laporan

1. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
LAMPIRAN-LAMPIRAN

2. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
CATATAN HASIL KEGIATAN
KESATUAN GERAK PKK-BANGGA KENCANA-KESEHATAN
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………………………
Kecamatan : ……………...............................…………………..…..………
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………………………………………
Tahun : ……………………………………………………………………………
I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
A. Pembinaan Dasa Wisma
No Kegiatan Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November
Jml % Jml % Jml %
1 2 4 5 6 7 8 9 10
1 Jumlah Kepala
Keluarga
2 Jumlah dasa wisma
yang ada
3 Jumlah Dasa wisma
aktif
4 Jumlah Keluarga Pra
Sejahtera dan KS 1
5 Ketua Dasa Wisma
yang:
a. Dapat Melakukan
Pencatatan
b. Mendapat
Orientasi program
KB
c. Mendapatkan
Orientasi Program

3. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Kesehatan
B. Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)
No Kegiatan Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Bayi Baru Lahir
2 Bayi dari Keluarga
Pra S dan KS I
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita
5 Ibu Hamil
6 Ibu Hamil yang
meninggal
7 Ibu meninggal saat
persalinan
8 Ibu nifas yang
meninggal
9 Jumlah Lansia
10 Jumlah WUS
C. Kegiatan Penyuluhan
No Kegiatan Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pendewasaan usia
perkawinan
2 Penggunaan Alat
Kontrasepsi

4. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
3 Kesehatan
Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga
Remaja
6 Bina Keluarga Lansia
7 Kesehatan Ibu dan
Anak
8 Bina Keluarga Lansia
9 Imunisasi
10 Gizi
11 Kesehatan
Lingkungan
12 Pemberantasan
sarang Nyamuk
(PSN) DBD
13 Kesehatan gigi dan
Mulut
14 Pemberian ASI
Ekslusif
15 Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga
16 Pengendalian
Penyakit Menular
dan Tidak Menular
17 Kegiatan Ekonomi
produktif

5. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
II. PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB
A. Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP)
No Institusi dan
Masyarakat
Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Total
Capaian
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
IMP
2 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
Pokja Kampung KB
3 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pelaporan kegiatan
Kampung KB secara
online
4 Frekuensi PPKBD
melakukan
pembinaan kepada
Sub PPKBD
5 Frekuensi Sub
PPKBD melakukan
pembinaan kepada
poktan
B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR
No Jumlah Tenaga Sasaran Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket

6. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
(3 bln) Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I Pembinaan
standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan
pelayanan KBKR
1 Jumlah Dokter di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD,
Implan, MOP)
2 Jumlah Bidan di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD
dan Impaln)
C. Pembinaan Kesertaan Ber-KB
No Jenis
Pelayanan
Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PESERTA KB
BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT

7. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
II PESERTA KB
AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
D. Kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi
No Kegiatan Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 KIE Massa
2 KIE Kelompok
3 KIE Individu,
KIP/Konseling
4 Frekuensi Gerak
Mupen
E. Pembinaan Ketahanan dan Kesejahteraan Keluarga
No Kegiatan Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KETAHANAN
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok :

8. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
a. BKB
b. BKR
c. BKL
2 Jumlah Keluarga
yang aktif dalam
kegiatan :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
3 Frekuensi
Pembinaan :
a. Kelompok BKB
b. Kelompok BKR
c. Kelompok BKL
4 Jumlah Kesertaan
Ber-KB Anggota
Kelompok (PUS) :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
5 Pembentukan
Kelompok Baru :
a. BKB
b. BKR
c. BKL
II PEMBANGUNAN
EKONOMI
KELUARGA
1 Jumlah Kelompok
UPPKS
2 Anggota kelompok
UPPKS
3 Kesertaan ber-KB
anggota kelompok
UPPKS
a.Jumlah PUS

9. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
b.Jumlah peserta KB
III. KESEHATAN DI KAMPUNG KB
No Kegiatan Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I POSYANDU
1 Imunisasi
a. Bayi (imunisasi
lengkap)
b. Calon Pengantin
(imunisasi TT-2)
c. Ibu Hamil
(imunisasi TT-2)
d. WUS (didesaristi)
2 MA (Maternity
Antenatal Care)
a. Bayi baru lahir
(KN)
b. Ibu Hamil (K4)
c. Ibu bersalin(PN)
d. Ibu Menyusui
3 Gizi
a. D/S (Jumlah
Balita yang
Ditimbang
dibandingkan
Jumlah Seluruh
Balita)
b. N/S (Jumlah
Balita yang Naik
Berat Badannya)
c. Jumlah Anak

10. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Balita yang Dua
Bulan berturut-
turut tidak naik
BB nya yang
ditangani
d. Ibu Hamil yang
mendapat pil besi
(Fe)
e. Jumlah Balita Gizi
Buruk (dengan
BGM) yang
Ditangani
4 Mp-Asi
a. Jumlah semua
sasaran
b. Jumlah sasaran
yang mendapat
MP-ASI
5 Pemeliharaan Gigi
dan Mulut
a. Pemeriksaan pada
Ibu hamil
b. Pemeriksaan pada
Balita
c. Peragaan sikat
gigi masal pada
Balita
II PENINGKATAN
PROMOSI
KESEHATAN
1 Jumlah UKBM
a. Posyandu
b. Polindes
c. Poskesdes
d. lainnya
2 Jumlah Kebizjakan

11. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Terkait PHBS
3 Jumlah Desa yang
Memanfaatkan Dana
Desa Untuk
Kesehatan/UKBM
4 Jumlah Mitra
(Organisasi
Masyarakat, dan
Dunia Usaha)
III PHBS DIRUMAH
TANGGA
1 Jumlah Rumah
Tangga yang
persalinannya
ditolong oleh tenaga
kesehatan
2 Jumlah Rumah
Tangga yang
memberikan ASI
Eksklusif
3 Jumlah Rumah
Tangga yang
menimbang balita
setiap bulan
4 Jumlah Rumah
Tangga yang
menggunakan air
bersih
5 Jumlah Rumah
Tangga yang
mencuci tangan
dengan air mengalir
dan sabun
6 Jumlah Rumah
Tangga yang
menggunakan
jamban sehat

12. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
7 Jumlah Rumah
Tangga yang
memberantas jentik
8 Jumlah keluarga
yang makan buah
dan sayur setiap hari
9 Jumlah Keluarga
melakukan aktivitas
fisik setiap hari
10 Jumlah Keluarga
yang tidak merokok
di dalam rumah
IV LINGKUNGAN
BERSIH DAN
SEHAT
1 Cakupan Rumah
Sehat
2 Akses Air Bersih
3 Akses Jamban
4 Cakupan Spal
5 Pengolahan Sampah
yang aman
6 Angka Bebas Jentik
(ABJ) ≥ 95%
7 Jumlah Kader
Kesling
8 Jumlah Kader
Kesling yang aktif
IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
No Kegiatan Sasaran
(3 bln)
Hasil Kegiatan (s.d) Bulan... Ket
Oktober November Desember
Jml % Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
1 Jumlah pembinaan
yang dilakukan oleh
pembina TP PKK
kecamatan ke
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan 3 bulan
2 Jumlah dukungan
Pembina TP PKK
Desa/Kelurahan
untuk Kegiatan PKK-
KB-Kes dalam masa
kegiatan
3 Jumlah pembinaan
oleh POKJANAL
Posyandu ke
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
4 Jumlah dukungan
POKJA Posyandu
Desa/kelurahan
(atau sebutan lain)
untuk kegiatan
operasional
Posyandu dalam
masa kegiatan
5 Jumlah Pembinaan
oleh POKJANAL
DBD dalam masa
kegiatan
6 Jumlah Pembinaan
oleh POKJA DBD
Desa/Kelurahan
dalam masa
kegiatan
7 Jumlah dukungan

14. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
POKJA DBD
Desa/Kelurahan
untuk kegiatan
penggerak PSN-
DBD, dalam masa
kegiatan
8 Jumlah Kader yang
Dilatih Selama Masa
Kegiatan
Keterangan: Hasil kegiatan diisi dengan frekuensi atau persentase dan atau angka

15. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
Lampiran 2
DATA-DATA KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-BANGGA KENCANA-KESEHATAN
DESA/KELURAHAN : …………………………………..
KAB/KOTA : …………………………………..
PROPINSI : …………………………………..
NO
DASAWISMA JUMLAH KADER
JUMLAH
POSYANDU
JUMLAH IBU JUMLAH KK PUNYA
JUMLAH KELUARGA
MENGGUNAKAN
JML KK
PUNYA
KARTU
BEBAS
JENTIK
JUMLAH
PESERTA KB
JUMLAH RUMAH
TANGGA BER
PHBS
Jml.
KLP
Jml.
Kader
Posyan
du
KKBPK Kesling
Anggota
Pokja
Kp.KB
PHBS
Melahirkan dgn
Nakes
Beri ASI
Eksklusif
SPAL
Dana
Sehat
Sumber
air bersih
Jamban PB PA Jml %

16. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
CATATAN HASIL KEGIATAN
KESATUAN GERAK PKK-BANGGA KENCANA-KESEHATAN
Kelurahan/Desa : Lembursawah
Kecamatan : Cicantayan
Kabupaten/Kota : Sukabumi
Propinsi : Jawa Barat
Tahun : 2020
V. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA (PKK)
A. Pembinaan Dasa Wisma
No Kegiatan Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember KET
1 Jumlah Kepala
Keluarga
2 Jumlah dasa wisma
yang ada
3 Jumlah Dasa wisma
aktif
4 Jumlah Keluarga Pra
Sejahtera dan KS 1
5 Ketua Dasa Wisma
yang:
d. Dapat Melakukan
Pencatatan
e. Mendapat
Orientasi program
KB
f. Mendapatkan
Orientasi Program
Kesehatan

17. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
B.Jumlah Bayi, Ibu Hamil, Lansia dan WUS (selama kegiatan ini)
No Kegiatan Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember KET
1 Bayi Baru Lahir
2 Bayi dari Keluarga
Pra S dan KS I
3 Bayi Meninggal
4 Anak Balita
5 Ibu Hamil
6 Ibu Hamil yang
meninggal
7 Ibu meninggal saat
persalinan
8 Ibu nifas yang
meninggal
9 Jumlah Lansia
10 Jumlah WUS

18. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
C.Kegiatan Penyuluhan
No Kegiatan Bulan
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember KET
1 Pendewasaan usia
perkawinan
2 Penggunaan Alat
Kontrasepsi
3 Kesehatan
Reproduksi
4 Bina Keluarga Balita
5 Bina Keluarga
Remaja
6 Bina Keluarga Lansia
7 Kesehatan Ibu dan
Anak
8 Bina Keluarga Lansia
9 Imunisasi
10 Gizi
11 Kesehatan
Lingkungan
12 Pemberantasan
sarang Nyamuk
(PSN) DBD
13 Kesehatan gigi dan
Mulut
14 Pemberian ASI
Ekslusif
15 Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga
16 Pengendalian
Penyakit Menular dan
Tidak Menular
17 Kegiatan Ekonomi
produktif

19. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
II.PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB
A.Pembinaan oleh Petugas Lapangan Keluarga Berencana dan Institusi Masyarakat Pedesaan/Perkotaan (IMP
No Institusi dan
Masyarakat
Hasil Kegiatan (s.d ) Bulan Total
pencapaian
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jml %
1 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
IMP
2 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan
pembinaan kepada
Pokja Kampung KB
3 Frekuensi PLKB/PKB
atau PLKB non PNS
melakukan pelaporan
kegiatan Kampung
KB secara online
4 Frekuensi PPKBD
melakukan
pembinaan kepada
Sub PPKBD
5 Frekuensi Sub
PPKBD melakukan
pembinaan kepada
poktan

20. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran
B. Pembinaan standarisasi kapasitas tenaga kesehatan pelayanan KBKR
No
Jumlah Tenaga Hasil Kegiatan (s.d ) Bulan Total
pencapaian
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jml %
1 Pembinaan
standarisasi
kapasitas tenaga
kesehatan
pelayanan KBKR
2 Jumlah Dokter di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD,
Implan, MOP)
3 Jumlah Bidan di
Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
(Puskesmas) yang
terlatih CTU (IUD
dan Impaln)

21. Pedoman Kesatuan Gerak PKK-KKBPK-Kesehatan Lampiran