Teleradiology imaging quality rating scale, Istanbul Province Teleradiology Project

1. TELERADYOLOJİ STANDARTLARI
Çekim Kalite Güvencesi
PROF. DR. HAKKI MUAMMER KARAKAŞ
01.01.2012

2. Giriş
Görüntülerin yetersiz olması
durumunda klinik problemi
yanıtlamak mümkün
olamayacağından, görüntü kalitesi her
zaman değerlendirilmelidir.

3. Gözden Geçirilen Kaynaklar
1 • Türk Radyoloji Derneği (TRD)
2 • Amerikan Radyoloji Koleji (ACR)
3 • Akademik çalışmalar
4 • Uluslararası servis sağlayıcılar
5 • ISM Biyomedikal ön çalışması

4. Gözden Geçirilen Yöntemler
1 • Dijital mamografi
2 • Manyetik rezonans görüntüleme
3 • Bilgisayarlı tomografi
4 • Direkt grafiler

5. 1 • Dijital mamografi
• Mamografi performansının nihai indikatörü palpe
edilemeyen okült meme kanserini saptamada başarı ya
da başarısızlıktır.
• Başarıyı etkileyen en önemli parametre görüntü kalitesidir.
• Yüksek kaliteli mamografi görüntüleri anormallikleri saptamada
yüksek duyarlılığa ve lezyonları sınıflamada yüksek özgüllüğe
erişmemizi sağlamaktadır.
• HER OLGUDA HER GÖRÜNTÜNÜN katı teknik standartlara
uygunluk yönünden aşağıdaki kriterlere göre değerlendirildiği
SÜREKLİ kalite kontrolü, görüntü kalitesinin korunması için
yaşamsaldır.
Kaynak: Eklund GW, Cardenosa G, Parsons W. Assessing adequacy of mammographic image quality. February 1994
Radiology, 190, 297-307.

6. Mamografi görüntülemenin bilimi ve
pozisyonlamanın sanatıdır.
• Yüksek kaliteli mamografiler kalitenin her olgu ve her
görüntü temelinde sürekli değerlendirilmesini gerektirir.
• Sürekli değerlendirmenin amacı düzeltici önlemlerin
derhal hayata geçirilmesi ve çekimlerin hasta bazında
tekrarlanmasıdır.
• Ekspojür
• Kontrast
• Çözünürlük
• Kompresyon
• Pozisyon
• Klinik bilgi
• Karşılaştırma grafileri
Kaynak: Cheung HS. Mammography Quality Assurance – the Radiologists’ Point of View. Biomed Imaging Interv J
2006; 2(4):e45-8

7. Görüntü kalitesinin değerlendirilmesinde
önemli faktörler
• Klinik hikaye
• Klinik şüphenin doğası ve özgül lokalizasyonu
• Karşılaştırma filmlerinin varlığı
• Özellikle izlem mamografisi önerilmişse
• Klinik ve radyografik şüpheli alanların yeterli vizualizasyonu
• Ek veya spot kompresyon görüntüleri gerektirebilir (Ya da US yapılmış olmalıdır)
• MLO’da optimal doku varlığı
• CC’de optimal doku varlığı
• Uygun ve yeterli kompresyon
• Artifaktların yokluğu
• Hasta kaynaklı artifaktlar teknisyence not edilmiş olmalıdır
• Uygun işaretleme
• Yeterli ekspojür
• Yüksek kontrast
• Yüksek çözünürlük
Kaynak: Cheung HS. Mammography Quality Assurance – the Radiologists’ Point of View. Biomed Imaging Interv J
2006; 2(4):e45-8

8. Akreditasyon testi
• Değerlendirme her cihaz için iki ayrı grafi seti
kullanılarak yapılmaktadır.
– Yağlı meme
– Dens meme
• Grafiler «negatif» tanı almış olmalıdır.
– BI-RADS® Kategori 1

9. Klinik görüntü kalite değerlendirmesi
• ACR değerlendirme parametreleri
1. Pozisyon
2. Kompresyon
3. Ekspojür
4. Kontrast
5. Çözünürlük
6. Gürültü
7. Artifaktlar
8. İnceleme etiketleri
Kaynak: Priscilla F. Butler, M.S. MQSA and Accreditation for Full-Field Digital Mammography –Everything You
Need to Know in ½Hour. Senior Director, ACR Breast Imaging Accreditation Programs, RSNA 2007.

10. Mamografik görüntü etiketleme
• Hastanın adı-soyadı
• Ek hasta kimlik bilgileri
• İnceleme tarihi
• Standart pozisyon ve taraf işaretleri
• Merkezin adı ve yeri
• Teknisyenin kimliği
• Cihaz kimliği
Kaynak: U.S. Congress 1992 Mammography Quality Standards Act (MQSA)

11. DİJİTAL MAMOGRAFİ TETKİKİ SONUCU KLİNİK
FİLMLERDE İNCELENECEK PARAMETRELER
PARAMETRE (5) (4) (3) (2) (1) PUAN AĞIRLIKLI
ÇOK İYİ ORTA İDARE EDER ZAYIF PUAN
İYİ
Pozisyonlama
Rezolüsyon
Kontrast
Kesit Sayısı
Artefakt
Sekans Uyumu
Akuzisyon
Filtre Kullanımı
Etiketleme(Hasta
Bilgileri Vb.)
Ekspojur Seviyesi
Glandüler Doz
Klinik Bilgi (İstek
Yazısı)
Sıkıştırma Kuvveti
Hasta Hareketi
Eski Görüntüler
AĞIRLIKLANDIRILMIŞ PUAN TOPLAMI

12. 2 • Manyetik rezonans görüntüleme
• Kalite güvencesi MRG hizmetinin kalitesinin
sağlanması için tüm yönetimsel ve teknik
uygulamaları kapsamalıdır.
• Görüntüleme klinik problem için gerekli ve ona
uygun olmalıdır.
• Görüntüler önceden belirlenmiş kalite
standartlarını karşılamalıdır.
Kaynak: MRI Quality Control Manual (2004) ACR Committee on MRI Accreditation

13. Akreditasyon testi
• Değerlendirme her cihaz için 4 ila 6 inceleme
kullanılarak yapılmaktadır.
– İncelemelerin kesin sayısı görüntüleme merkezindeki
cihaz sayısına göre belirlenmektedir.
• Değerlendirmeler her organ sistemi (modül) için ayrı
ayrı gerçekleştirilmektedir.
– Her modülde en az birer özellikli inceleme
değerlendirilmelidir (Slaytlarda kırmızı renkle
belirtilmişlerdir).

14. Modüller ve sayılar
MRG Akreditasyonu için İnceleme Seçenekleri
Baş/Boyun Omurga Kas-İskelet Gövde MRA Kardiyak
Beyin (İskemi) Torasik Diz Erkek pelvisi Beyin Siyah kan
(Prostat kanseri)
IAC/temporal Lomber Omuz Renal Karotis arterler Temel
(İşitme kaybı)
Beyin (MS) Servikal El bileği Hepatobiliyer+MR Torasik aorta Gecikmeli
CP kontrast sine 1
Hipofiz (Dinamik) Servikal Dirsek Kadın pelvisi Periferik damarlar Gecikmeli
(İntramedüller (Uterin/adneksal kontrast sine 2
lezyon) hastalık)
Orbita (Görme Ayak (Morton Yüksek Gecikmeli
kaybı) nönoma) rezolüsyonlu kontrast cine +
arkus aorta ve siyah kan
karotis arterler
Renal arterler

15. Türkiye için uyarlama
MRG Akreditasyonu için İnceleme Seçenekleri
Baş/Boyun Omurga Kas-İskelet Gövde MR Anjiyografi Kardiyak
Beyin (MS) Servikal El bileği Hepatobiliyer+ Yüksek Gecikmeli
MRCP rezolüsyonlu kontrast cine +
arkus aorta ve siyah kan
karotis arterler
Hipofiz Servikal Dirsek Kadın pelvisi Renal arterler
(Dinamik) (İntramedüller (Uterin/adneks
lezyon) al hastalık)
Orbita (Görme Ayak (Morton
kaybı) nönoma)
• Her bir modülden bir inceleme seçilmelidir.
• En az dört inceleme değerlendirilmelidir.
• MRA ya da kardiyak inceleme yapılan cihazlar için 5 inceleme
değerlendirilmelidir.
• MRA ve kardiyak inceleme yapılan cihazlar için 6 inceleme değerlendirilmelidir.

16. Klinik kalite görüntü değerlendirmesi
1. Sekans protokolü
2. Görüntü kontrastı
3. Anatomik kapsama
4. Görüntüleme düzlemleri
5. Uzaysal çözünürlük
6. Artefaktlar
7. İnceleme etiketi
Kaynak: MRI Accreditation Program Requirements. ACR; Zhou XJ. MRI Quality Assurance Programs. University
of Illinois Medical Center

17. MR TETKİKİ SONUCU KLİNİK FİLMLERDE
İNCELENECEK PARAMETRELER
PARAMETRE (5) (4) (3) (2) (1) PUAN AĞIRLIKLI PUAN
ÇOK İYİ İYİ ORTA İDARE EDER ZAYIF
Pozisyonlama
Rezolüsyon
Kontrast
Artefakt
Sekans Uyumu
Etiketleme(Hasta Bilgileri Vb.)
Nex
Matriks
Akuzisyon
Kesit Sayısı
Kesit Tarama Süresi
Kontrast Madde Kullanımı
Kontrast Madde Kullanım Zamanı
Taramalar Arası Gecikme
Kesit Kalınlığı
Klinik Bilgi (İstek Yazısı)
Enjeksiyon Pompası Kullanımı
Yeterli Sekans Alımı
Nefes Tutma
Hasta Hareketi
Eski Görüntüler
AĞIRLIKLANDIRILMIŞ PUAN TOPLAMI

18. 3 • Bilgisayarlı tomografi
• Kalite güvencesi MRG hizmetinin kalitesinin
sağlanması için tüm yönetimsel ve teknik
uygulamaları kapsamalıdır.
• Görüntüleme klinik problem için gerekli ve ona
uygun olmalıdır.
• Görüntüler önceden belirlenmiş kalite
standartlarını karşılamalıdır.
Kaynak: CT Accreditation Program Requirements, ACR

19. Akreditasyon testi
• Değerlendirme her cihaz için 3 ila 4 inceleme
kullanılarak yapılmaktadır.
– İncelemelerin kesin sayısı görüntüleme merkezindeki
cihaz sayısına göre belirlenmektedir.
• Değerlendirmeler her organ sistemi (modül) için ayrı
ayrı gerçekleştirilmektedir.
– Her modülde en az birer özellikli inceleme
değerlendirilmelidir.

20. Modüller ve sayılar
BT Akreditasyonu için Yetişkin İnceleme Seçenekleri
Baş/Boyun Toraks Abdomen Kardiyak
Beyin (Başağrısı, kitle?) Toraks (Akciğer kanseri?, Abdomen (KC metastazı?, lenfoma?) Kalsiyum skorlama
öksürük)
Temporal kemik Pulmoner emboli? BİLİNEN Siroz BT anjiyografi
Servikal vertebra HRCT (Difüz akciğer BİLİNEN Renal kitle (ROI ölçümü) Pulmoner ven haritalama
(Kırık?) hastalığı)
Aort diseksiyonu? Pankreas kanseri? Kardiyak fonksiyonu ve
morfolojisi
BT Akreditasyonu için Pediyatrik İnceleme Seçenekleri
Baş/Boyun Toraks Abdomen Kardiyak
Beyin (Başağrısı, Toraks (Metastaz, travma, Abdomen (Künt travma, akut batın, Konjenital kalp hastalığı
konvülsiyon, kitle?) öksürük, enfeksiyon) enfeksiyon)
Paranazal sinüs HRCT (Difüz akciğer Sürrenal/renal kitle
hastalığı)
Servikal vertebra
Temporal kemik

21. Türkiye için uyarlama
BT Akreditasyonu için Yetişkin İnceleme Seçenekleri
Baş/Boyun Toraks Abdomen Kardiyak
Beyin (Başağrısı, kitle?) Toraks (Akciğer kanseri?, Abdomen (KC metastazı?, lenfoma?) Kalsiyum skorlama
öksürük)
Temporal kemik Pulmoner emboli? BİLİNEN Siroz BT anjiyografi
Servikal vertebra HRCT (Difüz akciğer BİLİNEN Renal kitle (ROI ölçümü) Pulmoner ven haritalama
(Kırık?) hastalığı)
Aort diseksiyonu? Pankreas kanseri? Kardiyak fonksiyonu ve
morfolojisi
BT Akreditasyonu için Pediyatrik İnceleme Seçenekleri
Baş/Boyun Toraks Abdomen Kardiyak
Beyin (Başağrısı, Toraks (Metastaz, travma, Abdomen (Künt travma, akut batın, Konjenital kalp hastalığı
konvülsiyon, kitle?) öksürük, enfeksiyon) enfeksiyon)
Paranazal sinüs HRCT (Difüz akciğer Sürrenal/renal kitle
hastalığı)
Servikal vertebra
Temporal kemik
• Her bir modülden birer inceleme seçilmelidir.
• En az üç inceleme değerlendirilmelidir.
• Bir inceleme kırmızılardan olmalıdır.
• En az bir inceleme pediyatrik olmalıdır.
• BTA ya da kardiyak inceleme yapılan cihazlar için 4 inceleme değerlendirilmelidir.
• BTA ya da kardiyak inceleme yapılan cihazlar için 4. inceleme BT anjiyografi olmalıdır.

22. Klinik kalite görüntü değerlendirmesi
1. Çekim protokolü (Ekspojür, kesit kalınlığı, adımlama,
rekonstrüksiyon algoritması, rekonstrüksiyon aralığı)
2. Uzaysal çözünürlük
3. Görüntü kontrastı
4. Gürültü (Noise)
5. Anatomik kapsama (Kranyo-kaudal uzanım)
6. Önlenebilir artefaktlar
7. IV kontrast (Enjeksiyon hızı ve tarama gecikmesi)
8. İnceleme etiketi

23. BT görüntü etiketleme
• Hastanın adı-soyadı
• Ek hasta kimlik bilgileri
• İnceleme tarihi
• Merkezin adı ve yeri
• Cihaz kimliği
• Tarama ve görüntü parametreleri
• Kontrast kullanımı

24. BT TETKİKİ SONUCU KLİNİK FİLMLERDE
İNCELENECEK PARAMETRELER
PARAMETRE (5) (4) (3) (2) (1) PUAN AĞIRLIKLI PUAN
ÇOK İYİ İYİ ORTA İDARE EDER ZAYIF
Pozisyonlama
Rezolüsyon
Kontrast
Artefakt
Sekans Uyumu
Etiketleme(Hasta Bilgileri Vb.)
Ekspojur Seviyesi
Kesit Sayısı
Akuzisyon
Kesit Tarama Süresi
Kontrast Madde Kullanımı
Kontrast Madde Kullanım Zamanı
Taramalar Arası Gecikme
Kesit Kalınlığı
Klinik Bilgi (İstek Yazısı)
Enjeksiyon Pompası Kullanımı
Kontrastsız Çekim
Nefes Tutma
Hasta Hareketi
Eski Görüntüler
AĞIRLIKLANDIRILMIŞ PUAN TOPLAMI

25. Ulusal Uygulama için Öneriler
• Yurtdışı uzmanlık örgütlerinin çekim
kalitesini değerlendirmek için
akreditasyona yönelik uygulamaları
bulunmaktadır.
• Başlıca uluslararası teleradyoloji
servis sağlayıcılarının değişik kalite
güvence uygulamaları bulunmaktadır
• Geniş bir teleradyoloji ağı için sürekli
kalite güvencesine yönelik uygulama
örneği bulunmamaktadır.

26. Çekim kalitesi için Ulusal
Teleradyoloji Standartları Önerisi
• Tüm incelemelerin
– 2 ila 6’sı
– Altı ayda bir,
– Seçkin bir radyologlar grubu tarafından
– Çekim kalitesi yönünden değerlendirilmeli ve
– ISM Derecelendirme Ölçeğine göre skorlanmalıdır.
• Kalitesiz olduğu düşünülen incelemelerin
– Tamamı
– Teleradyologlar tarafından
– Çekim kalitesi yönünden değerlendirilmeli
– 7-Noktalı Derecelendirme Ölçeği’ne göre skorlanmalı
– Çekim kalitesi görüntüleme merkeziyle telefonla/elektronik ortamda karşılıklı
tartışılmalıdır.
Not: İnceleme sayısı, değerlendirme aralığı, radyolog grubunun kapsamı (Eğitim hastaneleri Profesörleri,
Doçentleri, Şefleri, Şef Muavinleri) beklenen/gerçekleşen rapor sayısına göre değişebilir.

27. Kalite Güvence Komitesi ve
Standartize Süreç (Her bir cihaz için)
• Rutin MRG (6 inceleme/6 ay) •Yetersiz MRG (tümü)
•Yetersiz BT (tümü)
• Rutin BT (4 inceleme/6 ay) •Yetersiz Mamografi (tümü)
• Rutin Mamografi (2 inceleme/6 ay) İnceleme •Yetersiz Direkt grafi (tümü)
İnceleme • Rutin Direkt grafi (2 inceleme/ 6 ay)
•Teleradyolog
Denetçi
• Süpervizör radyologlar
Denetçi
•Derecelendirme ölçeği
Değerlendirme
• Derecelendirme ölçeği
Değerlendirme •Tele konferans
Geri Bildirim

28. ISM Klinik Görüntü Kalite Derecelendirme
Ölçeği (Puanlama Önerisi)
Kalite Puanı Beklentileri Beklentileri Beklentileri aşan
karşılamayan karşılayan
1 + - -
2 - + -
3 - - +
3 Kapsam Dışı

29. ISM 8-Nokta Klinik Görüntü Kalite
Derecelendirme Ölçeği (Öneri)
Parametre Beklentileri karşılamayan (1) Beklentileri karşılayan (2) Beklentileri aşan (3)
Dijital Mamografi
İnceleme 1 (Yağlı meme)
Pozisyon
Kompresyon
Ekspojür
Kontrast
Zorunlu
modül
Çözünürlük
Gürültü
Artefaktlar
Etiketleme
İnceleme 2 (Dens meme)
Pozisyon
Kompresyon
Ekspojür
Kontrast
Çözünürlük
Gürültü
Artefaktlar
Etiketleme
Rutin Değerlendirme için Genel Derece =Toplam puan/16
Yetersiz İnceleme için Genel Derece=Toplam Puan/8

30. ISM 8-Nokta Klinik Görüntü Kalite
Derecelendirme Ölçeği (Öneri)
Manyetik Rezonans Görüntüleme
Beklen6tileri aşan
Beklen6tileri aşan
Beklen6tileri aşan
karşılamayan (1)
karşılamayan (1)
karşılamayan (1)
karşılayan (2)
karşılayan (2)
karşılayan (2)
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Parametre
Parametre
Parametre
(3)
(3)
(3)
İnceleme 1 (Baş/Boyun) İnceleme 2 (Omurga) İnceleme 3 (Kas-İskelet)
Sekans protokolü Sekans protokolü Sekans protokolü
Anatomik kapsama Anatomik kapsama Anatomik kapsama
Görüntüleme düzlemleri Görüntüleme düzlemleri Görüntüleme düzlemleri
Zorunlu
Kontrast Kontrast Kontrast
modül
Çözünürlük Çözünürlük Çözünürlük
Gürültü Gürültü Gürültü
Artefaktlar Artefaktlar Artefaktlar
Etiketleme Etiketleme Etiketleme
Beklen6tileri aşan (3)
Beklen6tileri aşan (3)
Beklen6tileri aşan (3)
karşılamayan (1)
karşılamayan (1)
karşılamayan (1)
karşılayan (2)
karşılayan (2)
karşılayan (2)
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Parametre
Parametre
Parametre
İnceleme 4 (Gövde) İnceleme 5 (MR Anjiyografi) İnceleme 6 (Kardiyak)
Sekans protokolü Sekans protokolü Sekans protokolü
Anatomik kapsama Anatomik kapsama Anatomik kapsama
Görüntüleme düzlemleri Görüntüleme düzlemleri Görüntüleme düzlemleri
Kontrast Kontrast Kontrast Opsiyon
Çözünürlük Çözünürlük Çözünürlük modül
Gürültü Gürültü Gürültü
Artefaktlar Artefaktlar Artefaktlar
Etiketleme Etiketleme Etiketleme
Rutin Değerlendirme için Genel Derece =Toplam puan/32-40-48
Yetersiz İnceleme için Genel Derece=Toplam Puan/8

31. ISM 8-Nokta Klinik Görüntü Kalite
Derecelendirme Ölçeği (Öneri)
Bilgisayarlı Tomografi
Beklen6tileri aşan
Beklen6tileri aşan
Beklen6tileri aşan
karşılamayan (1)
karşılamayan (1)
karşılamayan (1)
karşılayan (2)
karşılayan (2)
karşılayan (2)
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Beklentileri
Parametre
Parametre
Parametre
(3)
(3)
(3)
İnceleme 1 (Baş/Boyun) İnceleme 2 (Toraks) İnceleme 3 (Abdomen)
Çekim protokolü Çekim protokolü Çekim protokolü
Anatomik kapsama Anatomik kapsama Anatomik kapsama
Çözünürlük Çözünürlük Çözünürlük
Zorunlu
Kontrast Kontrast Kontrast
modül
Gürültü Gürültü Gürültü
Artefaktlar Artefaktlar Artefaktlar
IV kontrast IV kontrast IV kontrast
Etiketleme Etiketleme Etiketleme
Beklen6tileri aşan (3)
karşılamayan (1)
karşılayan (2)
Beklentileri
Beklentileri
Parametre
İnceleme 6 (Kardiyak)
Çekim protokolü
Anatomik kapsama
Çözünürlük
Kontrast Opsiyon
Gürültü
modül
Artefaktlar
IV kontrast
Etiketleme
Rutin Değerlendirme için Genel Derece =Toplam puan/24-32
Yetersiz İnceleme için Genel Derece=Toplam Puan/8

32. hakki.karakas@gmail.com