CAS CLÍNIC
INFECCIOSES
Andreu Campos Peris (R1 d’Endocinologia i Nutrició)
Hospital Universitari Son Espases

Presentació del cas
Urgències ginecologia 21/09/22
■ Dona de 35 anys gestant de 10+5
setmanes derivada del CS per febra
termometrada de 40ºC de dos dies
d’evolució.
■ Calfreds i tiritona.
■ Cefalea, nàusees i vòmits 10 dies
d’evolució.
■ Dolor hipogàstric d’una setmana
d’evolució.
■ Escàs sagnat i possible leucorrea.
■ Antecedents personals:
– No al·lèrgies medicamentoses.
– Nega hàbits tòxics.
– No antecedents mèdics
d'interès.
– Part eutòcic en 2018
– IQx: hernia inguinal.
– Natural de Nigèria.
■ Últim viatge va tornar 15/08

Diagnòstic diferencial:
Febra dels viatgers

Febra dels viatgers
■ Realitzar una bona història clínica.
■ Detallar activitats realitzades.
■ Àrea geogràfica visitada.
■ Mesures profilàctiques preses.
■ Període d’incubació.
■ Símptomes, signes i laboratori.
■ Moltes voltes es tracta d’infeccions comuns (pneumònia o PNA).

Malalties tropicals comuns causants de
febra segons àrea geogràfica
Àrea geogràfica Malalties tropicals causants de febra
Carib Chikungunya, dengue, malària, Zika
Amèrica Central Chikungunya, dengue, malària (p.vivax), Zika
Amèrica del Sud Chikungunya, dengue, malària (p.vivax), Zika
Sud-centre d’Àsia Dengue, febra entèrica, malària (p. non-falciparum)
Sud-est d’Àsia Dengue, malària (p. non-falciparum)
Àfrica sub-sahariana Malària (p. falciparum), rickèttsies, esquistosomiasi, dengue

Infeccions comuns segons període d’incubació
Malaltia Període d’incubació (Rang)
Incubació < 14 dies
Chikungunya 2-4 dies (1-14 dies)
Dengue 4-8 dies (3-14 dies)
Encefalitis per arbovirus 3-14 dies (1-20 dies)
Malària (p. falciparum) 6-30 dies (98% en els 3 mesos post-viatge)
Malària (p. vivax) 8 dies-12 mesos
Incubació 14 dies – 6 setmanes
Abscés amebià hepàtic Setmanes-mesos
Hepatitis A 28-30 dies (15-50 dies)
Incubació > 6 setmanes
Hepatitis B 90 dies (60-150 dies)
Leishmaniosi visceral 2-10 mesos (10 dies- anys)
Tuberculosi Primària: setmanes, reactivació: anys

Clínica comú i infeccions associades
Troballes clíniques Infeccions a considerar després d’un viatge en àrees tropicals
Febra i rash Dengue, Chikungunya, Zika, rickèttsies, febra entèrica, VIH...
Febra i dolor abdominal Febra entèrica, abscés hepàtic amebià
Febra i leucopènia Dengue, malària, Chikungunya, Zika, rickèttsies, febre entèrica
Febra i hemorràgia Febres hemorràgiques (dengue...), meningococcèmia, leptospirosi
Febra i artràlgies/miàlgies Chikungunya, dengue Zika
Febra i eosinofília Esquistosomiasi, fascíola, altres paràsits...
Febra i infiltrats pulmonars Bactèries comuns, legionel·losi, febre Q, leptospirosi...
Febra i alteració consciencia Malària cerebral, meningoencefalitis, tripanosomiasi africana
Síndrome mononucleòsic VEB, CMV, VIH, toxoplasmosi
Febra>2 setmanes Malària, VEB, CMV, toxoplasmosi, VIH, tuberculosi, brucel·losi...
Febra >6 setmanes post-viatge Malària (p. vivax/ovale), hepatitis aguda (B, C o E), tuberculosi...

Quines proves complementàries
demanaríem?
■ Gestant 10+5 setmanes.
■ Febra 2 dies fins 40ºC.
■ Cefalea, nàusees i vòmits 10 dies.
■ Dolor hipogàstric 7 dies.
■ Viatge a Nigèria 15/08.
ECO TV
AS
SDO
ECO abdomen
PCR COVID
HC
UC

Urgències ginecologia
■ Constants: Tª 39,5ºC, FC 104 bpm, TA
112/64 mmHg
■ Exploració física: abdomen bla i
depresible, dolor a la palpació de FID.
■ ECO TV: sac gestacional amb embrió
de LCR 53 mm corresponent a
setmana 12, BCP+, MMFF+, no líquid
lliure.
■ AS: Leucos 7520, Hb 11, PCR 11,95
mg/dL.
■ Sediment d’orina: anodí.
■ Eco abdominal: descarta apendicitis
aguda.
■ Es recullen mostres vaginals i
endocervicals.
■ PCR covid negativa.
■ SF 0,9% i Paracetamol 1gr ev
Es descarta patologia
ginecològica i es derivada a
urgències generals

Urgències adults (21/10-22/10)
■ Constants: Tª 37,1ºC, FC 79 bpm, TA 98/61 mmHg, SatO2 98 % aa.
■ EF:
– REG. Conscient i orientada.
– AC: rítmica sense bufs.
– AP: mvc sense sorolls patològics.
– Abd: cicatriu d’hernioplastia inguinal dreta. Sorolls hidroaeris presents. Bla i
depresible. Dolorós a palpació profunda FID. No signes peritonisme.
– MMII: no signes TVP, no edemes, polsos presents i simètrics.
■ IC a CGD: sol·liciten nova AS i ECO abdominal que descarta apendicitis aguda. Alta
per la seua part.
■ AS: Leucos 5.260, Hb 9,84, PCR 17,43.
■ Exsudat vaginal: Chlamydia trachomatis +

Quines proves complementàries
sol·licitaríeu?
Quin seria el maneig terapèutic inicial?

Ingrés a MIF (22/09)
■ Anamnesi
– Febra de 40 ºC.
– Cefalea, nàusees i vòmits (igual que en anterior gestació).
– No antecedents de malària ni tuberculosi.
– Dolor neuropàtic després d’hernioplastia.
– No dolor toràcic, no dispnea, no clínica respiratòria.
– No alteracions ritme deposicional ni clínica miccional.
– No poliartritis ni alteracions cutànies.
– Únicament relacions sexuals amb espòs en Nigèria.
– No clínica ginecològica ni suggestiva d’ITS.
– Filla de 4 anys du 3 dies amb nàusees i febra de fins 40ºC.

Ingrés a MIF (22/09)
■ Exploració física: anodina.
■ AS ingrés: Leucos 4540, Hb 10, Plaquetes 118000, INR 1,2, Bq sense alteracions,
Electròlits sense alteracions, PCR 18,47 mg/dL, Procalcitonina 0,6 ng/ml.
■ Urocultiu i hemocultius: negatius.
■ Serologies sífilis, VIH, VHB i VHC: negatives
■ PCR virus respiratoris : negativa.

MALÀRIA
■ Malaltia causada per la infecció per
protozous del gènere Plasmodium
– P. falciparum
– P. vivax
– P. ovale
– P. malariae
– P. knowlesi
■ Transmesa per la picada d’una femella
infectiva del mosquit Anopheles.
■ La transmissió ocorre en àmplies zones de:
– Àfrica (95%)
– Sud-est asiàtic
– Europa de l’est
– Amèrica Llatina
– Carib
■ OMS: 241 milions de casos i 627.000 morts
en 2020.
Nigèria 27%
RDC 12%
Uganda 5%
Moçambic 4%
Graphic 58397 Version 5.0 © 2022 UpToDate
Hipnozoits

Clínica
■ Zones endèmiques:
– Nens petits (6-59 mesos)
– Embarassades
■ Transmissió estable:
– Immunitat parcial
■ Sospitar sempre en viatger amb
febre que prové d’àrees
geogràfiques de risc.
■ Període d’incubació
– P. falciparum: 7 dies fins 1
mes
– P. vivax i P. ovale: 2 setmanes
fins mesos
■ No hi ha símptomes ni signes específics.
■ Pics febrils + símptomes “influenza-like”.
■ Pot cursar amb hepato-esplenomegàlia.
■ Troballes de laboratori: citopènies,
elevació transaminases, coagulopatia,
elevació creatinina.
■ Complicacions:
– Coinfecció bacteriana
– Ruptura esplènica
■ Drepanocitosi, dèficit de G6PD i
talassèmia són protectores.

Malària greu
■ P. falciparum
■ Alt. nivell consciència
■ Convulsions (+ xiquets)
■ Postració
■ Shock
■ Icterícia (+adults)
■ Sagnat sever
■ Hipoglucèmia
■ Acidosi metabòlica
■ Anèmia greu (+ xiquets)
■ IRA
■ Edema pulmonar/SDRA (+ adults)
■ Hiperparasitèmia (+ adults)
– P. falciparum:
■ En viatgers no immunes:
parasitèmia ≥5%.
■ Tots els pacients: parasitèmia
>10%.
– P. knowlesi:
■ Densitat de paràsits > 100.000
paràsits/uL
– P. vivax:
■ No hi ha llindars de densitat de
paràsits establerts

Malària en gestants
■ > Prevalença: embarassades, 1er-2on trimestre, joves, 1er-2on embaràs, VIH+
■ Àfrica subsahariana la prevalença de malària materna és del 28%.
■ “Segrest placentari”: p. falciparum
■ Major afectació clínica en zones de baixa transmissió
■ + freqüent: anèmia, hipoglucèmia i complicacions respiratòries.
■ Histologia placentària: postpart, no guia el tractament
■ Bx de vellositats coriòniques no s’usa
UpToDate

Malària en gestants
■ Efectes sobre el fetus:
– Avortament
– Part prematur
– Restricció del creixement fetal
– Baix pes al néixer
– Mortinat
– Major mortalitat neonatal
– Afectació del desenvolupament neurològic
– Transmissió vertical
■ Efectes sobre la mare:
– Important augment de la mortalitat relacionada principalment amb malària
cerebral, acidosi, insuficiència orgànica i/o anèmia severa.

Diagnòstic
Prova Característiques Espècie Índex de parasitèmia
Gota grossa Screening inicial
FN falciparum
Observador depenent
No +/-
Frotis sanguini SP Confirmatori
Gold Stàndard
Observador depenent
Sí Sí
Estadi del cicle vital
RDT (antigen) Senzills i ràpids
FN
Falciparum/ No
falciparum
No
PCR Qualitativa
S i E
Poc disponible
Sí No
 Símptomes + test diagnòstic positiu + absència criteris malària greu
 Si alta sospita i frotis negatiu: repetir de forma seriada durant el següents 2-3 dies.

Tractament: característiques generals
■ Espècie de Plasmodium.
■ Estat clínic del pacient.
■ Resistències al tractament.
■ Ús previ d’antipalúdics.
■ Indicacions per hospitalització:
– Xiquets
– Pacients immunocompromesos
– No immunitat adquirida
– Hiperparasitèmia sense signes d’infecció severa
■ Teràpia combinada d’artemisina (ACT) (tant en R com en S a Cloroquina).
■ Tractament presumptiu: adequat si alta sospita i no disponibilitat de proves.

Tractament
P. falciparum o espècies no identificades adquirides en zones amb
resistència a la cloroquina
■ Totes les regions endèmiques de paludisme excepte les regions a l’Oest del canal
de Panamà en Centreamèrica, Haití i República Dominicana.
■ ACT: (3 dies via oral/6 dies si zona amb residència a artemisina) +/- Primaquina
– Arteméter-lumefantrina (Coartem)
■ Atovaquone-proguanil (Malarone) (3 dies via oral): si IMC elevat
■ Sulfat de Quinina+Doxiciclina/Tetraciclina/Clindamicina (3 d vo/7d Sud-Est asiàtic)
■ Mefloquina: efectes neuropsiquiàtrics
■ Protocol HUSE: Artemeter-lumefantrina 20 mg/120 mg: 4 comp. a les 0 i 8 hores, i
cada 12 hores el 2on i 3er dia (total 24 comp.).

Tractament
P. falciparum o espècies no identificades adquirides en zones sense
resistència a la cloroquina
■ Regions a l’Oest del canal de Panamà en Centreamèrica, Haití i República
Dominicana.
■ ACT d’elecció.
■ Fosfat de Cloroquina
■ Hidroxicloroquina

Tractament
P. vivax i p. ovale
■ Fase aguda:
– Sensible a cloroquina:
■ Cloroquina vs ACT (Dihidroartemisinina-piperaquina)
– Resistència a cloroquina (Papua Nova Guinea i Indonèsia)
■ ACT
■ Prevenció recaiguda: Primaquina i Tafenoquina (p.vivax)
– Screening deficiència G6PD
■ >30%: Primaquina v.o. 14 dies/Tafenoquina monodosi
■ <30%: Primaquina modificada (1/setmana, 8 setmanes)
■ Protocol HUSE: Cloroquina 250 mg o Suldat d’hidroxicloroquina 200 mg i afegir
Primaquina.

Tractament
Malària severa
■ EMERGÈNCIA: mesures de suport i control exhaustives
■ Tractament antipalúdic ràpid i eficaç.
– Artesunat EV: a les 0, 12 i 24 hores. 1 dosi/dia 3 dies o fins tolerància V.O.
– Si IV no disponible: IM o rectal
– Completar amb ACT v.o.
■ Control de parasitèmia c/12 hores els primers 2-3 dies.
■ En gestants: artesunat ev.
■ Protocol HUSE: Artesunat 2,4 mg/kg EV a les 0, 12, 24 hores i cada 24 hores fins
poder passar a VO.

Tractament
Gestants amb malària per p. falciparum no complicada
■ Primer trimestre:
– Quinina + Clindamicina v.o. 7 dies
– ACT
■ Segon i tercer trimestre:
– ACT (DP) v.o. 3 dies
– Artesunat + Clindamicina
– Quinina + Clindamicina
■ Si sensibilitat a cloroquina, es dona aquesta en qualsevol trimestre.
■ Es recomana frotis de seguiment cada 12/24 hores.
■ ECO benestar fetal.
■ Protocol HUSE: 1er trimestre sulfat de quinina+ clindamicina; 2on i 3er trimestre
artemeter-lumefantrina.

Tractament
Gestants amb malària per p. non-falciparum no complicada
■ Sensibilitat a cloroquina
– Primer trimestre: cloroquina
– Segon i tercer trimestre: cloroquina/ACT
■ Resistència a cloroquina
– Primer trimestre: Quinina
– Segon i tercer trimestre: ACT
■ Prevenció recaiguda
– Cloroquina v.o. 1/setmana durant tot l’embaràs
– Si R: dihidroartemisinina-piperaquina mensual 2on i 3er T.
– En lactància: primaquina
■ Protocol HUSE: Cloroquina 250 mg o Suldat d’hidroxicloroquina 200 mg i no afegir
Primaquina fins part.

Control de la malària
■ Control dels mosquits:
– Intervenció residencial
■ Fumigació residual en interiors
■ Esquers domèstics letals
– Estratègies de control vectorial
■ Control de larves
■ Control genètic
■ Protecció de l’hoste
– Protecció contra picades
■ Repel·lents
■ Mosquiteres impregnades amb insecticida de llarga durada
– Quimioprofilaxi
■ Administració massiva de drogues
– Vacunació
– Anticossos monoclonals

Quimioprofilaxi
■ Grups de risc: VFR (“visit friends and relatives”), gestants i militars.
Fàrmac Pros Contres
Atovaquone-proguanil Viatges curts
“Últim minut”
Bona tolerància
No embaràs ni lactància
Car
Diari
Mefloquina Setmanal
Viatges llargs
Embaràs
Resistències
Psiquiàtrics/Convulsions
Cardiòpates
Cloroquina Setmanal
Viatges llargs
Embaràs
Resistències
Psoriasi
No “últim minut”
Doxiciclina Barat
Altres infeccions
No embaràs
Sensibilitat solar
Tafenoquina Totes les espècies No embaràs
Primaquina P. vivax No embaràs ni lactància

Protecció individual
Vacunació: RTS,S/AS01
■ L’OMS va aprovar la vacuna RTS,S/AS01 l'octubre de 2021 per a nens de l'Àfrica
subsahariana i altres regions amb alta transmissió.

Protecció individual
Vacunació: R21/MM
 Les dades de l’eficàcia de la vacunació són limitades
 A partir de les dades disponibles és difícil comparar l’eficàcia entre
ambdues vacunes.

Protecció individual
Anticossos monoclonals: L9LS

Evolució hospitalària (23/09-27/09)
■ C. trachomatis en exsudat endocervical (no signes de MPI):
– Azitromicina 1 g monodosi.
■ Malària per p. falciparum:
– Artesunat ev 23/09 + tractament simptomàtic
■ Pacient queda afebril, asimptomàtica
■ AS control: leucos 5560, plaquetes 237000, PCR 9,84.
■ Tractament a l’alta:
– Sulfat de quinina 650 mg/8 hores fins el 29/09
– Clindamicina 450 mg/8 hores fins el 29/09
Nigèria
Endèmic tot el país
Resistència a Cloroquina
p. falciparum > 85%

Bibliografia
■ G Breman, Joel. (26 d’octubre de 2022). Malaria: Epidemiology, prevention, and
control. UpToDate.
■ Cohee, Lauren., Seydel, Karl. (17 d’octubre de 2022). Malaria: Clinical
manifestations and diagnosis in nonpregnant adults and children. UpToDate.
■ Daily, Johanna. (23 de juny de 2022). Treatment of uncomplicated falciparum
malaria in nonpregnant adults and children. UpToDate.
■ Baird, J Kevin. (27 de juny de 2022). Non-falciparum malaria: P. vivax, P. ovale, and
P. Malariae. UpToDate.
■ M Anstey, Nicholas., Emily Barber, Bridget., William, Timothy. (26 d’abril de 2022).
Non-falciparum malaria: Plasmodium knowlesi. UpToDate.
■ Hopkins, Heidi. (26 d’abril de 2022). Laboratory tools for diagnosis of malaria.
UpToDate.
■ R Tran, Kathrine (21 d’octubre de 2022). Prevention of malaria infection in
travelers. UpToDate.

Bibliografia
■ E Taylor, Terrie. (28 d’abril de 2022). Treatment of severe malaria. UpToDate.
■ J Wylie, Blair., J Rogerson, Stephen., (13 d’octubre de 2022). Malaria in pregnancy:
Epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. UpToDate.
■ Treatment of Malaria: Guidelines for Clinicians (United States). CDC
(https://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/clinicians1.html)
■ Centers for Disease Control and Prevention. CDC Yellow Book 2018: Health
Information for International Travel. New York: Oxford University Press; 2017.