1. 이화여자대학교 대학원
2002학년도
박사학위 청구논문
주의력결팝 과잉행동장애 (ADHD)
아동에 대한 언지행동놀이치료 ·
부모훈련 병합치료의 효과
섬라학과
검도연
2 0 0 3
2. 주의력결핍 과잉행동장애 (ADHD)
아동의 언지행동놀어치료 ·
부모훈련 병합치료의 효과
이 논문을 박사학위 논문으로 제출함
2003년 6월
이화여자대학교 대학원
장리학과
깅도연
3. 검 도 연의 박사학위 논문을 언준함
지도교수 검 태 련
섬사위원 뿔펙 첼
갱 oþ영
김 ð{t 청
{샤 장훈
찌 εH 깥f
이화여자대학교 대학원
4. 감사의 도즈
二J..
Q
E프 대학원 재학 시 심한 발달장애 아동을 처음 대하고는 무엇을 어찌해야할지
라 당황해하고 가슴아파했던 기억이 떠오릅니다. 그 후 11 년 간 임상 장면에서
부하고 일하고 있지만 제자신에 대해 여전히 부족한 점을 많이 느껍니다. 힘을 주
신 많은 분들의 도웅으로 작은 결실을 맺게 되었습니다.
고 。
대학원 시절부터 지금까지 변함없이 지도와 격려를 주시고 제가 나태해지려고
할때 부단허 노력할 수 있도록 이끌어주신 김태련 선생님께 진섬으로 감사드립
니다. 제가 몸담고 있는 이화여대 발달장애 아동센터의 소장님으로 계시면서 많은
지원을 아끼지 않으셨던 김아영 선생님의 이해와 배려에도 이 자리를 벌어 진심
으로 감사의 마음을 전하고 싶습니다. 또한， 바쁘신 중에도 논문에 대한 관심과 조
언을 아끼지 않으신 방희정 선생님， 박량규 선생님， 김현정 선생님께 감사드립니
다. 임상 현장에서 치료자가 가져야할 자세가 무엇인지 가르쳐주신 한양대학병원
의 김재환 선생님께도 감사드립니다.
논문을 쓸 수 있도록 현장을 지원해주고 늘 힘이 되어준 이화여대 발달장애 아
동 센터의 여러 선생님들께 감사드립니다 또한，많은 시간을 할애해서 세섬하게
도와준 후배 현미와 희순에게도 고마움을 전합니다.
있었던 것을 사랑하는 가족들의 도움 덕분엽니다. 센
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오랫동안 제
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'-- 터에 밤늦게까지 남아 논문을 완성할 수 있도록 먼길 마다 않고 매주 오셔서
녀를 돌봐주선 아버님께 감사한 마음뿐입니다. 애정으로 지켜보신 어머님과 늘 기
도로 함께 해주선 시부모님께도 전심으로 감사드립니다. 엄마를 그리워하며 아침
마다 학교에 가지 말라고 울던 윤경이와 논문 완성하기에 바빠 태교에 전혀 신경
쓰지 못했지만 건강하고 총명하게 태어난 윤빈이 두딸에게 고마움과 사량을 전합
딸은 삶의 기쁨과 인내가 무엇인지 가르쳐줍니다. c
T
는
이X
니다. 예쁘게 자라고
변함없이 따뜻한 시선으로 저를 지켜보고 이해하고 도와준 남편에게 깊
또환，늘
은 감사와 사랑을 전합니다.
2003년 7월 김 도 연 올림
5.
6. 목 차
논 문 개 요 ....... . .. ‘ .....•...............•.............•..........•..........................................•.......... Vlll
x 。서 론 ......................................................... ‘ ...................... ‘ .....•.••..•......•....•......... 1
A. 연구의 필요성 및 목적 ........................................ … ................................... 1
B. 연구의 문제 ........... …… ............................................................................... 3
IL 이 론적 배 정 ....... "" .... " .. " ........ " ..... " .. " .. " ...... ‘ ••..•.••.•.•...•.••.....•....••••.•........•..••.•..•........ 5
A. ADHD 아동 아 겪 는 적 응의 문제 .............. " ............................... "" ........ " .......... ‘ ... 5
1. 핵 심 증상 ................................... …............................. ............................. 5
2. 행 동문제 및 심 리 사회 적 적 응문제 .... " .. " .. " .... " .... " .......... "" ... "" .... " ............. ‘.... 7
1) 대 언 관 계 ...... … ... " .. " .. " ....... " ................. " ..... " ............... " .... " ...................... "‘ •••••• 7
2) 가족관계 와 모-아 상호작용 ........................................................... ……… 8
3) 학업 영 역 및 지 적 결함 " ..... " ..................... " ..... "" ... ",," •• " ••• ". '" ••• 4 •••• ‘ •..... ‘ ..•• 10
4) 신 체 건 강의 문제 와 사고 4 •• '"." 4 ...... 4."" •• 4 •• " ••••••• "." ....... " ••• " •• 4 •• """ ............… ... . 11
5) 합병 정 신 장애 와 청 소년 및 성 인 기 ADI-ID ......................... …… .... 11
B. 치 료적 접 근 .. ~." ........ '" ..... " ....... " ..... " .. " .... 4 ............ " •• " ........ " ..... " .. "" ••• ".,o 4 •••••••••••••• ‘ ... ‘ 12
1. 약물 치 료 """ ....... " .... "".",o •••••••••• ‘ .......... "" .. " ....... " ... " ...... " ..... """"" .. ,o ........... " ..... "." ........ …… 12
2. 인지 행 동 놀 이 치 료 .................................................................................... 14
1) 인지 행 동치 료 ........................................................................................ 14
2) 인 지 행 동 놀 이 치 료 ... '"" ............. " ........ " ... """" .. "" ." ....... "" ...... "" .... " .. " .. " ... ,,.‘ ••••••••••••••••• 16
3. 부모훈 련을 통한 행 동수정 ....... " ............... " .... "" ......... " ............... ".… .................... 19
4. 병 합치 료 볍 ......... " ................... "" ....................................... '""." ........ " ........... ‘ .................. 22
III
8. 3. 치료 프로그램이 어머니-자녀 상호행동에 미치는 효과 '" .... ‘ ..... 51
4. 치 료집 단의 사전평 가와 추후 평 가 비 교 ........................ … ................... 52
1) ADHD 아동의 문제 행 동의 사전-추후변화 .................................. 53
2) 어머니의 양육 스트레스， 부모효능감， 어머니~자녀 상호행동의
사전-추후 변 화 .................................................................................. 55
5. 치료칩단의 사후평가와 추후 평가의 비교 ·… ................................ 59
1) ADHD 아동의 문제행동의 사후 추후 변화 ................................ 59
2) 어머니의 양육 스트레스， 부모 효능감， 어머니-자녀 상호행동의
사후-추후 변화 '" ...................... … ..................................................... 60
6. 치 료집 단의 치 료과정 사례 별 분석 .................................... ….- ........ … ........ 62
7. 프로그램의 효과에 대한 어 머 니들 만족도 ........................ … ................... 73
V. 논 의 및 제 언 ............................................. ‘ .......................•.................................•........ 75
A. 결론 .......................... …… .................................................................................... … ............. 75
1. 치료 프로그램이 ADHD 아동의 문제 행동에 미치는 효과 ............ 75
2. 치료 프로그램이 어머니의 양육 스트레스， 부모역할 효능감에
미 치 는 효과 ...... -..................................................................................... ‘ ................ ‘ ....... 75
3. 치료 프로그램이 어머니-자녀 상호행동에 미치는 효과 ......... … ....... 77
4. 프로그램 수행 에 대 한 논의 ...................................................................... …… .. 78
B. 연 구의 의 의 .......... ‘ ..................... ‘ ....... ‘ ......................................................... 82
C. 연 구의 제 한점 과 후속 연 구를 위 한 제 언 ............................................... 83
참고문 헌 ........ … ................................................................................................................ ‘...... ..... . .. 85
부록 .... " .. … ............. . .. ‘ .. " ... … ..... … .... ~ ................. ‘ .•....................•...........•................•............. 100
영 문초 록 .................. … ............................................................................................... ~ ................................. 、........••••.....••.•.••.....•• 153
v
10. 그렴목차
<그림 1> 연구의 진행절차 ...... ~ ............................... … ...................... … ....... …- ... …32
<그림 2> 치료집단과 통제집단의 K-CBCL 총 문제 행동수 ............. … .......... 54
<그림 3> 치료집단과 통제집단엠 코너스 부모용 평정척도 점수의 변화 ..... 54
<그림 4> 치료집단과 통제집단확 자기통제력의 변화 ................................ '" .55
<그럼 5> 치료집단과 통제집단 어머니의 부모역활 효능감의 변화 … ........... 57
<그림 6> 치료집단과 통제집단 어머니의 부모역할 불안감의 변화 ............... 57
<그림 7> 치료집단과 통제집단 어머니의 자녀기질과 관련된
스트레 스의 변화 .- ......................................... …… .................... -… ............ 58
<그림 8> 치료집단 아동들의 K-CBCL 총문제 행동수의 변화 ................... 63
<그림 9> 치료집단 아동들의 코너스 부모용 평정척도 점수의 변화 ............. 63
<그림 10> 치 료집 단 아동들의 자아통제 력 의 변화 .................. … .......................... … 64
<그림 11> 치료집단 어머나들의 자녀기질과 관련된 스트레스의 변화 ...... ‘ ... 64
<그렴 12> 치료집단 어머니들의 부모역할 유능감의 변화 ….. .......................... 65
<그렴 13> 치료집단 어머니들의 부모역할 불안감의 변화 .............................. 65
vu
11. 표I二 표경L
X一'!... 책효
본 연구는 학령겨 ADI조D 아동들의 증상 잡소와 문제해곁처술 습득을 우}환
인지행동 놀이치료와 ADI묘〕 차1객에 대한 핵벼니엌 양융자숲 습득올 폭표료
하는 부모 훈련을 병합한 치료 프로그램윷 채발하여 二X 효파를 검증하고A} 하
였다. 프로그램은 ADI빠 아동에 대한 구조화된 단 71 인쩌행홍 놀씩쳐료 프로
그램 (Kaudson & Schaefer, 2α)())을 틀로 하여 BarkJey(1987) 혀 부모훈련 프로
그램과 Thi따<: Aloud 프로그램 (C많np & Bash, 1981)을 참JL략햄 7생활댐였다‘
프로그램의 효과를 검증하가 위해 10주에 결책 주좀 3 회쩍 g명획 ADHD 아몽해
게 인지행동 놀이치료와 부모 훈련을 X 시캄썩 설셔환 후 쳐료를 혈Al 않은 통
제집단 5명과 벼교하였다.
그 결과 인지행동 놀야치료와 부모훈련 행합치료 후 A효)1-짧 ó}흉확 충똥쟁，
과잉활용성， 부주의 등과 같은 주요 증양과 가쩡여다 총꽁잡소 몇 〉행긍궁여Q 책 웰
생하는 문채 행동 감소에 효과가 있읍여 확연확였다. 씩u1약플흔 양육 스트행
스가 감소되는 경향성을 나타냈요며， 부모역할확 효놓감온 증가햄표E ， 쁨조표역할
불안감은 감소되었다.
인져행동 놀아치료약 부모훈환 병합치료 효과는 1 년 후 추후평자에책도 유
지되었다。 즉l ADHD 아동의 충홍성， 과영활똥성， 부주의 풍파 같운 주요 증상
이 치료 전에 비해 참소되었으벼， 언지-행풍적 자자 통채력용 량짱획었다. 어
머니들은 자댁의 거잘과 관련하여 경험하는 양육 스트레스7l- 처료 청혜 1:31 ~책
감소되었다. 그러나 부포역할 효능캄은 다서 강소확고 불옆감은 층 7r협는 결과
가 나타나고 있으벼 사후 평가얘 벼해 추후 펼 7} λ1 AD￥￥D 약흉확 결정흉 푼쩨
의 변화가 심각하고 후에도 꽤료 효과룰 지속사캘 방혈어 략련확핵야향율
보여주었다.
치료과정에 대한 사챔별 분석 결과는 ADHD 아동확 행통 문책 7} 접작-Õ-}JL
￥m
12. 자녀의 행동에 대한 부모의 통제력이 낮다고 지각할수록 부모의 양육 스트레
스가 커지며， 부모가 자녀의 행동 원언을 귀인하는 양식이 부모-자녀 관계에
영향을 미치는 것으로 시사되었다.
본 연구는 인지행동 놀이치료와 부모 훈련의 병합 치료를 실시하여 실제
ADIID 임상 집단을 대상으로 프로그램의 효과를 입증하고， 치료 효과를 1년간
장기 추적 연구했다는 점에서 의의가 있다. 즉， 약물치료의 제한점으로 인해
모든 ADHD 아동들에게 약물치료를 적용할 수 없다는 한계와 현실챔인 한국
상황 내 치료 관행을 고려해 볼 때 인지행동 놀이치료와 부모 훈련을 병합한
심리치료적 접근이 ADHD 아동때 대한 치료적인 대안이 될 수 있음을 시사한
다.
lX
13. L 서
론
A. 연구의 펄요성 및 목적
최근 학령기 아동들 가운데 주의가 산만하고 과잉활동적인 ADHD 아동들에
대한 관심이 증가되었다. 특히 우리나라는 대학입시와 관련하여 자녀의 학업
생취에 대한 부모의 관심이나 기대가 지대할 뿐 만 아니라， 최근에는 또래들의
집단 따돌림으로 인해 자살하는 극단적인 사례까지 등장하면서 ‘왕따 문제 f 가
사회문제로 대두되고 있다. 그러므로 학령기 아동들의 ADHD 문제는 학업성취
뿐 만 아니라， 사회적 적응의 측면에서 임상적으로 중요한 관심사이며 학교단
위 나아가 사회적으로 특별한 의미를 가진다.
ADHD는 주의집중력의 부족， 충동적인 행동， 과잉활동성을 주요 증상으로
하는 가장 유병율이 높은 아동기 정신과 장애 중의 하나로 학령기 아동유병율
은 3-5% 에 이르는 것으로 보고되고있다(American Psychia벼c Association,
1994). ADHD 아동들은 다양한 상황， 예를 들면， 가정， 학교， 또래 관계 등 다
양환 상황에서 어려움을 나타낸다. 또한， ADHD는 학업 성취， 직엽적인 성공，
그리고 사회-정서적 발달에 부정적인 영향을 미쳐며 아동기에 ADHD로 진단
된 많은 아동들이 청소년기와 성인초기에도 이로 인한 여러 가지 문체를 경험
하게된다(Barkley， 1991).
학령기 ADHD 아동들의 경우， 상당수가 한자리에 가만히 앉아있지 못하고，
교실에서 주의를 기울어지 못하며 서툰 운동협응의 문제와 필기의 어려움을
가지며 19-26%는 읽기， 산수나 철자볍 등 특정 학습장애의 한 유형에 포함된
다(Barkley， 1990; Semrud-Clikernan, M, & Hynd, G. W., 1992). 대인관계 행
동은 적대적이며 반항적이고 따지기를 좋아하며 성질이 급하고 예측할 수 없
고 폭발적여다. 다른 아이들과의 사회적 상호교류의 특징인 공유， 주고받기， 협
동틀을 보이지 않는다(Milich & Landau. 1982; Pelharn & Bender. 1982;
14. 2
Whalen & He뼈er， 1985, 1992). 철과적으로 여들은 3유포， 형째 J표착 그랴고
또래들과 자주 질등을 겪는다. 가정해서 ADHD 아동과 어벼나확 상호작용온
정 상아동의 모자상호작용보다 갈등여 많고， 청 소년기책져 *웹속환t:}(Mash &
]ohnston, 1982). ADHD 자녀의 부모들윤 양육 스트헤스가 표벼， 양육에 태환
유능갑야 낮고 (Anastopoulos， Guevremont, Shelton, & Dupaul, 1992; Mash &
Johnston, 1983), 어머니들아 경험하는 우울증이 씹각확며 부부 간‘획 갈릉， 쩔
거? 아혼율아 높다CBarkley， 1996). 또핸， 아동의 충동성과 확험환 행흥은 다른
아동에 벼해 교통사고를 버롯한 각종 사고와 획상을 정혐활 위험을 높한다
(Cuffe, McCullough, & Pur없]‘iega， 1잃4). ADHD ó}통들획 상당수자 뺀항적
행동장애의 중복진단을 받는 등 받항적 품처I 둘을 보아벼(Bar싫ey et al, 199잉)，
반사회 적 행동의 약 20-30%는 품행캉해와 일칙항다(Barkley ε1; al, 1990).
01 와 같아 ADHD 따동들이 정혐하는 핵려움이 재얻 대적언 문저}로 끝냐져
않고 가정과 학교의 적응 문저}를 야껴하학 약와 탱행참핵 반향적 행종장혜， 풍
행장애애 돼한 위험성을 증가사컨다는 사설흘 ADHD 야통플쩍 증상을 경감사
켜주고， 적웅을 도와줄 수 았는 쩨업 방란융 마련앓는 것핵 째우 중요화다늪
것을 사사한다.
ADI뼈에 대한 여러가지 책료적 접근 겨운핵에얘 자짱 광햄워하꺼3 사용E강고
었고? 그 효과가 업증되어 었는 것은 ’약물치료이다. 닮지한， 약뿔척료윤 푼져f 행
동 전부툴 해결하자 못하며 약물치료 중앤 야-동여랴 활지흉포 쟁상아똥뜰해
바해서 문제행통어 많은 것으로 나타녔다. 또한 주요증상블의 호전야 없음액도
불구하고 학업， 사회적 기술얘서는 거의 호챙야 나탁나져 않았으며 20-30%협
아동은 약물치료가 효과가 없는 것으로 나타냈다‘ 따라서 약뿔치료흘 보환확켜
나 대체할 수 있는 심리사회적 접근의 치료도 펼요하다.
그 가운데 대표적인 두 자얘는 차정얘책 쉽체 척용활 수 없는 행홍수청기밸
을 가르치는 부모훈련과 자가-통채 기숲g 풍제해결 야술올 훈련서짝는 얀쩌행
동치료이다. 하째만， 강화 보상 체계를 도입해사 약풍어 2샘용쩍 행동등올 뿔활시
키도록 하는 행풍주왜적 부모 훈련은 적응척 행동을 활달사혀력는 아용 차산
15. 3
의 동기를 감소시킬 수 있다. 인지행동치료를 받는 아동들도 비록 자아-통제
훈련을 학습한다 할지라도 주변 환경이 새로운 행동의 사용을 강화하지 못한
다면 치료효과가 감소될 수 있다. 이처럼 한가지 접근 방법만으로 장기적인 향
상을 기대할 수 없기 때문에 최근에는 두 가지 또는 그 이상의 치료 방법을
조합한 병합치료법이 활용되고 있다.
본 연구에서는 학령기 ADHD 아동들의 증상 감소와 문제해결기술 습득을
위한 인지행동 놀이치료와 ADHD 자녀에 대한 어머니의 양육기술 습득을 목
표로 하는 부모 훈련을 병합한 치료 프로그램을 개발하여 그 효과를 검증하고
자하였다.
B. 연구의 문제
아동의 ADHD 행동문제로 담임교사에 의해 의뢰되었거나 치료센터에 내원한
사례들을 대상으로 인지행동 놀이치료와 부모훈련을 병합한 치료 프로그램을
실시한 후 ADHD 증상 감소와 어머니들의 양육 기술 증진 및 양육 스트레스
감소에 미치는 프로그램의 효과를 검증하고 중재 효과의 유지 여부를 왈아보고
자하였다.
구체적인 연구 문제들은 다음과 같다.
1 병합 치료 프로그램 실시 후 ADHD 아동의 과활통성， 가정과 학급 및
공공장소에서의 문제 행동의 수， 심각도와 충동성， 외현화 문제 행동에
변화가 있는가 ?
16. 4
2. 병향 치료 프로그램 실사후 핵머니의 양육 71 술 중전에 효i작가 였늠자 ?
1) 치료집단은 사후 평가 사 통채 컵단에 바해 양육 스료핵스얘 변확
가 있는가 ?
2) 치료집단은 사후 평가 사 통채 집단어~ l:l1 해 뿜조g 쩍활 유능짧어l
변화가 있는가 ?
3) 치료집단은 사후 평가 서 통져} 집단어} 비해 자벼와확 상호행동에
변화가 있는가 ?
3. 얀지행동놀얘치료 및 부모훈련 병합 치료 프로그햄쩍 효과는 1년 후
추후평가 사기에도 유지될 것인가 ?
1) ADHD 아동들은 사전 평 가어} 바 해 추후 평 7￥ 작 교과활똥성， 가정과
학급 및 공공장소에셔의 문채 챙동의 수， 성각포약 충홍성， 싫혐확
문제 행동에 변화가 였는가 ?
2) 치료집단왜 어머니들은 양육 스트뼈스-향모혐활 효놓참， 차I잭싹확
긍정적 상호행동에 변화가 있는자 ?
17. ll. 이론적 배경
A. ADHD 아동이 겸는 적용의 문제
1. 핵점증상
ADHD는 3-5% 의 학령기 아동들에게 발생하는 가장 흔한 아동기 장얘로， 주
요 증상은 부주의와 과영활동-충동행동(탈억제)이다(American Psychiatric
AssociatlOn, 1994). ADHD 아동들의 부주의 문제는 같은 나이의 다른 아동들만
큼 주의를 유지하지 못하거나， 과제나 놀이 활동에 반응하지 못하고， 규칙이나
지시를 따르지 못하는 데에서 나타난다. 과제로부터 더 잘 이탈하고， 다른 아이
들만큼 열을 마치지 못하고， 자선에게 요구된 활동에서 더 쉽게 한눈을 팔고，
지구력이 떨어지며， 일단 중단된 활동으로 돌아가는 것이 느럴 뿐 만 아니라 덜
돌아가는 특정이 있는 것으로 보고되고있다(Barkley & Ul1man, 1975). 특히 걸
고， 단조롭고， 그룹 지향적인 활동이나， 반복적언 과제에서 주의를 지속하는데
어려움이 있는 것으로 나타났다(Barkley， 1998, Frick & Laney, 1991). 이처럼
지속적인 주의력 (sustained attention)을 요구하는 과제에서 실패하는 것은
ADHD 아동들이 한가지 과제를 완수하기 전에 보다 흥미 있는 자극으로 주의
를 기울이기 때문인 것으로 밝혀졌다(Pennington， 1991).
과잉활동-충동 통제의 어려움이 나타나는 양상은 다른 아이들보다 더 돌아다
녀고， 더 달라고， 더 기어올라가고， 더 시끄럽게 놀고， 지나치게 말을 많이 하고，
다른 사람의 활동을 방해하고， 줄을 서서 기다리거나 순서대로 게임을 할 수 없
는 데에서 나타난다(미국 심리햄회， 1994). ADHD 아동들 가운데 절반 정도는
4세 이전에 핵심적인 ADHD 증상을 나타내는떼， 특히 과잉활동성이 어린 아동
들에게 흔히 나타난다. 과잉활동성은 착석을 유지해야하거나， 긴 사간동안 한
장소에 있어야하는 상황， 특허 구조화된 학교 환경에서 두드러지는 것으로 밝혀
18. 6
졌다.
최근획 연구들은 ADHD의 말달과정어}서 탈역채 문채는 3-4채 2성여1 먼저 냥
타나고 주의의 문제는 5-7세 경에 나타나지만 주확확 문체팔액 주휠 어려움연
경우에는 초기와 중기 학령자에 나타난다고 보고확였다(Mas없 & Barkìéy,
1997). 진단기준인 DSM-N (American Psychiatric Assocîation, 1994)öll 샤는 부
주의 증상과 파잉활통-총흥행동 목흑 가운태 두 증상협 목록 EE푸얘잭 또는 핵
느 하다에서 가준아 충족되는지에 따라 ADHD 유형획 잔단융 부주와 우세형，
과잉활동-충동 우세형 그리고 복합형으포 결정한다.
열부 연구자들은 부주의， 충동성， 과활홍성야라는 AD훌ID의 주요 특정툴어 설
행기능(executive function)과 작성 (arousal)왜 쩔함을 반영하는 젖으로 보고하끊
있다(Barkley ， 1997; Conners, 1995). Barkley(l당97)는 AD표잡 야통틀획 핵설척
인 특정들은 신경학적으로 차기통책의 쩔함과 탈억채( disinhibition) 격 었가 g했푼
어라고 제사하였다. 그 결과 &묘￡짧 아뽕들은 자신과 지-션협 E형통윷 표1-1 ε'1;;장，
계획， 조절하는데 어려움이 있을 뿐만 아니랴， 다른 사황을 방해확고， 차햄를 거
다리거나， 심사숙고해서 결정하는 일을 얘려워하고;;정핵잔 사양파 뺑E랩어1]후확
과제 를 완수하지 못하채 된다는 것 아 다(Bar없ey， 괜밝 Bro￦웠 & (경uaγ， 1997).
또한， 충통성은 아동들아 결과를 쟁각하고 행동웹략 할 α책냐 규칙자켜는 것을
어렵거} 함으로서 AD￥뼈 아동 자쟁과 다륜 사람에캐 우}혈에 될 수 았다
(American Psychiatric Association, 1994). 설 채 ADHD 야동틀온 채 햄 쩍 4료， 북
표 지향적언 행통과 관련훨 살행 7] 능을 요구하는 검사에서 종총 핵려옴을 보아
는 것 으로 나냥났다(Pennigton， 1991).
이와 갈이 ADHD 아동플핵 겪는 부주의와 콰영행동， 충통 행훔확 뿔처3 는 학
령전거부터 나타나 발달단계 또는 애종 개개의 특성혜 따라서 두드웹째는 문혜
가 달라지더라도 다양한 상황에서 져속척언 어형움을 야가활 수 있다* 그혀묘풍
ADHD 증상 감소를 도와줄 수 었는 치료챔 중째는 많은 AD쪼ID 약풍틀생게 절
실히 요구된다.
19. 7
2. 행동문제 및 섬리사회적 적응문제
1) 대안관계
ADHD는 아동들의 사회적 행동과 사회적 적응을 아주 어렵게 하는 것으로
밝혀지고 있다. 특히 과잉활동-충동 우세형인 아동들에게 불복종， 공격성， 반사
회 적 행동들은 흔히 나타나며 (Battle & Lacey, 1972; Frick & L따ley， 1991) 이
러한 행동들은 지속적 주의력 부족， 충동성， 또는 ADHD 아동들에게 흔히 통반
되는 품행장애와 관련된 것으로 밝혀지고 있다. ADHD 아동들의 대인관계 양
상은 충동적이고， 무례하고， 지나치고， 무질서하고， 공격적이고， 격렬하고， 감정
적인 특징을 가지는 것으로 지적되었다. 이러한 특정들은 사회적 상호작용에서
요구되는 매끄러움， 상호성， 그리고 협동성을 파괴한다(Whalen & Henker,
1992). 성인틀과의 상호작용은 종종 명령 볼복종 체벌이라는 부정적인 싸이클
을 나타내며 다른 아이들과도 자주 갈등을 겪게된다. 약물치료가 파괴적 행동을
감소시킬 수는 있으나 또래에 대한 친사회적 행동이나 사회적 수용을 위한 시
도를 증가시 키 지 는 않는 것 으로 냐타났다(Wallander et al., 1987).
또래관계의 양상을 살펴보면， ADHD 아동들은 다른 아이들과의 사확책 상호
교류의 특쟁 연 공유， 주고받기 , 협 동을 보이 지 않으며 (Milich & Landau, 1982;
Pelham & Bender, 1982; Whalen & He따‘er， 1985, 1992) 종종 다른 아아들의
활동에 훼방을 놓고 부적절하며 질서가 없고 충동적이고 공격적이며 감정적이
고 버협동적인 것으로 나타났다. 지나치게 말을 많이 하고， 진행되고 있는 활동
을 방해하며， 순서를 기다리지 않는 ADHD 아동들의 행동은 또래들을 성가시
게 하며<Barkley. 1991), 일부 경우에는 또래들의 거부가 ADHD 아동들의 분노
반웅을 일으켜 또래를 멀리하게 하고 반사회적 행동을 유도해서 다시 또래들로
부터 거부당하는 부정 적 인 싸이 클을 유발할 수 있다(Frick & C삶ley， 1991). 그
러므로 ADHD 아동들은 또래들에게 거절당하고， 또래들이 그들을 싫어하고， 친
20. 8
구가 거의 없는 것으로 관찰되었다(Flicek & L없ldau， 1짧5; Johnston &
Pelham, 1985; Whalen & 묘enker， 1992).
어상에서 살펴본 바와 강아 Al표뼈 아동들은 AD앉홍〕 특성얘얘 자연휠 부2쩍절
한 대인관계 행동으로 사회적 적응획 어려융을 겪을 뽕 딴 약냐라 Eε i!il룹의 켜
부로 인해 좌절을 경험하고 또래를 멀리함으로쐐 다샤 ~돼들에책 꺼부당하는
이중의 어려움올 겪고 있다. 그러므로 ADHD 아동얘 때한 형료 중채헥사는 부
정적인 대인관계에서 경험하는 문채틀을 다루어주고 해쩔 량안을 찾도혹 도확
주며 사회적 겨술을 증진시킬 수 었도록 도와줄 뿐딴 아나라 혀들획 벌뺑학 좌
절 경험에서 야가되는 분노감을 표출하코， 손상된 자존양윷 종진잭쩔 수 었도록
하는 것이 필요하다.
2) 가족관계와 모-아 짱호작용
ADHD는 부모와 아통간의 상호작용 및 부모가 자뎌얘챔 딴용하는 방식뼈 영
향을 며찬다. ADHD 야통들은 말야 많고 부정쩍이벼 반항적약고 벼협조2쩍어벼
다른 사람들의 도움을 쩍 많이 二퓨략Jl， 어머냐로부터 독립적으호 열하쩍다 놀쩌
못하는 것으로 보고되 고있다<Barkley， 1985; 압없lforth et al. , 19없Gomez 옳
Sanson, 1994; Mash & Johnston, 1982). 부정쩍안 분포-약풍간외 상호작용은
학령전거부터 나타나(α)heη Sullivan. Min강e. Noγ짧 & Keens, 1983), 청소쩍
기까지 계속된다고 알려쳐 었다(Mash & Johnston, 1짧2， 않§않.
ADHD 아동의 어머냐는 정상 아동의 어머냐보다 져샤적야고， 부정책야며， 약
동의 활동을 간섭하는 경향이 았으며 포-아 상호작용온 구쪼화환 팍책수행 양
황에서 더욱 악화퇴는 것으로 밟혀졌다. ADHD 어통플과 차쪽풀팩 쌓호작용은
부정적， 아동의 불복종， 부모확 지냐친 통책， 형채양확 찰풍i짱 같온 특;쟁핵 았다
(Mash & Johnston, 1982). 가족들은 양육 스트래스가 묘고 양육어~ "[챔환 효놓캅
21. 9
이 낮으며 (Anastopoulos, Guevremont , Shelton, & Dupaul, 1992; Mash &
Johnston, 1983), 어 머 니 들은 심 각한 우울증을 많이 보고하며 , 부부간의 갈등과
별거， 이혼율이 높은 것으로 조사되었다(Barkley ， 1996).
특히， ADHD 아동과 청소년들이 어머니와의 상호작용에서 나타내는 대부분
의 갈등은 ADHD와 같이 나타나는 반항성 장애 (ODD)와 관계가 있는 것으로
나타났다(Barkley， Anastopoulos et al., 1991; Barkley, Fischer et a1., 1992).
ADHD와 ODD를 같이 가지고 있는 아동의 어머니는 스트레스와 정신병리가
더 커지며 부부간의 갈등， 이혼과 같은 부부문제도 더 커지는 것으로 나타났다
(Barkley, Anstopoulos et al., 1991; Barkley, Fischer et a1., 1992).
이처럼 부모와 ADHD 자녀의 상호작용에서 나타나는 대부분의 문제는 부모
가 아동에게 나타낸 행동의 결과라기보다는 아동들의 과도하고， 충동적얘며， 규
칙을 지커지 않고， 말을 듣지 않는 감정적인 행동이 부모들에게 미치는 결과때
문인 것으로 보고되고있다(Fischer， 1990; Mash & Johnston, 1990). ADHD 아
동이 약물치료를 받아 고분고분해지고， 부정적인 행동이 감소하고， 부모에 대한
응종 행동이 증가하게되면 부모들의 지시적이며 부정적인 행동 또한 감소된다
는 사실이 밝혀졌다(B따dey & Cunningharn, 1979b; B뼈ey et al., 1983;
Danforth et al. ,1991; Humphries, Kinsboume, & Swanson, 1978).
이와 같이 ADHD 자녀와 부모의 부적응적인 관계에 작용하는 일차적 요인은
자녀들의 의도적인 불복종， 지시 따르지 않기， 반항성 등에서 기인된 것이라기
보다는 ADHD 증상이 가져오는 충동성， 규칙 따르지 않기 감정적인 행동 둥의
영향이 크다고 할 수 있다， 그리고 이차적 요인으로는 부모들이 이러한 문제를
객관적으로 이해하고， 자녀가 가지고 있는 어려움으로 받아들여 적절히 대처하
지 못한 양육 기술의 부족 때문이라고 할 수 었다. 그러므로 ADHD 자녀가 겪
게되는 부적응 문제를 줄얼 수 있도록 도와주며， 자녀와의 관계에서 어머니가
경험하는 스트레스를 줄이고， 악화된 부모-자녀관계를 회복하기 없해서는
ADHD에 대해서 객관적으로 이해하고， 어머니들이 적절히 대응할 수 있는 양
육기술을 향상시키는 것이 필요하다. 즉， ADHD 아동들의 부주의-과활동성 감
22. 10
소를 위한 치료적 기법을 채말라는 것과 흉사혜 ADHD 자1격혜 대한 부.2.확 양
육기술을 직접 다루어줄 때 ADHD 아동뜰의 적융 증잔이라는 처효 목표액; 보
다 효과적으로 도달할 수 있을 것으로 기댐펀다.
3) 학업영역 몇 언지적 컬함
많은 ADHD 아동은 학업수행ÒJl잭 뱀려움올 꺾고 었 3즈핵， 성작 횟 성확검사
점수가 낮은 것으로 나타났다. 이는 ADHD 아동툴야 작흉치억1.햄쩔화펀 활하
기， 언어적 사고의 발달과 환련 있는 실 f챙기능얘서 쩔함올 보아가 때문안 껏으
로 추정되는대， ADHD 아동들의 19-26%는 적어도 한 가;;<:1 유형확 학습장애롤
가질 가능성이 었는 것으로 보고되고었다. 저능쐐 1:l1-õll 얽껴， 쩔수냐 철자활얘
많이 뒤떨어지고(Barkley， 1990), ADI웰 아통확 53%는 져농i양 성휩 수준 간혜
심한 불일치를 나타낸다고 한다(L짧nbert & Sandoval, 1980)‘ 어련 옐궁창해
ADHD 진단을 받은 아풍물회 청우얘는 얽겨짱얘 7} 많다놈 연구 결콰도 보고짧
고있다(Wood & Felton. 1994). 또한 ADHD 약흉풀온 훈풍합옹의 문책차 많’약
필거가 서툴고， 운동조정/유창생해 푼쩨쳐 었음어 ;;<:1 쩍되었다.
ADHD 아동들의 30-64% 는 활하기와 헐어 영역혜얘 컬향을 보 C한용삶cer &
Cantwell, 1991; Beitchm없， 묘ood， Rochon, & Peterson, 1989; 양ross~Tsur，
Shalev, & Amir, 1991) 지나째제 표채 여야껴환다커냐 핵화 주J썩흘 :Ar주 뺑꾸
고 다른 사람의 야야기를 제대로 청취하지 뭇하고， 다흔 사람혈 여야71 를 량해
하고， 부적절하체 대화를 시작하깨도 환다는 첫야 밝f쩍졌다.
이러한 결과플은 학령거 ADI짧 아동틀랩 적용펙 역짧용61 꽤-우 적용햄얽짧고
심각하다는 것을 보여준다.
23. 11
4) 선체 건강의 문제와 사고
ADHD 아동들은 건강문제와 외상도 빈번하게 경험하는 것으로 나타났다.
ADHD 아동들은 호흡기 감염， 천식， 알러지와 같은 만성적인 건강문제를 많이
보야 며 (Harsough & Lambert, 1985; Michell, Aman, Turbott, & Manku, 1987;
Szatmari et al., 1989) 잠들기 힘들고， 자주 깨고， 잠에서 캔 후에도 피곤해 하
는 등의 수변문제를 가지고 있는 것으로 나타났다(Barkley， 1991). ADHD 아동
의 충동성과 위험한 행동은 다른 아동에 비해 외상과 외상후 스트레스 장애를
경험할 가능성을 높일 수 있으며 (Cuffe， McCullough, & Pumariega, 1994), 10
-25% 의 아동들은 보행자 교통사고나 자전거를 타다가 사고를 당하는 등 심각
한 사고를 경험하는 것으로 보고밟고있다(Barkley ， 1991).
5) 합병 정신 장애와 청소년 및 생인기 ADHD
치료가 의뢰된 ADHD 아동들의 35-60%는 7세 이후에 반항성 장얘의 진단
기준을 충족시키고， 30-50%는 품행장애의 기준을 충족시키며 (Barkley， 1않)();
Biderman et al. ,1992), 이 아동들 중 15-25%는 성인기에 반사회적 성격장애
로 진단받는 것으로 나타났다(Biderman et al., 1992; Mannuzza & K1ein, 1992;
찌Teiss & Hechtman, 1993). ADHD는 반항성 장애， 품행장애， 그려고 반사회적
성격장애와 같은 반사회적 장애약 강하게 연합되며 이러한 장애들을 가장 잘
예언하는 요인 가운데 하냐로 밝혀졌다(Fischer et al. , 1993b; Loeber, 1990;
Mannuzza& K1ein, 1992; Taylor et al. , 1991). 또한 ADHD 아동들의 40%-
50%는 기분장애가 동반되는 등 정서장애에도 취약한 것으로 나타났다‘
ADHD 아동들 중 30-50%는 청소년 및 성인기가 되어도 ADHD 증상아 지
속되는데(Biederman， 1991; Weiss & Hechtman, 1986) 충동성， 부주맴， 미성숙，
반항성， 사회적 기술 부족， 산만함과 같은 행동증상은 청소년기까지 영향을 미
24. 12
차는 것으로 나타났다(Barkley et al 왜없; Hech않1an， 1991; Bied앉man， 1991).
학업실패， 반사회적 성격， 약물남용， 범확행동， 우울증 용은 야동 71 II캡 ADHD
진단을 받은 청소년과 성앤플얘서 많아 보고확고 었다볍앓kley et al., 1991;
Biedeπnan， 1991).
이와 같어 ADlID가 동반한 다양한 행동푼체와 삼~사회챔 적웅획 문체율운
ADHD 아동들의 적응 문채 7} 심화되지 않도록 하는 치료챔! 여1 뺑쩍 7n 업 01 뼈
우 필요하다는 것을 보여준다고 하겠다.
B. 차료적 접근
ADHD 아동에 대한 치료 방법 중 자장 보펠적인 치료 방법용 약풀차료， 행
동수정， 그리고 인지행동치료를 들 수 있다. 이를 치료법온 ADI題약롱에 E뀌환
특정 증상을 감소시키는데 효과캠어나 이들 책료볍 중 단독으효 적용했을 때
ADHD 아동이 겪고있는 부적응 행동을 완벽하케 개산샤컬 수 없는 것은 없다.
1. 약물치료
ADlID는 일차적으로 생물학적 소연을 전쩨로 홉}는 중약훨영잉생 쩍현 창해로
ADlID 아동에 대한 치료적 접근 중 가장 별~ 잭용확 jI 영는 행볍온 중추선져생
각성채를 사용한 약물치료어다(Pe뼈am， 1없9; 聯삶en， 1989). 약불쳐료논
ADHD외 원얀을 중추신경계의 각성 수준이 맞은 첫씩1 서 겨얀환 셨;형학적 철함
으로 가정하고 중추산경 각성채릎 이용하여 추억집중력올 촉챙확는 것윷 주목
적으로 하고 었다. 가장 흔히 처방”되는 zt성체는 않ethylphenidate( 양명:짧없쉽n)，
Dextroamphetamin( 약명:Dexdrine)， Pemoline{ 약명 Cylεrt) 풍 01 였다， 머국확
경우 전체 학령기 아동와 2% 얘장어 얘 약불틀을 책향 볕.ït 었는 것호호 보좌
25. 13
되고 있다.
약물처방 아똥의 75%는 주의력 향상과 충동성 및 활동성 감소를 나타냈고
(Whalen & He빼er， 1998), ADHD 에 흔히 동반되는 공격성， 불복종， 반항적 행
동들이 캄소하면서(Hinshaw et al., 1989), 부모와 교사에 대한 아동의 순종야
증가하고 모-자 상호작용이 향상되며(Barkley & Cunningham, 1980) 사회적 관
계가 향상되는 것으로 밝혀졌다. 이와 같이 약물치료는 산만한 행동을 통제하는
떼에 있어서 가장 유용한 것으로 알려져 있으나 긍정적인 행동을 향상사키지는
못하며 아동이 청소년기에 접근함에 따라 효과가 감소하는 것으로 알려져 있다
(Cantwell & Carson, 1987; Paternite & Loney, 1980).
게다가 약물치료 시 몇 가지 문제점이 지적되고 었다. 첫째， 약 20-30% 의 아
동은 각성제를 복용해도 효과가 없는 것으로 나타났다. 또한， 주요증상들의 호
전이 있음에도 불구하고 학업수행 사회적 기술에서는 거의 호전이 나타나지 않
았다(Barekly， 1990). 두 번째 문제는 부작용 가능성이다. 가장 일반적인 형태는
불면증과 식용부진증인데 복통， 두통， 짜증， 두드러기， 의도하지 않은 근육 움직
염 등이 나타난다(DuPaul et al., 1998; Gadow & Pomeroy, 1991). 또한， 각성 제
가 운동성과 목소리 틱을 악화시키거나 심지어는 유발시킬 수도 있기 때문에
약물의 효과를 인식하고 있는 전문가들도 오남용의 문제점을 경고하고 었다. 세
번째 문제는 장기적언 약물 치료를 한 경우에 청소년기나 성인거에 이르면 이
러한 장애를 가진 사람들의 인지， 행동 상의 주요 증상이 감소하거나 완전히 사
라진다 하더라도 부수적인 정서적인 문제나 대인 관계 등에서 어려움을 나타내
는 등 전반적인 심리 사회적인 적웅에 문제를 보이는 것으로 지적되고 었다
(Weiss & Hechtman, 1986). 그리고 단순히 약물을 싫어하는 아동야나 부모도
있기 때문에 모든 아동에게 약물 치료를 할 수 있는 것은 아니다-
요약하면， 약물치료로 단기간애 효과를 볼 수 있기는 하지만 약물치료가 가지
고 있는 채한점으로 인해 모든 ADHD 아동들에게 약물치료만을 적용할 수는
없다. 따라서 심리사회적 치료를 통해 약물치료를 대체하거나， 약물치료와 병행
함으로서 약물의 양을 줄이면서 기능의 증진을 가져올 수 있도록 활용되는 것
26. 14
이 바람직하다고 할 수 있을 것여다.
2。얀자행동 놀얘치료
1) 안 ^l 행동치료
연지행동지료는 부적웅적이며， 부적절한 행똥을 감소시커고， 보다 효율적여며
적응적인 반응을 확립하는 것을 목표로 한다. 인지행동척 모웰어1 잭눈 ADHD
아동과 일반 아동의 차여점은 문제 책결 행략올 유용하채 서용했는 능력애책
차어가 있다는 것을 가정하고 았으벼， 차거조절기술을 확륙혀고， 문째했철전략
의 사용 방법을 개선찮는 것에 초점을 두고 였다(Meiche갚b융um & As짧now，
1979).
자금까지 수행된 ADl뼈 아동에 해환 치료적 7홉엽을 설i핵보환 g 요용죠월3약풍뜰
에거l 자기잔술 (self-statement)， 자 71-모니터령 (self-mor쉰to엽ng) 二l짧고 풍채흥행
결 전략을 가르쳐서 주양력과 자지통채력을 증진하도록 확는 쳐료가 주룰 야루
어왔다. 묘inshaw(1996)는 ADHD 아동들에재 많atch Garn.e윷 아용핵샤 아아뜰
에계 션택된 목표행똥(예를 들떤 지속쩍으로 앉아있자)윷 모얘터핑하고 S행정하
도록 가르치며， 정확환 황정에는 치료짜앨 강화가 주어져도록 혀혔다. 특허 분
노조절을 위해 아어들은 분노단서를 안석확도록 교육받고 홉노활λ‘캅} 냥타나면
다른 집단성원들여 야를 모다터랭확고， 다}옹하도흑 훈련하는 자기{모다웹령 량
볍과 사회적 유능감을 강조한 연 ;q 행동쳐료률 7~ 펠핵책 그 효3휴가 없용을 보여
주었다.
Fe많ngs， Roberts, Humphries, 그리고 Da장ve(1991)는 용D됐f갱 약풍뜰t쩍쳐} 표헬
링， 역할연습， 숙제， 장화와 같은 다양환 방볍을 사용해서 ‘훌책정 Sl， 복표 세우
지， 해결방안산출， 해결방법성택， 결과 i형 7￥하기’왜 품F채해쩔쩔차를 궁쿄육확였다。
부모들도 。1 와 같은 문채해결절차를 쾌워 ò} 핵들어9 체 λ}흉하도혹 2행협확깨1 차
여 AD￥ID 문채 중장의 합소에 효팍를 나타내었다.
27. 15
Horn, Ialongo, Greenberg, Pachard 그리 고 Smith-Winbeπy(1990) 는 이 완훈
련과 함께 문제해결절차에 자기-모니터링을 첨가해서 적응적인 문제해결에 대
한 위협을 인식하고， 처리할 수 있는 아동의 능력을 증진시키도록 하였다. 이러
한 언져행동적 치료들은 ADHD와 관련하여 흔히 나타나는 분노조절의 어려움，
사회적 기술 부족， 반항적 행동 등에 특히 효과적인 것으로 밝혀졌다(I五nshaw，
1996; Hinshaw & Melnick, 1992).
우리나라에서는 장수정 (1998) 이 자기교서 훈련을 통해 ADHD 아동들외 부주
의 행동과 충동적 행동을 감소시키는데 효과적이라고 보고하였다. 이경임(1996)
은 인지적-행동적 자기통제 훈련은 특히 언어가 점차 내면화되는 시기인 초등
학생의 자기통제능력의 개선에 효과적이라고 보고하였으며， 자기통제 훈련을 통
해 ADHD 아동의 부적용 행동이 감소된 것(이영철， 안창식， 1999)으로 나타났
다.
그런데， ADHD 아동들에게 언지행동 치료프로그램을 적용하는 데에는 한계
가 많다. 단일한 인지행동치료는 약물 또는 행동치료보다 효과적이지 못한 것으
로 나타났으며 (Abikoff， 1987, 1991; Hinshaw & Melnick, 1992), 학령 전기와
학령기 초반 아동들에게는 인지행동치료를 적용할 수 없는 것으로 보고되고있
다(Whalen & He따:er， 1991). 또한， 인지행동치료 자체만으로는 ADHD 증상에
항상 효과적야지 않으며， 행동을 동기화시키기 위해 강화요인이 반드시 필요한
것으로 나타났다(Abikoff， 1991; Baer & Nietzel, 1991; Bark1ey, 1991). 또한， 일
부 연구자들은 전통적인 언지-행동 치료프로그햄이 섬한 행동문제를 가진
ADHD 아동들에 게 덜 효과적 이 라고 지 적 한다(Bugental et al., 1977; Sprafkin
& Rubenstein, 1982). 왜냐하면， ADHD 아동들은 다른 사람의 이 야기 를 주의 깊
게 청취하지 않으며， 과제와 관련된 자시를 따르지 않는 경우가 매우 흔한데
(Bark1ey, 1990), 이와 같은 문제들은 아동들이 지사에 주의를 기울이고， 지시에
따라야만 치료가 가능한 인지행동치료를 ADHD 아동에게 적용하는데 어려움을
가져오는 것으로 밝혀졌다.
따라서 이러한 어려웅과 제한점을 극복하기 위한 방법으로 ADHD 아동들이
28. 16
재미있고， 비위협적인 놀이환경애서 자 71 조절기술을 훈련하도륙 챔핵 자뿔쩍언
동기를 높아고 적극적얀 참여률 유발하기 위해 놀아행료 장면 0웹잭 연착행홍채
료를 활용하는 인지행동 놀아치료가 가존의 안지행풍쳐료확 해양‘으로 딴二r .5펴었
으며， 그 결과 많은 아점여 나타나고 었다.
2) 인지행동 불어치료
인지행동 놀이치료는 인지행동치료애 전통적안 놀여책효룹 룡협-향 쳐료방법
이다. 놀아치료란 훈련원 치료자가 샘학적 문쩨를 가켈 나f 담X↓흘 J품7l 우}책 체
계적으로 놀이햄 치료적 힘을 적용서카는 대언판켜} 량청오로 영유아차혐 어련
아동들에 서 학령 기 아동들에 께 까지 광범 위 하채 활용되 어 왔다(Schaefer， 1995).
언지행동 놀어치료는 언째가법과 행통객협의 단순한 쩔합 얘짱으로 어론쩍 플
은 인지행동 원칙액 두고 놀이치료를 발달적으로 코려하여 홍합샤환 것이다
(Knell, 1993).
Schaefer (1993) 는 놀아치료가 ADI-뼈 아동률얘재 빽차는 긍정적언 영향해 대
해서 다음과 같이 체서하였다. 첫쩌， 불야는 활동 x}책자 출해움을 주묘포 참C냉
에 대한 동거를 유발시킨다. ADHD 아동률은 충통적영 행똥으로 얀짧 학자척
과제를 지속하는 데 öJ i갱움을 가지고 었자딴， 자산아 훨핵서 혔쓴 활똥옳 책속
하는 것은 그렇지 못혈 활동에 참얘하는 첫 보다 환결 수월하깨 때푼에 불얘
를 통한 활통은 지속적언 창여를 도와준다고 강조한다. 풀째， 불혀는 결과다 챙
공보다는 활동 그 자체를 중요사하므로 ADHD 아동들윤 놓얘과;행윷 황한 학슐
과 문제해결과정엠 져부감 없이 참여활 수 았책 정책훈다， 셋쩨， 놓샘는 줄쩍훌
경협아므로 상생님나 부모를 벼롯한 자족， :g:: ~률혜거1 ‘:조뺀챔1:1-， 집중책양
행통해라’라는 부정쩍언 피1::빽얘 익숙쾌져 었눈 ADHD 약똥률헥책 즐거움책같은
긍정적언 감정을 갱험케 핵준다. 넷째 놀어 활똥형 환수는 성함짧옳 7}쩌
29. 17
게 한다. ADHD 아동들은 한가지 과제를 완성하기 전에 다른 활동요로 쉽게
넘어가지만， 치료자의 도움을 받아서 완수한 놀이활동은 성취감을 경험하게 해
준다‘ 다섯째， 놀이는 “만약에"라는 가치를 가지고 있어 어떤 상황이나 관계를
다른 방법으로 재경험할 수 있게 해준다. 따라서 놀이 치료는 살수가 잦은
ADHD 아동들이 즐겁게 한가지 일을 수행할 수 있도록 해주며， 다른 사람들의
비판이나 질책을 경험하지 않고서도 문제 해결력을 기를 수 있도록 도와준다고
강조한다.
Kaudson(1997)은 ADHD 아동에 대해 놀이치료가 가질 수 있는 치료적 기제
에 대해 다음과 같이 설명하였다. 첫째， 의사소통 (cornrnunication)으로 놀이를
통해 ADHD 아동들은 말로 표현하지 못했던 생각과 느낌들을 표현할 수 있게
되며， 둘째， 정서조절 (emotional regulation) 로 ADHD 아동들이 장난감이나 놀이
감을 통해 자신의 불쾌했던 과거 경험들을 다시 체험하고 성취갑을 경험할 수
있는 기회를 가질 수 있으며 인지행동적 방법을 통해 자기 통제력을 높일 수
있다고 밝히고 있다. 셋째， 놀이는 긍정적인 상호작용을 용이하도록 해서 치료
자는 적절한 행동의 모델이 되고， 아동의 긍정적인 자아개념을 증진시켜줄 수
있으며， 넷째， 놀이 치료의 다양한 거법들을 활용해서 ADHD 아동들이 일상생
활에서 경험하는 스트레스에 대처하고 대응하는 방법을 습득하기 용이하다고
강조한다. 다섯째， 게임이나 다른 자아기능을 증진시키는 놀이 방식을 통해 아
동들은 자기통제력을 기를 수 있고， 놀이를 통해 인지적 문제해결능력을 증진시
킬 수 있으며 역할놀이， 행동 시연 등의 놀이 방볍을 통해 생활에서 어떻게 행
동할 것인지 습득시켜줄 수 있다고 보고하고 있다.
이러한 내용들은 놀이가 중요한 치료적 중재의 가치를 가지고 있음을 시사해
준다. 외국에서 지금까지 수행된 ADHD 아동에 대한 인지행동 놀이치료적 접
근은 첫째， 게임 도구나 놀이치료 가법을 개발하여 이러한 게임이나 놀이치료
기법을 활용해서 ADHD의 주요 증상의 개선을 시도한 것과 둘째， 종합적이고
구조화된 치료 프로그램으로 구분할 수 있는데 그 내용을 살펴보면， 다음과 같
다.
30. 18
Shapiro(1 98D 는 충동문제가 있는 ö}어들얘 자가 통체}력윷 7] 르고， 자선여 성
취한 일에 대해서 보상받모록 하여 한약지 과째를 활휴:할 수 있늪 À} 거통째1 능
력을 증진시킬 수 있는 ‘시간에 맞춰 끝내가 (Beat the Clock)’랴는 켜볍을 7P，뿔
하였다. 이 게엄은 특히 학습 과제나 수업 서간예 주의흘 집증할 수 았는 능력
을 증진할 수 있도록 고얀되었다. Paniagua(1992)가 채뿔환 ‘스택경 블력
(Stacking Block) 게업’은 머리 계획된 의도와 행동야 일치할 수 있도롬 져치홍
제능력을 증진시키도록 고안된 게염이다- 이외에도 체염도구로 채활획핵 판해획
고 었는 도구 가운템 ADHD 략동들에채 널려 활용쩍고 있놓 ‘햄추고3 이완， 생
각하기 CStop， Relax and τhink) ’ 계임은 충풍적언 약홍틀어 행풍하 71 전어1 쟁각
할 수 있는 능력을 증잔할 수 었도흑 구성되어 었다. 여려환 재영따나 껴볍즐은
ADHD 아동들의 자가통제기술 증전에 매우 효과작안 했요로 냐밟났다
(Schaefer & Reid, 2001).
다음으로 구조화된 치료 프로그램을 살펙보면 다융과 같다. 표en갱aU(1992)용
‘stop and think game progr였야라는 구조화휩 얀책행풍채업을 풍챔 아똥들썩
통제하는 것올 배우고， 충동적 행통을 감소시켜는 폐 그 효과가 있흡슬 보여주
었다. 아이들은 5단계 문제해결절차를 꽤운 후 복첩항 서회적얀 풍쳐1 。행 작용하
는 과정에서 ‘stop and thi뼈’를 통해 짜 71-모1냉핵랭을 확쪼록 캉화앓윤 과정으
로 구성되어있다. Kaudson(1997; 2000) 은 다양한 치료쩍 황볍툴옳 조합형 단겨
언지행동 놀이치료 프로그램을 실시하였다. 어 프포그햄은 빼주 15분갔획 부보
훈련， 많분의 개별 얀 À1 행동 놀야치료를 실사환 월확깨획 탤-가 표로그램으로 7P'
별 아동들을 엉상적으로 판단해서 펼요한 경우혜는 약뿔치료， 향즙 햄임교사염
치료적 중채， 사화기술 훈련 퉁야 함째 병행되었다ι 야핵한 파;성올 통해 직접챔
으로 부모와 아동이 ADHD의 핵려움을 다풀 수 있는 껴출올 7P'방셔칼 수 았토
록 하였으며， 프로그램 후 부모와 아동들의 증상어i 대환 여해， AI갯짧D7} 야71 활
수 있는 어려움얘 대처하는 가술 풍이 채성펀 것으로 싹확왔다.
어처럼 놀야치료가 외국어}잭 암상적 가치를 행;생헬?헥황으로셔 우'2-11.추라얘1 잭
도 학령전기 몇 학령기 아동들을 때상으로 농얘치료룹 설쩌혁·는 71 환과 쳐효소
31. 19
가 상당히 많이 개원하였고， 대부분의 기관이나 치료소에서는 ADHD 아동을
대상으로 치료 프로그램이 시행되고 있다. 그러나 구조화된 놀이치료 프로그램
을 개발하고 그 효과를 입증하는 연구가 시도된 경우는 극히 드물다. 따라서 본
연구는 ADHD 아동에 적용할 수 있는 구조화된 인지행동 놀이치료 프로그램을
제작， 실시하였다
3. 부모훈련을 통한 행동수정
행동수정은 ADHD 아동을 치료하는데 약물치료 다음으로 가장 많이 사용되
어왔으며， 행동수정 기법은 ADHD 아동의 학엽 수행을 향상시키는데 약물치료
보다 더 효파적인 것으로 보고되고 있다 (Pollard， Ward & Barkley, 1983). 그러
나 ADHD에 대한 중재 프로그램에서 행동수정기볍들은 치료자에 의해서 사용
되기보다는 부모나 교사가 행동수정기볍들을 익혀서 아동의 적절한 행동을 강
화하도록 돕는데 활용되고 있다.
행동수정 원리에 바탕을 둔 부모훈련 프로그램은 ADHD에 대한 폭넓은 임상
적 접근의 한 부분이 되고 있다. 부모훈련은 아동의 문제행동을 교정하는데 전
통적인 아동중심의 치료관점에서 벗어나 부모를 보다 적극적인 보조치료자
(co-therapÍst)로 끌어들여 새로운 처료적 협력관계를 형성하려는 목적에서 설시
된다(하은혜， 2000). ADHD 아동의 부모훈련은 대개 행동수정 기볍을 부모에게
교육함으로서 부모가 행동수정 월리를 사용해서 문제행동을 감소시키고 아통의
긍정적인 행동을 증가시키는 것을 목적으로 한다. 즉， ADHD 아동이 상황에 적
절한 행동을 하고자하는 자발적언 동기가 부족한 점을 극복하도록 하기 위해서
아동의 행동에 대해 강화의 원리를 사용하여 일관적이고 지속적이며 즉각적인
수반관계 (contingency) 를 부모가 습득하도록 하는 것을 목적으로 하고 있다
(Barkley, 1987). 특히 최근 들어， ADHD가 전적으로 주의집중의 장애라기보다
32. 20
'--'-
발달적 자기조절(self-regula칩on) 혹은 자가 통책 ( self-control)획 장해안 7.--1
/、같다는 새로운 판점이 태두됨애 따라 부모들에 의한 계속척연 확척홍가 부여찍
필요성이 한층 강조되고았다(Barkley， 1995)‘ 그려묘로 루표들혜체 가정혜서 쉽
게 적용할 수 있는 행동관라까볍을 가르치는 부모훈련윤 ADHD 쩍료액 효과쩍
일 수 있다.
이러한 부모훈련맴 일차적언 。3 점은 아통왜 랜항2썩쩍고 활뽑종책연〕
감소시킬 수 있으며， 부모는 자녀의 다루기 힘든 행동을 효과적으흥 다루는 법
을 익힐 수 있고， ADHD 자녀를 71 르면서 렴째되는 정샤쩍언 역 E냉움을 핵결하
도록 도울 수 었다는 점이다.
요
E
흉
해 。
Barkley (l987)는 이 차강화의 원 려 , 자가 -통져} 자 헬
챙동수;성쩍 휠확어i L
거하여 2-11새 연령범위의 아동에게서 나타나는 벼순총과 행풍화획 문채흘 교
정하도록 고안된 부모훈련 프로그램을 제작하였다. 01 프로그햄얘서 부모는 자
녀에게 관심을 보이고 적절한 양호작용을 할 수 었도록 저사탑빽 약동의 벼순
종 행동을 다루는 방볍을 해운다. 행。m(1앓8)은 행몽수정완협해 차초한 12주간
그
도강
기본적환 행똥수정획 원~확- 약람적환 행똥
의 부모훈련 프로그램을 채작하여
헤 관심을 보아는 방법을 강확하고 타염-약웃， 순종훈련， 행풍계약렵과 학교애
서 일어나는 문제행동을 뎌루는 뺑법들을 략루었다.B뼈omquist앉없6)는 짜족과
사회적 개입을 강조한 행동수정가법으로 반항적이고， 자선염 행흉윷 흥책혈)1;1
못하는 아동들을 위한 치료 프로그램융 7~ 발혀였요팩， 용elham 과 꿨oza(1 9앉짧은
점수체계， 어른에 의한 명확한 명령， 타업-약웃， 부모행풍훈환과 찰은 챙풍수청
가법과 함께 집단치료， 사획적 가술 훈환， 스포츠 맞 다플 구조확활 활폼핵 활
여하기 등파 같은 쳐료 내용으로 P~주 5얼간 서행환 j용도휴양빽 여름 쳐효프로그
램을 제작하였다.
야처럼 여러 연구자를야 캐웰한 ADl짧 아동와 부포교육 프로그행에늠 공통
적 안 요소가 있다(Anastropoulos et al, 1996; Barkley, 1양97; B싫om앵집1St， 1996;
확립하고g 겨준여 형는 자능 수춤을 파
Kronenberger, 1999). 첫째， 치료폭표흘
악하기 위 챔 ADHD 아통과 가족플올 자세확 평 7t 한다. 풀짜， 부모어}깨11 ADHD
33. 21
의 증상， 원인， 특징， 유병률， 경과， 치료에 대해서 설명한다. 부모들은 ADHD
의 생물학적인 근거를 이해함으로써 장애에 대한 죄책감에서 벗어나게 된다. 그
후 강화 원칙， 강화 스케줄， 강화로써 주의주기， 처벌， 조작적 조건화 동 행동수
정기법을 설명하며 ADHD의 특정적언 행동을 다루는 방법을 가르친다. 이러한
과정을 통해서 부모一자녀 관계와 갈등의 성격이 탐색된다. 부모들은 자동적으
로 나타나는 부정적인 행동을 감소하고， 긍정적인 수반(contingency)을 증가시
키는 방법을 배우게 된다 셋째 부모는 교정되어야하는 아동의 행동에 대한 치
료목표를 확립한다. 넷째， 특별놀이시간， 긍정적인 주의기울이기 등과 같은 방볍
들을 통해 부모와 아동이 서로를 수용하고， 관계를 향상시키도록 한다. 부모들
은 자녀의 적절한 행동에는 관심을 가지지만， 부적절한 행동은 무시하도록 한
다. 이처럼 아동의 긍정적인 행동에 관심을 가울이는 것은 아동여 미래에 긍정
적인 행동을 나타낼 가능성을 증가시킨다는 것을 배운다. 다섯째， 목표로 세운
문제행동에 대혜서 강화 체계 (reinforcement system)를 적용한다. 강화는 아이
의 눈에 쉽게 띄는 구체적이며 의미 있는 것이어야 하며 문제 행동에 즉각적
으로 주어져야한다(Hersher， 1985). 1, 2주일 뒤에는 타임아웃이나 반응대가와
같은 부적 강화와 처벌을 적용하는 방법을 배우게 된다. 여섯째， 다른 행동과
상황으로 일반화시킬 수 있는 기볍들을 적용한다.
부모훈련에 참석한 후 아동의 행동에 의미 있는 향상이 야기되었음이 일관적
으로 보고되고 있으며 이외에도 아동의 문제행동에 대해서 부모를 참여시켜 치
료자로서의 역할을 수행하도록 함으로써 성과를 높이고자하는 시도는 모든 프
로그램에 일반화되어 가는 경향을 보이고 있다.
선행 연구에 따르면 부모훈련프로그램을 통해 아동의 기능이 향상되고， 부모
의 양육 스트레스가 감소되고 자아존중감이 강화되는 것으로 나타났다
(Anastropoulos et 떠.， 1998). 또한， 부모와 자녀 모두 서로 상대방의 행동이 증
진되는 것을 보기 때문에 긍정적언 상호작용을 이끌게 되며 (Danforth et al.,
1991), 아동의 반항적인 행동어 캅소되어(Kaz버n， 1993) 부모를 귀찮게 하고 괴
롭히는 ADHD 아동들의 경우 부모훈련은 특히 중요한 것으로 보고되고있다
34. 22
(Biedennan, 1991). 아동들의 학엽수행도를 증가시커는 팩에도 효파척연 것으로
나타났다(Ayllon et al., 1975). 어확 같은 행동적 부포훈련의 효과는 국 L흉 연구
에서도 겸증되어 ADHD 아동들의 챙우 약율차료만 실사한 경우보뎌 부모훈련
을 병행한 경우 아흥확 행동변화 및 부모， 교사의 아똥얘! 대한 후챙쩍 얀잭획
개션， 부모의 양육 스트헤스 감소 퉁이 더 컸다는 결과략 채사획었으E변싼환섭
오경자， 홍강의， 1995; 김쩨설， 얀통현， 야양희， 1998), 표혀훨(1993)은 ADl깊3 자
뎌를 둔 어머니들에게 집단부모훈련 프로그램융 실서혀액 AD짧압 문채증상여
감소되었음을 보여주었다.
아력한 결과들은 AD표B 아흉에 해한 쳐료에서 3휴3표훈훨을 i챙행하는 짧은
ADHD ö}동들의 문제증상 창소 뿐 딴 약녀라 부]묘빽 양육 스트쾌￡ 강소확 양
육가술 습득에 매우 효과쩍업을 시사현다.
4. 병합차료볍
야론적 관점에서 볼 때， 한 장에에 r갱환 푸자져 다룡 치효적 ï~ 업은 여핵 차
지 방석으로 병합될 수 있다(Uhlenhuth， Liprnan, & Covi, 1없앓- 각 치효쩍 효
과가 특정 영역해서 서로 합산훨 수도 었으벼， 또는 각 차효가 젝효 사얘척 효
과를 냐타때벼， 합싼 여상의 때우 큰 효파흉 나타낼 수표 었다‘ 쩍육여 AD쪼ID
는 임상적으로 서로 다른 영역얘셔 두드러져는 푼채틀 자져고 었가 때푼책 Z￥
기 다른 치료적 방식은 서로 보완챔일 수 었다‘ 즉， 향략쳐 쩌료7￥ 특정 t영역해
영향을 미참다변， 다른 치료적 개엽은 다른 영역에 긍정챔힐 영향을 며철 수 었
다(Hinshaw， 1994).
임상쩍으로도 ADHD 쳐료 사 약물치료흘 흥책 활 71 강해 효짝률 볼 수 었척
만， 약물 치료가 가자고 었는 제활장들은 모든 아동플쐐채 약붙을 잭용활 수 없
거l 만들가 때문에 1980년때 후반부터 ADHD 혜 혜한 약물파 첩웹사햄챔 t영합
35. 23
치료에 대한 관심이 높아졌다. 이러한 병합 치료 방법은 약물 치료를 시행하는
경우 약의 복용량을 줄이면서도 기능의 증진을 가져올 가능성이 크다는 장점이
보고되고있다. Ia1ongo와 동료들 (1993)은 치료 효과를 장기간 지속하는데 병합
치료법이 유리하다고 주장한다. 특히 섬한 반사회적 행동을 나타내는 ADHD
소년들의 경우에는 약물과 아동 섬리치료， 가족치료， 부부치료， 그리고 개인지도
를 포함한 종합치료방볍이 더 좋은 것으로 보고되었다(Satterfield， 1994;
Satterfield et al, 1987). 또한， 병합치료 프로그램의 효과를 고찰한 연구들은 병
합치료적 개업이 이루어진 아동들이 처치를 받지 않았거나 한가지 처치만 받았
던 아이들보다 더욱 잘 적응하고 있음을 보여준다(Satterfield， Satterfield &
Antwell. 1981). 미국 국립정신건강 연구소에서는 ADHD에 대한 치료에서는 어
느 한가지 치료법만으로 장기적안 효과를 기대하기 어려우며， 종합적인 치료방
법만이 효과를 증진시킬 수 있다는 결과를 기초로， 장기적이고 집중적언 종합적
인 치료 프로그램을 개발하여 현재 그 효과를 밝히기 위한 연구를 진행하고있
다(Fichters et al., 1995).
우리나라에서 이루어진 ADHD 에 대한 병합치료 연구들을 살펴보변， 김미애
(1998)는 ADHD 아동에게 약물과 인지-행동치료를 병행한 후 ADHD의 주요
증상과 문제 해결에 있어서 약물치료만 사용한 경우보다 인지행동치료를 병행
할 때 충동성이 더 감소하고 사회적 문제해결에서도 다양한 문제해결 방안을
도출한다고 결론지었다. 약물과 부모훈련의 병합치료를 다룬 연구들(신민섭， 오
경자， 홍강의， 1995; 검세실， 1996)에서도 약물치료 단일의 효과보다 병합한 경
우 긍정적인 효과가 크다고 보고하고 있다.
하지만， 일부 아동들은 약물에 효과가 없으며 약물치료가 ADHD 아동의 여
러 가자 습관화된 충동적인 행동패턴이나 문제해결방식을 변화시키고， 바람직한
행동이나 자기조절 능력을 학습시키는데는 거의 효과적이지 못하다는 채한점
(신민섭 외， 1995) 이 있으며 단순히 약물을 싫어하는 아동이나 부모도 있기 때
문에 모든 아동에게 약물 치료를 할 수 있는 것은 아니다， 따라서 다양한 심리
사회적 치료적 채업방법들을 병합하는 것은 약물치료를 대체하거나， 약물치료를
36. 24
보완하는데 활용될 수 있을 것이라고 예상활 수 었는더1， 업상작으로 심학사철햄
병합치료법의 효과를 입증한 연구는 많지 않다.
우리나라에셔 실시된 약물치료를 해제한 ADHD 약똥에 E써한 팽합쳐료 포로
그램에 대한 연구 결과를 살펴보면， 감옥정(1 998)은 초등학생 I 학년 아동풀어R 채
반응대가， 독서요법， 사회적 깨술훈련을 실시향 결와 부주획; 총옹생--파영행홍씩
줄었으며， 친사회적 행동， 학습기술， 져약존중감의 긍정적얀 뺨햄 7} 냐타냥 청효
로 보고하였다. 조훈 (2000)은 사회적 가술 훈련과 자싣갑융 높때주는f 쳤어} 중점
을 둔 심성계발훈련으로 구성휠 치료프로그램으로 충흉성-과영챙뽑혁 감소하31，
자기통제력이 향상되었으며， 자아채념억 긍정적으호 변화확였다고 보고행였다.
정션매 (2001) 는 자기통제훈련， 자가관찰에 확한 반융햄 7￥， 사혔잭 지술 훈휩율
적용한 훈련 프로그램을 통햄서 부주의， 충동성-과양행동획 처효쩨 효과거 았다
고 보고하고 있다.
그런데 이라한 병합치료 프로그램를 대부훈어 안 -"1 행동적 치효 거법옳을 쪼
합하거나 인지행동적 치료 기법에 사회적 가술 훈련올 t형합-환 것에 국한휩얘
였으므로 한계가 많다. 즉， 언지행통 치료거볍은 긍정척언 행홍울 때벌화확고
학습 수행의 호전과 자기통채방식해 있씩셔 효챔척억나 약풀쳐효냐 행통2생 척
료와는 달리 문제해결단계의 많은 부환핵 은헥되핵었고 직접 2썩 5즈로 챔겸확객
어려우며 치료 가간이 오래 갤라고， 열반화확카 액형옳다는 향챔 7} 었다〈강경화，
1995). 또한 Hom, Ialongo, Popovich와 Perado양。(987) 획 재 2석 태로 얀 -"1 행흉쳐
료만으로는 ADHD 아홍여 자가통체 황볍윷 학숍할쩌라도 주변 환경야 아똥틀
의 새로운 행동을 강화하거나 촉잔할 수 있표홀 프로그램화확어 었 )(1 풋하다는
한계가 있어 그 효과가 채한된다. 그려묘로 학령전얘나 확령 71 싹풍툴 δ굉쩨는 쩍
합한 행동을 강화하고 효파적언 량향을 쩌시하핵 일판성었는 훈현을 활 수 였
도록 환경을 조성해줄 수 었는 부포 훈련을 통한 행풍수;성 뺑법여 t챙챙 E갱어야
치료 프로그램어 더욱 효과쩍야 될 수 었올 것야다(황웹자， 강‘옥;쩡， 1998).
본 연구에서는 ADI짧에 대환 재벌치료볍에 f챔한 돼얀2쩍안 첩잠요로 부모훈
련과 언지행동 놀아쳐료 두 가지 방법올 병합한 쳐효볍율 활용확고짜 향다. 언
37. 지행동 놀이치료를 통해 ADHD 아동들은 즐거운 놀이 환경 속에서 쉽게 치료
에 참여함으로써 자신의 감정을 적절히 의사소통하는 기술과 주의집중하는 것
올 배우고 자기통제력과 문제를 해결하는 능력을 증진시킬 수 있게 될 것이며，
부모훈련을 통해 부모들은 ADHD 아동에 대한 양육기술을 익히고 아동들이 익
힌 자기 통제전략을 가정에서 사용할 수 있도록 강화해줌으로서 치료 효과와
유지에 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것이다.
38. m. 연 구 방 뀔톨
A. 연구대상
본 연구는 아동들의 행동문체 풍을 사유로 묘 대학교 뿔달장해싹흉챙턱를 얘}
원하여 심리학적 평가와 암상심려전문가획 소견애 따라 &묘끓D 정항을 밭은
아동들과 서울시내 초등학교의 담양 교사들어}게 DS짧-흉T(American
Psyduatry Associa따。n， 1994) 의 ADlID 철단준거에서 6재 여상 향폭쐐 E행당휩
는 것으로 평정한 아동들을 일차적으로 섣정하였다(20없댐 6월~ 20021날 3 월)‘
교사들에게 꽤부한 진단준거는 <표 1> 에 채셔하였다. 얘들 아통 중 부포편짧
을 통하여 진단 준거에 해당략는 아동을 다셔 선쩡하였략. 교삭로부빽 의힐된
아동의 어벼니에채 ACRS 와 K-CBCL을 실셔하여 아동에 해한 부 7￥적인 ;생보
를 수집하고 ACRS 의 경우 정상아동의 평균참수로부담 2SD (l용접》어장외 점수
를 보이는 아동을 선정하였다.
발달장애아동센타로 때원환 아동들과 표사얘 의해 앨휩쩔 ò}풍물 모두 약동
용 지능검사 (KEDI- VπSC)를 실사하여 주획접종 문쳐}률 i행 7￥확는 산준·푼채， 슛
자문제， 빠진곳 찾가 등에서 다른 소검샤햄 평균수춘 01 확획 수행올 확얘 추획
집중에 문체가 었다고 밝혀잔 아동을 선정하였고， 우울장얘냐 한향장얘 풍 l휴
른 문채가 주원인연 경우는 연구대상에책 채확함었다. 또환 AD꿇D릎 충증상요
로 소아정신과에서 처방한 약물을 불용하고 었、는 략롱은 연구때쌍혜서 쳐1 휘하
였다.
앞서 채사한 선정 가준올 만좀하는 것으로 판단퇴는 아홍용 총 14명얘였으
며， 이 중 7 t청은 치료참여집단， 7명은 통채집단해 속하채 되었 E후ι 책효 접활 ?
명중 1 명은 아벼지의 외도로 심각향 결혼 위가를 맞겨3 월 핵쩍1-1자 혐혀 포중
참여할 수 없다는 의사를 밝혐 최종적으로 6명의 자료가 사후 쳐효 효과분석
39. 27
얘 사용되었으며， 치료 종료 후 1 년이 지난 추후 평가에서는 1 명이 이사 후 연
락이 불가능해져 추후 평가를 실시하지 않아서 치료 집단 6명 중 5명의 자료
만여 분석에 사용되었다. 통제집단에서는 사후 평가 거부 사전 평가를 실시한
후 다른 기관이나 병원에서 심리치료나 약물치료를 시작하게되는 등의 이유로
3명이 사후 평가를 받지 않아 최종적으로 4명의 자료가 분석에 포함되었다.
<표 1> 교사에게 배부한 ADHD 진단기준
1. 자리에 앉아 있을 때에도 자주 손과 발을 만지작거리거나 조바심을 낸다.
2. 자리에 앉아있도록 할 때 앉아있는 것을 힘들어한다.
3 외부의 자극에 의해서 쉽게 산만해진다.
4. 친구들과 놀이를 할 때냐 집단활동을 할 때 차례를 기다리지 못한다.
5. 자주， 질문이 다 끝나기도 전에 성급하게 대답을 해버린다.
6. 다른 사람이 하는 지시를 끝까지 따라하기가 힘들고 집안 일도 다 끝마치지
못한다.
7. 과제 수행이나 놀이 등의 활동을 할 때에 차례를 기다리지 못한다.
8. 자주， 하던 일을 끝마치지도 않고 다른 일을 시작한다.
9. 조용하게 놀이를 하는 것이 어렵다.
10. 자주， 지나치게 이야기를 많이 한다.
11. 종종 다른 사람을 방해하거나 중간에 끼어든다. 예를 들어， 다른 아이가 하고
있는 놀이에 간섭을 한다.
12. 자주， 다른 사람(교사나 부모)이 하고 있는 말을 듣고 있지 않은 것처럼 보인다.
13. 자주， 집과 학교에서 과제를 수행하는 대에 필요한 물건들을 잃어버린다. (예를
들어， 장난감， 연필， 책， 과제물 등).
14. 자주， 결과를 생각하지도 않고 위험한 놀이를 한다(예를 들어 주의를 살피지도
않고 도로에 뛰어들거나 책상 위에 올라가서 뛰어내리는 행동).
40. 28
치료 집단과 통제 집단의 인구 통계학적 요힐에 대한 장효자 <표 2> 얘 쩨샤되
었다.
<표 2> 치료집단과 통채집단획 인구통계학적 특성
평가치
아동
연령
학년
KEDI-찌TISC 총정
KEDI-WISC 언 애 쟁 점수
KEDI-WISC 동작성접수
어머나
연령
교육년수
BDI
사회경제적 수준(범워 1-5)
직업 무
。
ìT
BDI : Beck Depression Inventory
연구 집약
(n==6)
Ka<SD}
8.73( .65)
3.oo( .63}
115.때(7‘ 31)
111.00(8.71)
116.83(7.33)
39.67(2.73)
15.330.63)
10.50(9.60)
3.17( .98)
g
x
B. 치료집단과 통쩨잡단 간 사청 i흉?￥ 훌앵
통 2형 젊딴
(n=4)
M(SD>
8.72( 1.17)
2.75( 1.26)
107.50 (웰.21)
f양6.50(11.68)
103‘75(11.87)
40.75(3‘ 30)
13.oo(강.00)
13.25(9.84)
3.75( 잃}
3
x
a
사전평가에서 치료 집단파 통제 컵닫핵 통절적떤 집단연쩌 확혈짧깨 위략여
각 평가치에 대해 Mann-Whitney test 첨증하였고， 그 쩔 i뽕는 〈표 3>얘 쩨잭
하였다. 치료 접단과 통채 집단 칸획 쳐능， K-CBε￡확 총푼채 행흉1.쐐책짧
41. 29
외현화 문제행동 증후군， ADHD의 주 증상인 과활동성， 가정상황 문제행동수와
심각도， 자기통제력 등 어머니가 평가한 자녀의 문제 행동의 모든 평가 영역에
서 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 치료 집단과 통제 집단 간의 어머니의
양육 스트레스와 부모역할 효능감， 부모 역할 불안감이나 어머니의 우울감과 같
은 어머니의 자기 평가 영역에서도 유의한 차이는 나타나지 않았다. 이에 따라
두 집단은 인구통계학적 변인은 물론 모든 사전평가 변인에서 차이가 없음을
확인하였다‘
각 점수들의 의미를 보면 어머니가 자녀의 행동을 평가한 K-CBCL에서 총
문제행동 증후군의 총 문제행동 증후군 T점수는 치료집단과 대기 집단 모두
63T점으로 염상집단의 선정기준으로 제시된 63T점(오경자， 홍강의， 아혜련， 하
은혜， 1995) 에 해당하는 것으로 나타나 선정된 ADHD 아동들의 총 문제행동 점
수가 암상적으로 유의하게 높은 수준이었다. ADHD 아동의 주증상의 하나인
과잉활동성을 측정하는 코너스 부모용 평정척도에서는 치료집단과 통제집단 모
두 ADHD를 분류하는 기준치언 16점을 상회하여 ADHD의 주요 증상언 과활동
성이 두드러지는 것으로 나타났다.
양육 스트레스도 치료집단 93.33점 (SD=14.63) 통제집단 93점 (SD=12.58)으로
지역사회 여성을 대상으로 한 오경자와 김은정(1988) 의 연구에서 조사대상의 평
균이 77.18(SD= 13.99) 임을 감안할 때， 상위 10% 이내의 양육 스트레스가 상당
허 높은 집단이 선정되었음을 보여준다.
42. 30
<표3> 치료집단과 통제집단의 사전평가 점수양 집단 간 차야검증 절과
아동
K-CBCL
평가영역
총문제행동 증후군
내재화 문제
외현화 문제
코너스 쭈포용 평챙척도
가정장황의 행동평가(HSQ)
문제행동수
문제섭각도
자71 통쩨 력 (SCRS)
코너스 교사용 i행청척도
액머나
양육 스트댐스 (Psn
양육 스트레스 총점
자녀의 거잘과 관련된 스트혜스
자녀와의 관계로 인한 스트례스
학습 기대와 관련된 스트래스
부모역 할효놓감(PSOC)
부포역할 불안감
어매냐-자녀 장호 행동
자녀왜견 존중
강업 및 처벌
정서적 애정 표현
활동공유를 통한 애정 표현
독립적 행동의 격려
벼 얼관적 행동
친릎월효띠三§j
Medmn
54.50
12‘50
17.00
16.50
15.00
57때
150.50
34.25
89.50
29.50
22.50
11.00
25.50
14.50
37.50
33.많
21.50
18.00
14많
12.50
울첼잖앞생표2
M삶mn
62.50
11.00
12.50
19‘50
14.00
66뼈
158.50
36‘00
93.00
23.50
25‘5젠
12.50
22.않
12.00
34.00
34.00
20없
18.00
묘 .5엉
11없
Z
.64
-.43
-‘32
-‘65
-.22
.00
-.43
-.22
-업
-.96
-1.52
-1.30
~‘86
-‘65
-.87
‘짧
-.01
-.46
-‘강2
-용2
43. 31
C. 연구 절차
1. 대상 아동의 선정
행동문제 등을 사유로 E 대학교 발달장애아동센터를 내원한 아동들의 경우
진단을 위해 심리검사 바테리를 사용하여 인지와 정서， 성격 특성에 대한 종합
적인 평가를 하게 되는데， 이러한 과정에서 ADHD 소견을 나타내는 아동의 어
머니에게 어머니용 설문조사를 실시하였다. 서울시내 초등학교의 담임 교사들에
의해 ADHD 진단준거에서 6개 이상 항목에 해당되는 것으로 평정되어 의뢰 된
아동들의 경우에는 어머니와의 전화통화를 통해 프로그램의 내용을 설명하고
참여의사를 밝힌 어머니에게 어머니용 설문조사와 함께 아동에 대한 지능평가
를 실시하였다.
문제 행동에 대한 조속한 치료를 위해 발달장애아동센터를 직접 내원한
ADHD 아동의 어머니들의 경우 즉서 치료 프로그램이 시작되기를 원하고 희망
후 l 개월 이상 경과되면 치료를 위해 다른 기관으로 내원하는 경우가 많으므로
이들 아동들과 담임교사의 권유로 참여하게된 ADHD 아동들에 대한 치료 집단
과 통제 집단 간의 무선 할당은 불가능하였다. 따라서 발달장애아동센터를 내원
한 아동들 4명은 바로 치료가 시작되었고 담임 교사에 의해 의함된 아동들 가
운데 3명의 아동들이 치료에 참가하였다. 통제집단은 어머니가 직업을 가지고
있어 아동을 데리고 주 1 회씩 내원할 수 있는 현실적인 여건이 되지 않깨나 가
정 내 문제 등으로 당장 참여하기 어려운 어머니， 진단은 원하지만 치료얘 참여
하는 것에 대해 주저하거나 거부적인 어머니 등으로 구성되었다.
2. 인지행동놀이치료 및 부모훈련 프로그램의 실시 절차
치료는 본 연구자가 주관하여 실시하였으며 진행 보조자로 심리학과 학부생
1 명이 함째 참석하여 치료 과정을 녹화하였다. 전체 치료 프로그램은 주 1 회 1
44. 32
시간 40분씩 총 10회에 걸쳐 E 대학 발달장애아동샌터 해 처료살해서 질잭협었
다. 치료 집단 구성원 중 치료가 중단휠 p용획 어머니를 쳐1 획혀고 다벼저 8명은
10회 모두 참석하는 100% 의 참샘률을 보였다.
치료집단에게는 프로그램이 종결된 후 사후평가를 허-였으며， 쳐효거 꿀1난 후
9개월 후 추후평가를 실셔하였다. 부포용 설문지롤 어벼니해채 휩성용 홈투따
함께 동봉하여 우편으로 우송하고， 전화로 질문자왜 수잔 여부틀 확영하였으벼
다시 우편으로 회수하였다， 연구의 실시 절차는 〈그험 1> 과 같다。
E 발달장애아동샌터 내원 아동:
종합섬려겸사 바테리와 부모 혈접
후 ADHD 진단 아동 션멸
교사얘 획해 의뭘훤 약홍:
코애스 부쪼용 i쟁정척도 16점
어상， K-CBCL
KEDI-WISC, 부모면 접 후
AD옆D 전단 아동 선혈 i
S ι/
치료 프로그램해 대한 소개 및 참여확사 확언
사전 평가 설사
'" s
치료 집단 :10주간 치료 실서 『융굉 좌단: 처료 잘싫곽권
사후 평가 실시 I [ 사후 i형자 실 λ}
시
시E
•
-가
輔
-주
〈그렴 1 > 연구확 전행 절차
45. 33
D. 측정도구
ADHD 아동에 대한 인지행동놀이치료 및 부모훈련 프로그램의 효과를 검증
하겨 위한 절차로서 아동의 언지， 행동， 어머니의 정신건강과 양육 스트레스에
대한 평가를 실시하였다. 각 평얘도구가 사용된 사기는 <표 5> 에 제시하였고
평가도구는 부록에 첨부되었다.
L 자녀의 문제행동 평가
1) 아동행동 조사표 (Korean-Child Behavior Check1ist: K-CBCL)
아동의 적응 및 문제 행동을 교사나 부모가 3점 척도로 평가하는 것으로
Achenbach와 Edelbrock(1983)7} 제작한 것을 오경자， 이혜련， 홍강의(1990)가
번역하여 표준화하였다. K-CBCL은 사회능력척도와 문제행동 증후군 척도로
나뉘어져 있다@ 문제행동 증후군 척도는 1137R 의 문항으로 구성되어 았으며 각
문항마다 아동의 행동문제를 0점(전혀 해당되지 않는다)， 1 점(가끔 보였거나 그
정도가 심하지 않다)， 2점(자주 보였거나 그 정도가 심하다)으로 평정하도록 되
어있다. 사회능력 척도는 사회적 관계의 질을 평가하는 사회성 척도와 학령기
아동의 학업 수행 정도를 평가하는 학업수행 척도가 포함된다. 문제행동 증후군
척도에는 임상적 행동문제를 평가하는 하위척도인 위축， 신체증상， 우울/불안，
사회적 미성숙， 사고의 문제， 주의집중문제， 비행， 공격성 등 8개의 하위 척도와
내재화 문제 척도， 외현화 문제 척도가 포함된다. 분석에는 내재화 문제 점수，
외현화 문제 점수， 총 문채행동 증후군 점수가 이용되었다.
2) 란축형 Conners 부모용 평청척도 (Abbreviated Conners Parent
Rating Sca1e-Revised: ACRS)
46. 34
ADHD 아동의 주요한 행동푼체흘 부모양 i묘셔 7} 평 7}화는 컸으효
Conners (1 970)가 93문항으로 제작환 것을 Goyette, Conners확 u삶ch (1978)가
10문항으로 축약하여 재정하였고， 이률 국내해셔 오경자， ò1 혜련(l989}여 현양한
것을 사용하였다. 코버스 부모용 평정척도는 0-3까지외 4점 척도로챔 배들 점
수를 합산하여 총 점수를 산출하였으며 가능한 점수볍위눈 풍30점야고 점수차
클수록 문제행동이 심각함을 나타댄다 현안한 얘 척도획 산휩도는 Cronbach외
α 지 수가 .82로， ADI-뼈를 분류하는 껴 준치 는 평 균어i1 2SD률 r:-] 항 16첩 여 다. 야
척도는 부록 3에 제서되어 었다.
3) 가정상황악 행동평가.Ãl (Home Situation Que용;tionnar용: 훌훌§않}
가정과 공공장소 등 C냄려 가지 다양한 상황액서 아동펴 나확태는 과영활동성
과 주의 집 중 쩡 도를 아동의 부모가 평 정 하는 것 핵 다.B없꿇ey(1987)가 체l 작혔으
며， 167}지 상황의 문제행동 유무를 우션 평정하고， 푼책가 었략병 야를 F'첩 (7}
볍다)에서 9점(매우 심하다)까져로 평정하도록 되어었다. 자능환 정수 햄우}는 g
점에서 144점까지이다. 분석애는 평챙휠 문체행풍획 수와 문채챙똥핵 짧각도률
모두 사용하였다. 여 척도는 부록 4에 채사팩어 었다.
4} 자가 통제 검 사(Self Control Rating Scales: SC월S)
Kendall과 Wilcox(1979 )가 채작했으며 책7] 교사 훈량형외 효과흘 측청효}71 없
해 개발하였다. 인지척 자기통쳐}와 행동쩍 자기통책률 측정혀한 337ß 혐 훈형-요
로 구성되어 었으맥， 교사나 부포가 평청하는 것여다. 1 첩〈약캐풍채양 높다)행책
7점(자가통제가 낮다)까지로 평정하도록 되애었으빽， 검사 째경 λ훈 선웹도 는 .84
。l 며， 내적 합치도 Cronbach획 α 지수가 .98 얘다. 본 혈구얘서는 양명획〈않88}가
번역한 것을 사용하였다. 이 척도는 부록 5액 채셔 E꾀어 였다.
47. 35
5) 코너스 교사용 평정척도 (Conners ’ Teacher Rating Scales-28:
CTRS)
ADHD 아동의 주요한 행동문제를 교사가 평가하는 것으로 Conners (1969)가
제작하였으며 국내에서 김옥정(1993) 이 번안한 것을 사용하였다. CTRS는 28문
항 4 점 척도로서 이들 점수를 합산하여 총 점수를 산출하였으며 점수가 클수록
문제행동이 섬각함을 나타낸다. 번안한 이 척도의 신뢰도는 Cronbach의 α 지수
가 .94어 며 , 행 동문제 (8문항)， 과다활동 (7문항)， 주의 산만-수동성 (8문항)， 기 타(5
문항)로 구성되어있다. 이 척도는 부록 6에 제시되어 있다.
2. 어머니 평가
1) 빽 우울척 도 (Beck Depression Index: BDD
어머니왜 우울증상 여부와 그 정도를 평가하기 위해 본 연구에서는 최미례
(1987) 가 번안한 BDI 수정판(Beck. 1979)을 사용했다. 총 21문항으로 구성되어
있고 각 문항 당 0-3점이 할당되므로 가능한 점수의 범위는 0점에서 63점까지
이며 점수가 높을수록 우울 정도가 섬한 것을 나타낸다. 번안한 척도의 신뢰도
계수는 .83 이다. 이 척도는 부록 7 에 제시되어 있다.
2) 양육 스트래 스 척 도(Paren바19 Stress lndex/Short Form: PSI/SF‘)
Abidin (l990) 이 제작한 것으로 선숙재 (1997)가 번역한 것을 사용하였다.
PSl/SF는 부모-자녀 관계의 역기능적안 측면이나 부모에게 스트레스를 가져오
는 요인을 밝히고자 개발된 부모용 자기보고식 질문지인 PSI의 단축형으로 부
48. 36
모영역과 자녀영역 두 가책 요언으로 구칭햄어 었다. 챔표 뺑햄은 3당흉향으로
구성되어 있으나 산숙채 (1997) 는 우혀나라 어머애를 때짱으로 행 사전 조사해서
적절하지 못한 문항과 중복되는 문항을 채외혀고 포두 30푼향으로 구성라였다.
하은혜 (2000) 의 요인분석 결파 자팩힘 까다로운 깨쩔파 판현된 스토핵~6.， 자벼
와의 관계로 인한 스트베스， 학습 가다}와 관련한 스트웹스풍 3쩌의 하위요언야
제시되었으며， 분석에는 세 가지 하위요언과 총점을 사용하였다. 당점 챙도로 구
성되어 있으므로 가능한 점수 범위는 30-150야벼 첨수가 높을수록 양육 스트
례스가 높은 것을 의마한다. 전숙채(1007)획 연구혜책 전채푼항에 해한 다}적합
치도는 α=.85였으며 하위요인들애 혜챔서논 .74--81 로 나E￥났다i 어 척표논 부
록 8에 제사되어 었다.
3) 부모효능감 척도 (P잃'enting Sense of Com양etence: 뺨홉OC)
Gibaud-Wallston과 Wandersman(1978) 아 채밸한 청으로 산숙 Ä~ (1않6)7t 변역
한 것을 사용하였다. PSOε는 모두 16문향요로 연쩌쩍 차원으로책핵 효농감과
정서적 차원인 부모로서획 좌절갑과 불싼을 측정하는 짜거보고식 절흉^]얀빼 5
접 척도로 평가하채 확어 있으프로 가능환 접수의 댐워는 뼈 -80청이다， 본 연
구에서는 두 가지 하위요언안 후모역할 효능땀과 불열검-zt각왜 걱행추툴 분쟁혜
사용하였다. 선숙채(1997)의 연구얘서 부모 효능강 척도확 1팎쩍합처포는 a:::.짧
로 나타났다. 야 척도는 부록 9 에 쩌}사되어 었다.
4) 어머나-자녀 쌍호행동 i청자(Parent←Chlld 銀teτ용.dion: p(볕
Hetherington과 Cbngennpee쐐92)가 채 작한 것 으로 품청 주(19잃)자 빨 역 한
것을 사용하였다. 이 질문지는 6점 척도인 훈융행총 43푼향과 혜;챙표혈 확3ë. 22
문항으로 구성되어 었다. 훈융행동 몇 쐐;성표행 척도는 푼경주， 역은식과 오;성
49. 37
자 (2000) 의 요인분석 결과 자녀의견 존중 (Cronbach a = .87), 강압 및 처벌 행동
(Cronbach a =.82), 정서적 애정표현 (Cronbach α=.86) ， 활동 공유를 통한 애정
표현 (Cronbach α=.84) ， 독립적 행동의 격려 (Cronbach a =.83), 비일관적 행동
(Cronbach a =.71) 등 모두 6개의 하위요인이 제시되었으며 분석에는 6개의 하
위척도를 사용하였다. 이 척도는 부록 10과 11 에 제시되어 있다.
5) 부모용 사용자 만족도 척 도 (Parent ’ s Consumer Satisfaction
Sc떠e: PCSS)
Forehand와 McM삶lOn(1981)가 부모 훈련에 대한 부모의 만족감 정도를 평가
하기 위하여 제작한 것으로 고려원 (1993) 이 번역한 것을 사용하였다. 이 질문지
는 전반적안 프로그램과 강의의 형태， 강의된 양육 기법에 대한 난이도와 유용
성， 치료자에 대해서 ‘매우 유용하지 못했다’에서 ‘매우 유용하였다’의 7점 척도
로 평가하도록 되어 있다. 본 연구에서는 분석 시 비교를 용이하게 하기 우{해
포함되는 문항들을 1 점에서 10점까지의 범위인 10점 척도로 통일하였다. 이 척
도는 부록 12에 제시되어 있다.
평가 영역별로 평가 도구들을 요약하면 <표 3>과 같다.
E. 분석방법
본 연구에서는 사례수가 적어 전체 표집의 정상성을 가정할 수 없기 때문에
비모수적 기법을 사용하여 분석하였는데 독립된 두 집단을 비교하기 위해
Mann-Whitney test를 실시하였고， 동일한 집단을 반복 측정한 결과를 비교하
기 위해 Wilcoxon signed rank test를 실시하였다.
