultato
Conclusione:Conclusione: l’analisi deve essere fatta sull’azionel’analisi deve essere fatta sull’azione
P. Crenna 1998P. Crenna 1998
58. AzioneAzione
Ogni azione è caratterizzata dalla presenzaOgni azione è caratterizzata dalla presenza
di uno scopodi uno scopo
Gli stessi movimenti possono essere eseguitiGli stessi movimenti possono essere eseguiti
per scopi diversi – gli stessi scopi possonoper scopi diversi – gli stessi scopi possono
essere raggiunti con movimenti diversiessere raggiunti con movimenti diversi
Non il movimento bensì l’azione è l’elementoNon il movimento bensì l’azione è l’elemento
fondamentale che sta alla base del sistemafondamentale che sta alla base del sistema
motorio (Umiltà)motorio (Umiltà)
59. L’L’equivalenza motoriaequivalenza motoria è una proprietà delè una proprietà del
cervello che ci permette di compiere lacervello che ci permette di compiere la
stessa prestazione utilizzando effettoristessa prestazione utilizzando effettori
differentidifferenti
Alla base dell’equivalenza motoria vi èAlla base dell’equivalenza motoria vi è
l’l’engrammaengramma cioè la rappresentazionecioè la rappresentazione
centrale dell’atto motorio (Anokhin) checentrale dell’atto motorio (Anokhin) che
rende la fisionomia dell’atto motoriorende la fisionomia dell’atto motorio
resistente alle variabili imposte dal mondoresistente alle variabili imposte dal mondo
fisico (Bernstein)fisico (Bernstein)
60. Rappresentazioni corticali motorieRappresentazioni corticali motorie cioècioè
organizzazione somatotopica dei movimentiorganizzazione somatotopica dei movimenti
per la costruzione delle azioniper la costruzione delle azioni
Il repertorio motorio è organizzato in atti eIl repertorio motorio è organizzato in atti e
non in movimenti elementarinon in movimenti elementari
(Rizzolatti)(Rizzolatti)
61. Azione e motivazioneAzione e motivazione
Azione:Azione: movimento organizzato cognitivamentemovimento organizzato cognitivamente
per conseguire un determinato risultatoper conseguire un determinato risultato
Motivazione :Motivazione : consapevolezza di un bisogno o diconsapevolezza di un bisogno o di
un desiderio realizzabile e determinazione aun desiderio realizzabile e determinazione a
cercare fino a trovare una soluzione operativacercare fino a trovare una soluzione operativa
in grado di soddisfarloin grado di soddisfarlo
62. Prerequisito fondamentale alla rieducazione è laPrerequisito fondamentale alla rieducazione è la
volontà di cambiare vs la paralisi intenzionalevolontà di cambiare vs la paralisi intenzionale
(rifiuto esterno e rinuncia interna), terza(rifiuto esterno e rinuncia interna), terza
dimensione della paralisi cerebrale infantiledimensione della paralisi cerebrale infantile
Rieducazione e motivazioneRieducazione e motivazione
63. • Non voglioNon voglio: disturbo relazionale: disturbo relazionale
• Non soNon so: insufficienza mentale: insufficienza mentale
• Non riescoNon riesco: paralisi cerebrale infantile: paralisi cerebrale infantile
• Non possoNon posso: malattia neuromuscolare: malattia neuromuscolare
64. La memoria permette di predire leLa memoria permette di predire le
conseguenze di un’azione futura attraversoconseguenze di un’azione futura attraverso
l’evocazione delle azioni passatel’evocazione delle azioni passate
(Berthoz 1997)(Berthoz 1997)
AnticipazioneAnticipazione
Modelli interniModelli interni delle proprietà dei segmenti corporei edelle proprietà dei segmenti corporei e
dell’effetto della forza di gravità sui nostri movimentidell’effetto della forza di gravità sui nostri movimenti
permettono di simulare e predire le conseguenze dellepermettono di simulare e predire le conseguenze delle
nostre azioninostre azioni
65. Il cervello è un simulatore inventivo in grado diIl cervello è un simulatore inventivo in grado di
funzionare anche come emulatore delle realtàfunzionare anche come emulatore delle realtà
(Berthoz 1997)(Berthoz 1997)
Questa proprietà può essere sfruttata ai finiQuesta proprietà può essere sfruttata ai fini
dell’apprendimento:dell’apprendimento:
• allenamento mentale (motorallenamento mentale (motor imagery)imagery)
• rieducazione (interiorizzazione ed apprendimentorieducazione (interiorizzazione ed apprendimento
dall’esperienza)dall’esperienza)
• apprendimento per imitazione (neuroni mirror)apprendimento per imitazione (neuroni mirror)
• influenza degli oggetti (neuroni canonici)influenza degli oggetti (neuroni canonici)
• ruolo dell’ambiente (affordances)ruolo dell’ambiente (affordances)
66. La corteccia viene utilizzata all’inizioLa corteccia viene utilizzata all’inizio
dell’apprendimento e diventa progressivamentedell’apprendimento e diventa progressivamente
più silenziosa poiché l’attività legata ad unapiù silenziosa poiché l’attività legata ad una
semplice ripetizione dell’azione viene trasferitasemplice ripetizione dell’azione viene trasferita
alle strutture sottocorticali e al cervellettoalle strutture sottocorticali e al cervelletto
Automatizzazione degli schemi motori in seguitoAutomatizzazione degli schemi motori in seguito
all’esercizio e alla ripetizione della prestazioneall’esercizio e alla ripetizione della prestazione
(Simion e Valenza 1992)(Simion e Valenza 1992)
67. Coordinazione:Coordinazione: è il processo che consente diè il processo che consente di
padroneggiare i gradi di libertà ridondantipadroneggiare i gradi di libertà ridondanti
dell’organo in movimento, convertendolo indell’organo in movimento, convertendolo in
un sistema controllabile … rappresenta laun sistema controllabile … rappresenta la
stessa organizzazione del controllostessa organizzazione del controllo
dell’apparato motoriodell’apparato motorio
(Bernstein)(Bernstein)
68. Per migliorare il controllo del movimento ilPer migliorare il controllo del movimento il
cervello si serve dicervello si serve di sinergie motoriesinergie motorie::
• sinergie geneticamente determinatesinergie geneticamente determinate
• sinergie appresesinergie apprese
69. Sinergie motorieSinergie motorie
Repertorio di movimenti e reazioni posturaliRepertorio di movimenti e reazioni posturali
che coinvolgono gruppi di muscoli inche coinvolgono gruppi di muscoli in
segmenti corporei che lavorano insieme allasegmenti corporei che lavorano insieme alla
costruzione di una data prestazione,costruzione di una data prestazione,
coordinati in modo che un unico comandocoordinati in modo che un unico comando
attivi la sequenza complessivaattivi la sequenza complessiva
(Bernstein)(Bernstein)
70. La progettazione dell’azione attinge ad unLa progettazione dell’azione attinge ad un
vocabolario di movimenti potenziali (sinergievocabolario di movimenti potenziali (sinergie
motorie-Bernstein, idee motorie-Rizzolatti)motorie-Bernstein, idee motorie-Rizzolatti)
Le stesse strutture sono attivate nellaLe stesse strutture sono attivate nella
esecuzione e nella immaginazione delesecuzione e nella immaginazione del
movimentomovimento
71. Le sinergie di organizzano in strategieLe sinergie di organizzano in strategie
Strategia:Strategia: selezione di una sinergiaselezione di una sinergia
particolarmente opportuna o di unaparticolarmente opportuna o di una
sequenza di sinergie in grado di costituiresequenza di sinergie in grado di costituire
un movimento complesso orientato ad unoun movimento complesso orientato ad uno
scopo, cioè un atto motorioscopo, cioè un atto motorio
72. CompetenzaCompetenza: ciò che riesco a fare: ciò che riesco a fare
spontaneamente, volontariamente, suspontaneamente, volontariamente, su
richiesta, per interesse, perrichiesta, per interesse, per
necessità, per mio vantaggio, pernecessità, per mio vantaggio, per
dovere, ecc.dovere, ecc.
Efficacia ed efficienza di unaEfficacia ed efficienza di una
funzione adattivafunzione adattiva
73. ContestualitàContestualità:: regole formali imposteregole formali imposte
dalla società in cui vive l’attore chedalla società in cui vive l’attore che
fanno sì che certe prestazioni, perfanno sì che certe prestazioni, per
quanto efficaci, vengano inibitequanto efficaci, vengano inibite
perché considerate inadeguate inperché considerate inadeguate in
relazione alla modalità esecutiva edrelazione alla modalità esecutiva ed
allo standard di qualità richiesto.allo standard di qualità richiesto.
74. ConsonanzaConsonanza:: l’immagine di abilità chel’immagine di abilità che
ciascuno di noi vuol mostrare agli altriciascuno di noi vuol mostrare agli altri
e che può costituire un vincolo ine che può costituire un vincolo in
grado di imporci di rinunciare agrado di imporci di rinunciare a
compiere attività che pur sappiamo incompiere attività che pur sappiamo in
qualche modo eseguire ma non “benequalche modo eseguire ma non “bene
abbastanza” rispetto allo standardabbastanza” rispetto allo standard
generale delle altre prestazioni chegenerale delle altre prestazioni che
siamo in grado di produrre.siamo in grado di produrre.
75. Modello di interpretazione del controlloModello di interpretazione del controllo
motoriomotorio
• ProgrammaProgramma
d’azioned’azione
• PianificazionePianificazione
esecutivaesecutiva
• EsecuzioneEsecuzione
• Consenso all’azioneConsenso all’azione
• AnticipazioneAnticipazione
percettivapercettiva
• Raccolta diRaccolta di
informazioniinformazioni
76. Nella PCI, gli errori possono riguardare i 3 livelliNella PCI, gli errori possono riguardare i 3 livelli
motori (moduli, prassie, azioni) che costituisconomotori (moduli, prassie, azioni) che costituiscono
le componenti centrali (le componenti centrali (top-downtop-down))
Vi sono poi le componenti periferiche (Vi sono poi le componenti periferiche (bottom-bottom-
upup) (apparato locomotore) di cui il SNC deve) (apparato locomotore) di cui il SNC deve
tener conto nella progettazione dell’azione;tener conto nella progettazione dell’azione;
alcune di queste sono la conseguenza deglialcune di queste sono la conseguenza degli
errori compiuti dal SNC a livello di funzione,errori compiuti dal SNC a livello di funzione,
altre sono espressione diretta della lesionealtre sono espressione diretta della lesione
cerebrale (tipizzazione dei tessuti, trofismo)cerebrale (tipizzazione dei tessuti, trofismo)
77. Nel giudicare una prestazione motoria occorreNel giudicare una prestazione motoria occorre
distinguere:distinguere:
• DifettiDifetti (generati dalle componenti top-down o(generati dalle componenti top-down o
bottom-up)bottom-up)
• Compensi interniCompensi interni (soluzioni che il SNC mette in(soluzioni che il SNC mette in
atto per contenere le conseguenze degli erroriatto per contenere le conseguenze degli errori
che non può evitare di commettere)che non può evitare di commettere)
• SupplenzeSupplenze (meccanismi sostitutivi di una(meccanismi sostitutivi di una
funzione di per sé non abbastanza efficace)funzione di per sé non abbastanza efficace)
78. Nel giudicare una prestazione motoria occorreNel giudicare una prestazione motoria occorre
distinguere:distinguere:
• componenti immodificabilicomponenti immodificabili
• componenti modificabili:componenti modificabili:
- direttamente- direttamente
- indirettamente- indirettamente
79. Errori caratteristici della PCI valutati a livelloErrori caratteristici della PCI valutati a livello
della via finale sull’effettoredella via finale sull’effettore
1.1. ParalisiParalisi == reclutamento motorio ridotto oreclutamento motorio ridotto o
inefficace di unità motorieinefficace di unità motorie
2.2. SpasticitàSpasticità == anomalo reclutamento di unitàanomalo reclutamento di unità
motorie, velocità dipendente, in rapporto allomotorie, velocità dipendente, in rapporto allo
stiramento del muscolostiramento del muscolo
3.3. Co-contrazioneCo-contrazione == retrazioneretrazione == perdita delperdita del
normale pattern di inibizione reciprocanormale pattern di inibizione reciproca
4.4. Modificazione dellaModificazione della stiffness passivastiffness passiva deldel
muscolomuscolo
5.5. Stabilità dell’errore commessoStabilità dell’errore commesso
80. Stabilità dell’errore: prerequisito per unStabilità dell’errore: prerequisito per un
intervento terapeutico miratointervento terapeutico mirato
Es. soggetto spastico / soggetto discineticoEs. soggetto spastico / soggetto discinetico
81. La realtà può essere osservata da molti punti diLa realtà può essere osservata da molti punti di
vista e può essere interpretata in manieravista e può essere interpretata in maniera
diversa a seconda dei modelli di riferimento: èdiversa a seconda dei modelli di riferimento: è
necessario quindi definire di quale teoria delnecessario quindi definire di quale teoria del
controllo motorio ci si è serviti per determinarecontrollo motorio ci si è serviti per determinare
la natura dei disordini, stabilire quale è stato illa natura dei disordini, stabilire quale è stato il
processo che ci ha guidato nella raccolta delleprocesso che ci ha guidato nella raccolta delle
informazioni per la valutazione del paziente e perinformazioni per la valutazione del paziente e per
individuare un progetto ed un programma diindividuare un progetto ed un programma di
trattamento e per la successiva verifica deitrattamento e per la successiva verifica dei
risultati.risultati.
E. Fedrizzi 2005E. Fedrizzi 2005
