The Shifting Landscape of Healthcare in Asia Pacific: Chinese Version. 亚太地区不断变化的医药卫生格局
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People in the world’s most populated continent are living longer, but not necessarily healthier, lives with overburdened, provider-led healthcare systems. As life expectancy across Asia-Pacific continues to rise, the region now carries a huge global burden of non-communicable diseases such as cancer and mental illnesses. As a result, governments in the Asia-Pacific region will need to consider policies and initiatives that prioritise improvements in care for people with a wide range of chronic conditions—but they must maintain vigilance against infectious diseases such as tuberculosis, HIV/AIDS and hepatitis. These are among the findings of a new study by The Economist Intelligence Unit (EIU): The shifting landscape of healthcare in Asia-Pacific: A look at Australia, China, India, Japan and South Korea, sponsored by Janssen. Through in-depth desk research and interviews with healthcare experts, the study examines the disease-burden challenges facing healthcare systems in these countries. For more information, please visit: http://www.economistinsights.com/healthcare/analysis/shifting-landscape-healthcare-asia-pacific
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- 3. 1© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 目录 研究简介 2 概要 3 长寿：成功背后的挑战 6 医疗保健负担 7 流行病学转变 7 非传染性疾病增长 8 慢性病的主要风险因素 9 传染性疾病——以结核病为例 12 精神疾病：重拾关注的慢性病 14 何谓良好的状态？ 16 疾病预防 16 可及性 16 以病患为中心 16 以初级诊疗为重点 17 这不仅仅只是应对 NCD 的良方 18 亟需改变的领域 18 澳大利亚 18 中国 19 印度 20 日本 21 韩国 23 示例：实践中的变革 25 行之有效的疾病预防 25 韩国社区外展 25 澳大利亚的烟草控制 25 中国推动全民医疗保健 27 以病患自主管理为中心 28 日本的大数据 29 印度定点医疗诊断 30 重塑诊疗服务 30 韩国长期医疗保险 31 印度“经认证的社会卫生宣传员” 31 结论 33 注解 35
- 4. 2 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 关于调查 在医疗保健方面，亚太地区与欧洲截然不同，其特点 是：各国政治经济背景各不相同——既有被外界认为是 高收入的国家，也有增长潜力巨大的国家和近期快速增 长的国家，各国对医疗保健采取各不相同的措施。因 此，亚太地区各国在流行病学转变（指一国的主要医疗 保健负担从传染性疾病逐渐变化成非传染性疾病(NCD)） 上处于不同的阶段。 本报告——《亚太地区不断变化的医药卫生格局：澳大 利亚、中国、印度、日本和韩国的现状》由经济学人智 库撰写、杨森制药公司提供支持，力图比较、对照亚太 地区由于疾病负担而面临的挑战和机遇。本报告旨在发 掘最佳惯例，这些惯例可与上述五个国家分享，用于改 善对罹患非传染性疾病的人群和罹患传染性疾病的人群 的援助工作。 本报告参考全面深入的案头研究以及对以下医药卫生官 员和专家的访谈： 埃默里大学罗琳斯公共卫生学院休伯特全球健康系 Mohammed Ali副教授 国际抗癌联盟当选主席Sanchia Aranda教授 弗林德斯大学人类行为与健康研究系主任 Malcolm Battersby教授 圣母大学医学院院长Christine Bennett教授 亚洲糖尿病基金会首席执行官 陈重娥（Juliana Chan）教授 韩国国际保健医疗财团理事长Changbae Chun 日本国家HIV监控委员会岩本爱吉教授 北京国家心血管疾病中心蒋立新教授 TB活动家全球联盟主席Blessina Kumar 世界卫生组织西太平洋健康业发展主任 林光汶（Vivian Lin）博士 北京大学国家发展研究院经济学教授、 北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩教授 墨尔本大学亚洲-澳大利亚精神健康主任Chee Ng教授 阿波罗医院集团（Apollo Hospitals Group） Preetha Reddy博士 印度公共卫生基金会Srinath Reddy博士 国际糖尿病基金会当选主席Shaukat Sadikot博士 东京大学全球健康政策系主任涉谷健司 国际病患联盟主席曾建平（Kin-ping Tsang） 报告由 Paul Kielstra 撰写，由 Charles Ross 编辑。来自 EIU 医疗保健公司 Bazian 的 Elly O'Brien 为本研究提供支持。 谨此致谢所有受访者，感谢他们为本研究付出的时间、 提供的真知灼见。
- 5. 3© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 概要 澳大利亚、中国、印度、日本、韩国在医药 卫生方面取得了巨大的成功，各国国民预期 寿命在过去二十年里得到显著延长。然而在 健康领域，由于风险不断变化使各国面临挑 战，各国的情况从来都不是一成不变的。本 报告研究了这五个国家当前和未来可能的疾 病负担以及各国调整医药卫生系统以应对疾 病负担的方法。主要结论如下： 根据本研究，非传染性疾病在五个国家都已 经是当前主要的健康负担。传统上，传染性 疾病总是与发展中国家联系在一起，非传 染性疾病（NCD）总是与发达国家联系在一 起。日本、澳大利亚、韩国早前已经完成了 流行病学转变，NCD成为主要的健康负担。 近年来，中国也紧跟上述三国的脚步，2010 年，中国死亡人口的85%源于非传染性疾 病。甚至在印度，死于NCD的死亡人口也占 了多数（53%），而且这一数字可能继续增 长。传染性疾病不可避免地仍然是各国面临 的潜在威胁，也是印度和中国的医疗系统面 临的持续广泛的难题，然而最主要的健康负 担仍是NCD，且日益严峻。 各种非传染性疾病对于5个国家的影响均不 同，中国和印度最为严重。一般认为，非传 染性疾病导致死亡的人数上升的主要风险包 括：人口老龄化；与抽烟、膳食、锻炼相关 的不健康生活习惯；环境污染；城市化。但 这些风险在各国的影响程度迥异，因此影响 各国人群的NCD也有显著差异。东亚国家的 人食用过量的盐，因而患中风的人口数量也 随之增加，而在澳大利亚，摄入过多的热量 致使心脏疾病成为该国比较严重的问题。与 此同时，空气污染致使中国和印度的慢性阻 塞性肺疾病（COPD）发病率和肺癌发病率 猛增。目前，发展中国家为自愿的和非自愿 的危险性付出的代价比发达国家高：根据世 界卫生组织的数据，在韩国、日本、澳大利 亚，30岁至70岁人群死于癌症、心脏病、糖 尿病、COPD四种疾病几率才刚过9%。然而， 中国的几率是19%而印度是26%。
- 6. 4 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 精神疾病往往在疾病负担中被忽视。精神疾 病是一种严重的非传染性疾病，但由其直接 造成的死亡人数非常少，因而与死亡率相关 的数据经常会掩盖其影响程度。然而从按人 口计算的伤残损失健康生命年的总和来看， 其造成的健康负担巨大——总共约占20%至 30%。为精神疾病患者提供的服务通常不够 充分。尽管中国和印度正启动该领域的改 革，医疗保健从业人员和基础设施仍然不足 以满足病患需求。与此同时，日本和韩国仍 然致力于在个别医院提供诊疗，而没有采 取目前最佳惯例——建立以社区为基础的预 防措施。尽管澳大利亚在这方面已经朝着正 确的方向发展得最好，但仍然有很长的路要 走。 应对NCD带来的挑战必须以病患为中心，建 立可及的医药卫生服务制度。大多数医疗 保健体系是针对急症护理建立起来的，至 今仍旧适用。从人类目前的医学知识水平来 看，NCD主要是慢性病，需要长期管理。能 够顺利解决这一难题的制度必须满足以下条 件：合理关注高性价比的预防措施，因为许 多 NCD是可以预防的；确保医疗服务可及性 所以服务不是断断续续的；提供以病患为中 心的诊疗，医院方不再居高临下命令病患， 而是帮助病患管理病情；全面综合、相互协 调，以便为每位病患提供连续、有针对性的 诊疗——通过重视基层医疗可最大限度地满 足这一需求。达到上述理想状态的制度不仅 能够让NCD病患受益，也描述了结核病、HIV 等传染性疾病领域的专家所倡导的诊疗类 型。 本研究涉及的各国医疗保健体系均未达到上 述理想状态，数个国家的医疗保健体系非常 不适合用于应对其当前医疗保健负担，情况 堪忧。本研究涉及的各国分别存在以下不 足： l 澳大利亚—尽管其医疗保健体系拥有雄厚 的资产，但这些资产应当以病患为中心进行 综合协调，而不能以供应方为焦点。目前， 病患难以成功应对错综复杂的情况。 l 中国—该国近期开展的医药卫生体制改 革到目前为止未能实现目标——建立全面综 合、以病患为中心、可及的的诊疗制度。相 反地，诊疗通常是不连续的，病患只能与医 院里忙碌的医疗人员短暂沟通互动。更严重 的情况是，诊疗费用仍然高居不下，不满情 绪破坏了病患与医生之间的相互信任，致使 多达三分之二的中国人不相信医生的专业诊 断。 l 印度—该国医疗保健体系至今仍然几乎 完全是以急症护理为中心组织起来的，甚至 连该国卫生部也承认该国应对NCD的工作才 “刚刚起步”。诊疗费用高也使该国众多人 口无力负担定期诊疗。这两项因素导致该国 非常难以实施有效的慢性病诊疗：据一位受 访者估计，该国6,200万名糖尿病患者中有一 半甚至不知道自己患病。 l 日本—日本在医疗保健方面拥有许多优 势，但属于医生主导、医院为重心，且基层 医疗地位微弱。由此引发的后果是该国在提 供综合协调的医疗保健方面能力不佳，由于 医生和专家人力匮乏，病患不得不排长队等 候且诊断时间非常短。此外，日本当前的医 疗保健体系依赖政府拨款，而日本政府负债 沉重，因而该体系在经济上是否可持续这一 问题仍然颇具争议。 l 韩国—尽管最近数十年来韩国在医疗保健 方面取得重大进步，但存在与日本相同的缺 陷，包括基层医疗薄弱，过于强调以医院为 基础的医疗保健供应，临床医生数量太少。 诊疗质量也需要多加注意，在精神疾病的诊 疗服务方面，供不应求的情况相当严重。
- 7. 5© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 无论大小的改革措施均奏效。建立完美的医 疗保健体系没有捷径可走，但本研究中提到 的多种积极举措表明，在众多重要领域实现 变革是可能实现的： l 预防—有效预防包括赢得人心以及创造 让人们更容易做出健康选择的环境。这一举 措可以在多个层面实施。在首尔江东区，健 康咨询中心不是落户在医疗保健场所里，而 是扎根社区，吸引了大批民众，对健康指数 产生了显著的积极影响。而在国家层面，澳 大利亚在禁烟方面经过数十年的坚持不懈， 实施教育、法规、税务紧密结合的举措，将 吸烟率从1970年代中期时的38%降低至如今 的13%。 l 全民共享—如上所述，中国的医药体制 改革的计划有很多不足之处有重大缺陷，但 是不能忽略它已经取得的成就。医疗保险的 全面普及促使民众对医疗保健设施的使用显 著增加，此外，疫苗注射和产前护理等基础 医疗保健供应也迅速发展。 l 以病患为中心—澳大利亚的“弗林德斯慢 性病管理计划”创建了包括医患切实合作在 内的自我管理支援程序，将备受期待的以病 患为中心的综合诊疗付诸实践。早期研究表 明，这一举措也正在提高医疗保健的成效。 l 技术—信息和通信技术领域为医疗护理 带来了重大创新。日本外科医生和糖尿病专 家正利用大数据来了解最佳惯例。心脏外科 医生是这方面的先驱，逾十年来他们的医疗 效果不断提高。信息技术的影响不仅只局限 于富裕国家。在印度，利用 Swasthya Slate 这 种定点诊疗仪器，医疗保健从业人员可以现 场实施33种不同的检验，有必要时还可将数 据反馈至更资深的临床医生。 l 重塑诊疗—若医院医生提供的诊疗服务对 于解决NCD主导的疾病负担来说过于昂贵， 那么是否有替代的方法呢？韩国的长期护 理保险近年来一直为老年人提供由政府资助 的社会关怀，这一举措已经显现出潜力，可 以减少社会住院水平——老年人由于没有更 好的选择而长期住院。与此同时，印度实施 的“经认证的社会卫生宣传员计划”已经培 训了900,000名农村社区健康工作者。产妇护 理和儿童护理尤为受益。
- 8. 6 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 长寿：成功背后的挑战1 研究澳大利亚、中国、印度、日本、韩国医 疗保健体系应对民众实质医疗保健需求的能 力时，必须首先承认，这五个国家的问题或 多或少都是其体系取得成功（而非失败）的 基础上产生的问题。 仅以人口平均预期寿命为度量，这五个国家 在1990年至2013年间都取得了显著的预期寿 命增加。其中，印度、中国、韩国的人口平 均预期寿命增加时长高于全球平均增加时 长，三个国家在1990年至2013年期间每年人 口平均预期寿命增加四至五个月不等。日本 和澳大利亚的增加值则低于全球平均水平， 这是因为这两个国家分别是全世界人口平均 预期寿命第一和第三的国家，增加速度不可 避免地放缓。（图表1） 尽管五个国家的人口预期平均寿命均有所增 加，但实现增加的方式各不相同。印度实 现预期寿命增加的方式是应对急性传染性疾 病，特别是应对痢疾、下呼吸道感染、新生 儿疾病。应对上述疾病促成的预期寿命增加 占1990年以来预期寿命增加时长的逾一半。 而中国人口预期寿命延长得益于改善传染性 疾病、慢性病、非传染性疾病的诊疗，特别 是改善心血管（CVD）和慢性呼吸系统疾病 的诊疗。本研究中另外三个经济较发达的国 家又一次呈现不同的情况，这三个国家人 口预期寿命的增加几乎完全以应对非传染性 疾病（NCD）为中心，特别是应对CVD和癌 症，由此促成的预期寿命增加占增加总时长 的一半以上。 除了上述显而易见的特征外，预期寿命数据 对三个国家了解医疗保健负担还提供了另一 个经验：这三个国家的情况相似或相异的程 度在深入检查后可能会迅速发生变迁。 图表1：活得更长寿 1990-2013年人口平均预期寿命变化（年） 澳大利亚 中国 印度 日本 韩国 预期寿命 1990 77 68 58 79 72 预期寿命 2013 82 76 66 83 81 增加时长 5 8 8 4 9 进展最大的领域 CVD 癌症 痢疾 /LRI/ 其他 CVD 痢疾 /LRI/ 其他 新生儿疾病 HIV 和 TB CVD 癌症 CVD 癌症 资料来源：Institute for Health Metrics and Evaluation, Life Expectancy Probability of Death, 2014, available from http://vizhub.healthdata.org/le/.基于世界卫生组织《全球疾病负担》的数据。
- 9. 7© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 医疗保健负担 流行病学转变 发达国家的人口和发展中国家的人口生病、 死亡呈现不同特征，造成这一现象的原因众 多，但其中一个重要的原因是经济发展引起 的流行病学转变。在一个贫穷的社会，就整 个人口群体而言，传染性疾病是相对较沉重 的医疗保健负担，但随着国民收入提高，医 疗保健体系和卫生系统得到完善，医疗保健 负担的情况会逐渐向另一个方向转变。随着 传染性疾病减少，NCD开始崭露头角，并占 据主导，因为人类不能永生，终归要死于某 种情况。 本研究涉及的五个国家或已经完成了流行病 学转变，或正处于转变当中。转变在澳大利 亚、日本、韩国早已完成，根据世界卫生组 织《全球疾病负担》的数据1 ，自1990年至 2010年这三个国家约80%至90%的死亡人口死 于NCD。 94 99 – – – 从这一数据的曲线变化上看，中国近年来也加 入了发达国家的行列，该国2010年死于NCD的死 亡人数占死亡人口的85%，而1990时这一比率为 74%。印度是五个国家中唯一处于转变之中的国 家，但该国已经越过了一个重要的节点，因非传 染性疾病的死亡人数占死亡人口的比率从1990 年的40%上升到2010年的53%。印度公共卫生基 金会会长 Srinath Reddy 博士指出这一转变趋势 还将持续，他预期“在未来二十年里，因非传染 性疾病的死亡人数占死亡人口的比率将有一个 更迅速的增长。” 然而一个国家流行病学转变的概念即明晰又 模糊。不论经济发展水平高低，传染性疾病 都将依然是一个健康问题，而且各国流行病 学转变背后的原因也大不相同。 如图表2所示，印度疾病负担的变迁不仅是 主要传染性疾病（红色）减少的结果，也是 NCD（蓝色）和伤害（绿色）增加的结果，二者 影响程度相当。埃默里大学罗琳斯公共卫生学
- 10. 8 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 院休伯特全球健康系副教授 Mohammed Ali 指 出，印度流行病学转变也许和中国一样还远未 完成，他强调两国大部分人口居住在农村，他 们缺少医疗保健服务。他说：“随着人口城市化 以及这些人口的慢性病得到确认，流行病学转 变还会发生一个重大的变化。” 非传染性疾病增长 在最常见的NCD方面，经济较发达的国家呈 现出相似的情况。根据世界卫生组织的估算 （见图表3），2012年，在韩国、日本、澳 大利亚，癌症、心脏病、呼吸系统疾病、糖 尿病构成了最大的NCD负担。 相比之下，尽管中国死亡人口中死于NCD的 死亡人数比率与韩国、日本、澳大利亚相 当，但构成其NCD疾病负担的疾病却明显不 同。2012年，中国死于心血管疾病的人数占 死亡人口的45%，其中逾半数死于NCD，而 这其中癌症死亡人数又只占一半。在中国， 呼吸系统疾病造成的疾病负担也远远高于较 富裕的国家，占所有死亡人数的11.3%，其中 大多数死于慢性阻塞性肺病（COPD）。印度 由于传染性疾病负担较重，因而数据相对较 低，但仍然呈现出与中国相似的模式，心脏 病和COPD造成的死亡人数超过癌症。 图表3：NCD浪潮 按国家特定NCD总死亡率，2012年世界卫生组织值算值 澳大利亚 中国 印度 日本 韩国 癌症 29.5 22.4 7.0 30.3 30.3 CVD 总和 30.7 45.0 25.8 29.3 24.5 中风 7.5 23.7 9.0 10.1 10.5 局部缺血性心脏病 14.5 15.3 12.4 8.6 7.0 呼吸系统疾病 6.9 11.3 12.7 6.3 5.2 糖尿病 2.9 2.3 2.3 1.2 4.3 资料来源：世界卫生组织按原因归类估算的死亡人数，2014年5月；EIU计算 经济发达国家和新兴国家之间另一个引人注目 的不同是NCD致死的年龄。在韩国、日本、澳大 利亚，30至70岁期间死于癌症、心脏病、糖尿 病、COPD的几率总和仅刚过9%。而在中国，该 几率为19%，而在印度，尽管死于传染性疾病 的人数更多，该几率仍然达到26%。2 死亡率仅仅只是疾病负担的一个度量。包括 伤残调整生命年（DALY）在内的其他度量 将疾病所致伤残引起的健康寿命损失年和因 早死所致的寿命损失年纳入考量。按照这一 度量计算出来的结果与按照死亡率计算出来 的结果相似，但它还能呈现精神疾病在各国 的影响（参见陪文）。 NCD增加除了会给人类带来痛苦，它造成的 经济开销，特别是年轻人的经济开销，有可 能会对国民经济造成巨大影响。国家经济研 究局2013年发布的研究特别强调，中国和印 度尤其易受此种影响。据估计，2013至2030 年期间印度在精神疾病和四种主要NCD上的 累计开销将达到6.2万亿，而中国由于心脏病 发病率较高，这一金额将达到惊人的27.8万 亿，约是中国2013年GDP总量的三倍。3
- 11. 9© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 慢性病的主要风险因素 人口老龄化 五个国家预期寿命的延长以及出生率的显著 下降导致了明显的人口老龄化，人口老龄化 过程将持续数十年。 在五个国家中，日本是即将面临最大挑战的国 家，日本的年龄中位数（47）为世界最高，近四 分之一的人口年龄超过65岁（图表4、图表5）。 澳大利亚的人口老龄化比韩国和中国严重。中 国人口中65岁以上人口的比率将在二十年内达 到与澳大利亚相当的水平。北京大学国家发展 研究院经济学教授、北京大学中国卫生经济研 究中心主任刘国恩指出：“中国人口老龄化的 原因大致与其他国家相同，但中国的独生子女 政策使得中国的劳动年龄人口相对较少。”中 国将步韩国后尘，尽管韩国政府实行有利的政 策，但韩国的出生率仍然属于世界最低水平。 印度是五个国家中唯一一个出生率高于生育更 替水平的国家。然而，尽管印度的人口老龄化 较其他四个国家慢，印度的人口预期寿命不断 延长，这就意味着其变化仍然是可预见的。 老龄化与许多NCD的流行程度密切相关，其 影响已经体现在健康状况的宽泛指标中。 五个国家中，由非传染性疾病引发的全年龄 段的死亡率不是维持平稳就是有所增加，但 分年龄段死亡率（按照老龄人口的影响进行 调整）均有所下降。这一现象在日本尤其 明显，日本是五个国家中老龄人口最多的国 家。（图表 6）。 更为复杂的问题是较高的多病共存比率（多 病共存指患有或需要管理超过一种慢性病， 通常是非传染性的慢性病）这一问题随着各 国人口老龄化而日益显著。 尽管人口预期寿命延长，延长的年岁中较靠 后的几年不太可能不患病，但不一定就会 变得不健康。东京大学全球健康政策系主任 涉谷健司指出，《全球疾病负担》的数据 指出，全球范围内的发病率[的年数]正在压 缩。只要有恰当的管理，大部分非传染性疾 病的具有损害性的副作用都可以被控制，但 随着人口老龄化，医疗卫生系统必须帮助越 来越多的病患进行管理。
- 12. 10 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 生活习惯因素 许多非传染性疾病最令人沮丧的部分就是疾 病可预防的程度取决于是否选择健康的生活 习惯。不良生活习惯的细节、程度、影响虽 然各不相同，但仍然有助于解释国家NCD负 担的差异（图表7）。 根据《全球疾病负担》的数据表明，五个国 家的膳食不合理的情况（尤其是水果摄入量 少）是主要的健康风险。 但在其他问题上，各国各有不同。盐分摄 入量过高在中国是一个非常紧迫的问题—— 《全球疾病负担》的数据表明，2010年，约 10%的死亡是由于盐分摄入量过高导致—— 这也是日本、韩国，甚至是印度的一个重要 问题。盐分摄入量过高会导致高血压——中 国和日本的第二大疾病风险因素——也会导 致中风，这就解释了为何在这些国家心血管 疾病比心脏疾病更盛。4 在澳大利亚，由于热量摄入量过多是一个 更为重要的问题，加上缺乏身体锻炼，致 使腰围迅速增加。根据OECD的数据，2011 年逾四分之一（28%）的澳大利亚成年人被 划定为肥胖。澳大利亚圣母大学医学院院
- 13. 11© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 长 Christine Bennett 称澳大利亚肥胖现象泛 滥“也许是澳大利亚现今面临的最重要的健 康难题”。 在本研究涉及的其他国家，肥胖率要低得多， 但膳食和交通造成的挑战（通常是经济快速 发展的结果）正逐渐引起关注。“肥胖正日益 成为韩国的一大问题，特别是喜欢吃快餐的 年轻一代。”韩国国际保健医疗财团理事长 Changbae Chun 这样说。印度的肥胖率目前在 图表7：饮食习惯引发的死亡 主要健康风险及年度相关的年度每 100,000 人年 DALY，2010 年 澳大利亚 中国 印度 日本 韩国 膳食风险 1553 膳食风险 3536 膳食风险 4327 膳食风险 1555 膳食风险 1957 高身体质量指数 1338 高血压 2625 固体燃料室内 空气污染 3154 高血压 990 摄入酒精 1665 吸食烟草 1290 吸食烟草 2062 吸食烟草 3141 吸食烟草 985 吸食烟草 1349 高血压 963 大气颗粒物 污染 1763 高血压 2726 缺乏身体锻炼 及锻炼不足 584 高血压 1034 缺乏身体锻炼 及锻炼不足 702 固体燃料室内 空气污染 1502 高空腹血糖 1916 高空腹血糖 941 高空腹血糖 1089 大气颗粒物污染 1817 高身体质量 指数 810 摄入酒精 907 职业风险 1647 缺乏身体 锻炼及 锻炼不足 759 职业风险 825 儿童时期 体重过轻 1369 高身体质量 指数 816 摄入酒精 1358 缺乏身体锻炼 及锻炼不足 780 缺铁 1242 缺乏身体锻炼 及锻炼不足 1223 母乳喂养不足 735 资料来源：健康指标与评估研究所 (IHME)。GBD Compare 五个国家中最低，但国际糖尿病基金会当选主 席 Shaukat Sadikot 博士指出，儿童肥胖也日渐 成为印度一个主要的健康问题。“活动量在下 降。过去我们步行去上学，但现在我们开车送 孩子上学或者让孩子搭乘校车上学。我们过 去在学校操场上运动好几个小时。现在，为了 取得好成绩，运动时间被更多的课程代替！” 他说。
- 14. 12 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 尽管身体质量指数水平在亚洲各国没有出现 像澳大利亚那样的增长，但医学界的共识 是，亚洲人的种族特点比欧洲人更易受到体 重过重的负面影响。5 这帮助解释印度和中 国糖尿病患者迅速增加的原因，而且这一因 素加上盐分摄入过高也帮助解释为何中国与 其他较发达国家相比心血管疾病发病率相对 较高。 消极的生活方式并非不可避免。印度Apollo Hospitals Group董事总经理Preetha Reddy博士指 出：“从国家层面来讲，这一切都取决于我 们如何立即采取恰当的措施并号召所有相关 人员共同参与逆转这一浪潮。吸烟方面的变 化说明了这一可能性。根据本研究的结果， 吸烟仍然是各国心脏病、癌症、慢性呼吸系 统疾病的主要病因，但在1990年之后的二十 年里，吸烟率（图表8）下降促使各国由于 吸烟造成的健康负担均随之下降，按照年龄 标准化DALY每100,000人口度量，下降率在 18%（印度）至61%（韩国）之间。 环境相关风险 经济发展也造成实体环境问题，进一步促成 NCD死亡率增加。空气污染的恶化可解释为 何中国和印度呼吸系统疾病严重程度加深； 根据《全球疾病负担》的数据，在这两个国 家，每种空气污染类型（四周和室内）造成 的每100,000人DALY数值超过任何一个较富裕 国家由于吸烟造成的每100,000人DALY数值。 城市化水平提高致使发展中国家环境问题加 重。新涌入城市的流动人口通常居住在污染 源附近，由于这些地方生存环境不安全，导 致人们不愿意锻炼，同时获取营养平衡膳食 的条件也非常差。中国城市居民占人口的比 率在过去20年里从31%激增至56%，联合国预 测在未来二十年，这一比率将增长至71%。 印度的城市化程度较低——同一时期从27% 增长到33%，预测未来将增长至42%——但 趋势相同。“当前的城市化相当缺乏规划、 一团混乱，将是NCD引发的死亡率上升的主 要推动因素。”Srinath Reddy指出。 传染性疾病——以结核病为例 尽管在本研究涉及的五个国家里，NCD是构 成疾病负担的较大因素，传染性疾病造成的 挑战依然存在。2003年中国努力控制SARS 爆发，以及最近韩国遭遇的MERS难题，都证 明了对于任何国家来说，不论其经济发展水 平，新型传染性疾病都是棘手的问题。原有 的疾病也可能重新爆发：日本在应对NCD方 面取得成功，但是人口老龄化相反仍旧导致 由于下呼吸道疾病死亡的人数增加。在像印 度这样的国家，传染性疾病仍然相对普遍， 而在澳大利亚，传染性疾病更多是一种潜在 威胁而非现实威胁，因而传染性疾病对这两 种国家带来的问题差别极大。审视各个国家 如何应对一种疾病——如结核病（TB）—— 有助于说明这些差别。 图表8：烟草问题得到缓解 成年人吸烟百分比，含男性、女性 1980 1996 2006 2012 全球 25.9 23.4 19.7 18.7 澳大利亚 30.8 24.1 19 16.8 中国 30.4 29.5 23.9 24.2 印度 18.9 17.7 15.5 13.3 日本 36.2 32.1 27 23.3 韩国 36.1 31.7 25.6 23.9 资料来源：Marie Ng et al., Smoking Prevalence and Cigarette Consumption in 187 Countries, 1980-2012, Journal of the American Medical Association, 2014.
- 15. 13© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 TB是一种可治愈的传染性疾病，虽然疗程长 且复杂，耐药性也日渐成为问题。印度和中 国都被世界卫生组织认为是TB负担沉重的国 家，TB在两个国家里也是传染性疾病死亡和 DALY的三大原因之一。由于两国TB流行程 度高且人口规模大，2013年印度的TB病例占 全世界的24%，而中国占11%。6 两个国家都按照世界卫生组织支持的DOTS策 略制订了国家TB计划，DOTS策略是一种政策 组合，包含直接观察药物治疗以及在资金拨 付和治疗提供方面的一系列公共卫生承诺。 两个国家在TB防治方面都取得进展，根据估 算，TB流行程度自1990年以来下降了一半以 上。同一时期，印度的TB死亡人数也减少了 一半；而中国的TB死亡人数减少至1990年的 六分之一以下。7 然而，TB活动家全球联盟主席Blessina Kumar 提出，两国应对TB的措施存在缺陷，导致严 重的耐药性问题。她说：“显然他们［中国 和印度］在应对TB时没有做正确的事，否则 ［他们］不可能出现多药耐药（MDR）TB病 例每年增加的情况。” 在印度，落后的公共医疗常常将病患暴露在 有关TB疾病广泛流传的污名之下，导致大量 病患找私人医生治疗疾病。直到最近，这些 医生的诊疗行为在相当大程度上仍然未得到 规范，国家官员认为他们开具的治疗方案的 类型和阶段经常错误。从而致使更严重的耐 药性。 中国的医疗保险已经覆盖绝大多数人口，但 仍然存在问题。由于医疗保险不可跨地区， 因而城市里的大量流动人口——也是风险最 大的群体——需要付费才能进行TB检测和诊 断，导致诊断不足。此外，医院的许多收入 来源于药物销售，因而常出现TB误诊或过度 医疗的情况。 结果是两个国家均出现MDR-TB病例迅速增 加的现象。印度通报的病例数量从2009年 的1,660例增加到2013年的25,000例，然而 这一数量远远低于世界卫生组织估算的实 际病患人数（每年62,000例新增病例）。中 国每年未通报病例的估算数量相对较少一 些，为54,000例，但2013年中国通报的病例 数量仅3,000例。世界卫生组织称MDR TB为 “医疗危机”，Kumar女士对此表示赞同。 “随着耐药TB的出现，形势变得异常严峻。 我们几乎每天都要努力确保MDR TB病患得到 治疗。”两个国家均承认存在问题，但进展 相当缓慢。 TB在韩国、日本远非难题，但仍然存在问 题。韩国每100,000人口97例，是世界经济合 作与发展组织（OECD）中TB发病率最高的 国家；而日本每100,000人口18例，TB发病率 是最发达国家发病率的数倍。世界卫生组织 将两国列为中等负担国家，他们所面临的困 难往往是历史遗留问题之一。在大多数病例 中，人类免疫系统可以抵御TB杆菌，因而感 染是潜伏的、无害的。然而约10%的潜伏感 染最后会进入活跃状态，特别是在免疫系统 缺乏抵抗力的时候。TB在韩国曾经是一个影 响广泛的医疗保健问题，特别是在朝鲜战争 期间。TB也曾是日本的头号杀手。一些遗留 的潜伏感染随着时间流逝不可避免地进入活 跃状态。一旦进入活跃状态，受感染的病患 就会传染他人。
- 16. 14 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 尤其在韩国，尽管TB死亡人数已经下降，发 病率却仍然相当稳定，甚至在过去十年里出 现增长的势头，这是由于1995年至2010年期 间关注不足造成的。2011年，韩国政府将TB 计划的预算提高至原来的四倍。这两个国家 在应对目前沉重的NCD负担时，也不可忽视 持续存在的TB问题。 澳大利亚的问题又与上述国家不同，其TB发 病率非常低，且保持稳定，流行程度自1980 年代以来就一直徘徊在每100,000人口七至八 例。澳大利亚的TB发病率主要集中在移民和 澳大利亚土著居民，澳大利亚着重面向高风 险人群开展外展活动，同时提高移民前TB筛 查。 尽管印度，甚至包括中国，仍然需要解决原 有的疾病问题，而较富裕国家也必须始终警 惕，绝不能让疾病有任何传播的机会。 在医疗保健领域，得到评估的就是人们 所关切的。根据世界卫生组织2012年的估 算，从死亡率来看，本研究涉及的五个 国家，精神疾病造成的直接负担看上去 非常小（图表9）。从数据来看，精神疾 病范畴的所有死亡均是由酗酒和药物引起 的，然而成瘾症只是精神疾病的一个子类 别。低死亡率的部分原因是数据分类掩盖 了某些问题：例如自杀，在全球疾病负担 中就被当作单独的类别。 同时，精神疾病的本质也对数据产生影 响。精神疾病的病患往往是在年轻的时候 就患病，但绝大多数不会立即致死，而是 随着时间推移一直存在。伤残损失健康生 命年（YLD）数据却展示出精神疾病截然 不同的形势，在本研究涉及的五个国家 中，20%至30%的YLD来自精神疾病，其中 最沉重的负担来自抑郁症。从DALY（平 衡YLD和早死所致的寿命损失年）来看， 数值大致处于中间位置。 DALY和YLD是1990年代是为了度量健康负 担以及死亡率数据而引入的概念，因而 强调的是精神疾病作为先前未被广泛认 可的疾病会在多大程度上成为人们面临 的问题。 墨尔本大学亚洲-澳大利亚精神健康主 任Chee Ng教授指出，尽管已经有数据， 开展与精神疾病相关的讨论仍然存在困 难。Chee教授说：“通常来说，精神健康 经常被污名化，不是吸引人的话题，不像 癌症或心血管疾病那样。”“尽管事实摆 在眼前，精神健康依然很难得到政界和公 众的关注。”同样地，Srinath Reddy博士 也指出，在印度，“精神疾病是一个重大 问题。多年来，人们有意掩盖这个问题， 但仍然有零星的调查研究表明这个问题造 成的危害越来越严重。 在中国和印度，形势依然严峻，精神健 康诊疗在大部分地方基本上不存在，即 使存在，水准也非常低。2012年Lancet 的一篇文章指出，据估计，中国有1亿 7,300万人患有可诊断的精神疾病，其 中1亿5,800万人从未接受过任何诊疗。 中国每五十万人拥有的心理医生人数不 到一人，尽管官方声称每100,000人拥有 约 1.5名精神科医生，但其中完全合格的 仅占五分之一。而在印度，每100,000人 仅拥有0.3名精神科医生，每两百万人才 拥有一名心理医生。10 福利机构提供的 诊疗可能更令人担忧。人权观察组织近 期针对印度24名妇女在精神病医院的遭 精神疾病：长期被忽略的NCD终于获得些微 关注
- 17. 15© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 遇发布了一份调查报告，报告标题—— “比动物还糟糕的待遇”非常准确地说出 了调查结果。 精神健康诊疗的困境在日本和韩国呈现 与中国和印度不同形式。精神疾病患者 应当主要在社区而非在医院接受治疗， 这是目前的全球共识。病患在社区里不 接受用于缓解精神疾病造成的生理症状 的医学治疗，而是应当获得融合医学、社 会、就业为一体的全面服务，从而逐步“ 康复”——病患可以融入更广泛的社会环 境，过上他们认为有意义的生活。 在从以精神科医生主导、以医疗机构为基 础的旧式医疗模式转向以社区为基础的康 复模式的过程中，日本和韩国进展缓慢。 日本的精神病科住院床位数量正在慢慢减 少，但每100,000人2.7张床位的水平在经 济合作与发展组织成员国中仍然比排在 其后面一位的国家高出近60%，比平均水 平高出逾三倍。韩国的情况则相反，同类 床位的数量在过去20年里增加了两倍，经 济合作与发展组织就精神疾病患者住院时 间过长和非自愿入院等问题谴责韩国。11 Ng教授认为，尽管澳大利亚的形势相对 良好，但仍有许多需要改进的地方。“澳 大利亚的精神健康系统支持全民享有廉价 而优质的精神健康、药品、医院服务，同 时通过健康推广活动和疾病预防活动促进 民众维持健康。”他说。澳大利亚还有以 社区为基础的创新服务计划示范，融合精 神健康服务和其他社会服务，促进利益相 关者形成良好合作关系。然而，“要解决 日益沉重的精神健康负担，我们仍然有很 长的路要走。”他补充道。 尽管本研究涉及的五个国家大多在精神健 康护理方面存在各种问题，Ng教授和其他 受访者仍然看到乐观之处。各国政府已经 意识到必须解决这一问题，中国、印度、 日本最近纷纷宣布、实施重大改革。 Reddy博士也将印度近来的改革视为积极 的发展，但他提醒“立法提供的只是框架， 而不是实施的能力。精神科医生、心理医 生及其他专业人才仍然紧缺。”较富裕国 家也并非高枕无忧。Ng教授指出：“正在取 得进步，但变革需要时间。” 图表9：精神方面的问题：无知是福？ 2012年通过不同的医疗保健计量方法计算得到的精神疾病负担的总比率 澳大利亚 中国 印度 日本 韩国 死亡率 1% 0% 0% 0% 0% DALY 13% 9% 6% 8% 14% YLD 25% 27% 22% 20% 30% 资料来源：WHO
- 18. 16 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 人们关注NCD引发的死亡率上升，深层的原 因是人们承认，由于大多数医疗保健体系一 直以来以急性短期诊疗为重心，NCD使大多 数医疗保健体系面临各不相同的挑战。许多 NCD需要有耐心地长期、终身管理，Srinath Reddy博士指出，当前的医疗保健体系“需 要相当程度的重建”才能够有效地治疗NCD 病患。 一个融合预防和医疗保健为一体、以自主病 患为中心、通过初级诊疗提供方组织起来的 医疗保健体系对NCD管理有明显的益处。此 外，在所有国家，不论其收入水平，这种有 效的医疗保健体系的基础均类似，这是因为 这种体系以策略为主轴，而不以医疗技术为 主轴。国际抗癌联盟当选主席Sanchia Aranda 教授指出：“在专家体系里，人人都希望下 一个技术能够带来巨大成功，但你可以通过 系统化地实施我们已经掌握的技术来提高成 效。你不需要新的玩意儿。” 疾病预防 预防疾病显然极具吸引力，但却听起来容易 做起来难。预防疾病从教育民众选择健康生 活入手。然而，正如涉谷教授所说，面对社 会和环境决定因素，“要改变个人习惯非常 难”。因而另一项策略时常引起人们更多关 注。Srinath Reddy博士指出，人们需要透过多 个反应层面关注疾病预防。“许多成本不高 的大众措施可以带来诸多好处。”他说。 何谓良好的状态？2 “大众预防”——也就是约束个体能力以避 免其选择不健康生活方式的法律、法规、 税务——所需成本较低，但由于经常动用法 规，因而可能遭到抵制。若大众认为无需改 变，那么为预防疾病所做的所有努力都将徒 劳无功。因此，有效预防疾病也必须能够转 变大众的观念，这样新法律才能被视为是对 改善健康有益的举措，而不被认为会破坏个 体在生活方式上的选择权。 可及性 医疗保健服务的获取有待完善。在本研究涉 及的五个国家中，印度和中国，尤其是这两 个国家的农村地区，在获取医疗保健服务方 面问题最为严重。这两个国家均采取重大 举措切实实施全民医疗保健，但处境仍然艰 难。经济较发达的国家也存在问题。Bennett 教授指出，对于病患来说，公共卫生服务体 系的内部结构可能非常复杂，难以厘清，他 们有时很难“在合适的时间、合适的地点获 得合适持续的诊疗。” 以病患为中心 在有效的NCD管理方面有一个共识，即病患 必须参与诊疗，而不单只是接受诊疗。Kaiser Peramanente Triangle（图表10）估计，通过偶 尔咨询医疗保健提供方，在此支持下实施自 我管理，70%至80%的NCD病患可以得到更好 的治疗。只有并发症较严重的患者才需获得 更高强度的诊疗。原因很简单，亚洲糖尿病
- 19. 17© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 基金会首席执行官陈重娥教授指出：“患有 糖尿病的病患每年就诊三至四次。就诊只需 一小时：病患必须学会在诊疗团队的指导下 照料自己。”国际病患联盟主席曾建平作了 更进一步的解释。“病患应当参与医疗保健 领域的所有层面和所有细节。否则医疗保健 专业人士和政府可能无法满足病患的需求和 喜好。”他解释道。 赋予病患自主权尽管在原则上得到广泛认 可，但它要求病患和医生改变行为方式，而 这点在实践中很难实现。曾先生指出，病患 必须理解他们在诊疗中是“参与者和利益相 关者”，而这需要给病患更多教育。Ali博士 补充道：“仅靠健康教育和知识普及无法改 善现状——知道自己的病况是一回事，但病 患仍然必须有方法和动力改变自己的生活方 式，养成健康的生活习惯，如均衡膳食、锻 炼身体、坚持服药、及时就诊。”世界卫生 组织西太平洋健康业发展主任林光汶博士指 出，要让病患更积极地参与其中，还需要文 化上的转变。“在绝大数国家里，人们知道 有病该治病，但并不一定会有强烈的意愿要 维护健康。人们不一定会把预防疾病看成生 活中要优先考虑的事。” 曾先生指出：医生，特别是专科医生，也必 须开始把病人看作合作伙伴，这一转变对于 亚洲国家来说更为艰难。“东方文化的观念 里认为医生和其他医疗保健专业人士是至高 无上的，病患与其他利益相关者的关系是不 平等的，而且是有等级的，病患处于较低的 等级。这种观念需要改变。”他说。 以病患为中心的诊疗不是为治病而治病，而 是采取综合协调的方式，集中考量病患的 整套医疗需求，有时甚至是更广泛的社会需 求。 以初级诊疗为重点 对于本研究涉及的每个国家而言，实现有效 诊疗协调的关键是把初级诊疗作为NCD管理 以及整个医疗保健体系的重中之中。初级诊 疗若能够良好地发挥作用，不仅可以促进机 会教育和早期检测，还可以提高诊疗管理水 平。 然而要达到良好的初级诊疗并非易事。内科 医生往往并不了解NCD病患的需求。健康保 健体系的结构也可能造成问题。在本研究涉 及的数个国家，全科医生并未担当看门人的 角色，病患及家属也往往不满意全科医生的 服务；全科医生在日本甚至不被认为是专业 人士。林博士解释道，在这种情况下，“要 发展初级诊疗团队，让社会相信他们是一支 优秀的诊疗团队，一点不容易。” 不以医生为主导的初级诊疗也许可以缓解严 峻的形势。 陈教授解释说，“医生必须知 道如何支持并传授知识给护士等其他医疗保 健专业人士，这些专业人士的收费平均只有 医生的四分之一”，这样医生可以有更多时 间专注于更为复杂的病例。Srinath Reddy博士 相信简单的技术也可以帮助建立较好的初级 诊疗。“初级诊疗并不需要医生始终参与， 但医生在必要的时候可以干预。而一线医疗 保健工作者可以与大众交流互动，他们利用 技术就可以完成初级诊疗。”然而这种转变 可能会受到那些担心自身地位受影响的医生 的抵制。
- 20. 18 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 这不仅仅只是应对NCD的良方 越来越沉重的NCD负担可能要求重整医疗保 健体系，而相关的转变也可能对NCD之外的 领域大有裨益，因为从广义上来说，上述举 措对于所有病症都有效，其中包括传染性疾 病。日本国家HIV监测委员会主席岩本爱吉 教授指出，在亚洲许多地方，应对HIV/AIDS 传播的一个困难在于“许多国家的卫生系统 更适合应对急性传染病，患急性传染病的病 患使用抗生素五天就能痊愈”，但这种卫生 系统不适用于应对慢性病。同样地，Kumar 女士相信，应对TB的举措不得力，最重大的 原因是这些举措过于以医生为主导，过于医 学化。她还指出：“我们需要彻底改变我们 对TB的思想观念，我们的解决方案不能全靠 医学，而应当更多地以人为本，以病患为中 心。” Ali博士说，尽管这种体系具备可行性， 但“这些国家未来面临着两倍甚至三倍于现 在的疾病负担，如何效管理这样的疾病负担 是我们努力的方向，因而必须以更全面的方 式思考”，而不能看起来像劫走分配给其他 疾病的资源那样来为NCD的高关注和越来越 高的成本买单。 亟需改变的领域 一个有利于应对NCD的卫生系统，它的每个 元素都可以带来好处，但证据表明，这些元 素结合起来才能发挥最大的作用。“你要走 的道路是把疾病预防、长期诊疗、医学治疗 等结合在一起。”涉谷教授解释道。本研究 涉及的五个国家的医疗保健体系均未能达到 上述理想状态，而本节主要考察每个国家各 自面临的主要挑战。 澳大利亚 澳大利亚是世界上人口平均预期寿命最长、 慢性病广泛流行的国家之一：77%的居民至 少患有一种慢性病。澳大利亚拥有一系列宝 贵的资产可以应对当前的疾病负担，这些资 产中包括制度完备的全民医疗保健体系—— Medicare；重视初级诊疗的举措；能够有效 治疗慢性病患者和急性病患者的医院系统。 澳大利亚的医疗保健体系没有过重的经济负 担——健康开支占GDP的11.5%，比OECD的 平均水平略高——但澳大利亚确实存在数个 严重缺陷，近年来改革人士正尽力弥补这些 缺陷。 支离破碎 Bennett教授指出，澳大利亚卫生系统面临的 最大难题是把各个层面的医疗保健（不论是 社区的医疗保健、民众家中的医疗保健， 还是医院提供的医疗保健）联结起来。她 说：“民众需要帮助才能弄清楚错综复杂的 卫生系统，获得相应的医疗保健。” 造成这一问题的部分原因是：宪法条文存在 争议，致使医疗保健的协调无可避免地变得 困难重重。国家联邦政府负责国家整体卫生 政策、为Medicare拨款。为Medicare拨款包括 Medicare Benefit Scheme（Medicare福利计划） 和Pharmaceutical Benefits Scheme（药品福利计 划），其中，Medicare福利计划资助普通诊 疗和医学专家诊疗。各个州政府负责公共卫 生、管理公立医院，而联邦政府和州政府均 在资助医院方面发挥作用。 造成支离破碎的另一个原因是过于重视提供 方而非病患。这导致病患感到困惑，致使用 于预防疾病的开支较少，这也是许多发达国 家的通病。2009年政府委托开展了一项针对 澳大利亚医疗保健体系的大型评估，该评估
- 21. 19© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 特别强调了这一问题。“通常，病患……必 须穿梭于各个不同的场所，想办法找多个保 健专业人士就诊，但理想的情况是医疗保健 专业人士作为一个团队，围绕病患的需求共 同看诊提供治疗。”该报告如是指出。12 执 行该评估的委员会主席Bennett教授指出，这 一问题至今仍然存在。 缺乏政治共识 2009年的评估报告促使政界深入讨论澳大 利亚医疗保健改革，最终结果是于2011年 通过了《国家医疗改革协议》（National Health Reform Agreement）。该协议旨在增 强全面协调，建立一系列的新机构以增进 医疗保健的供应和整合，新机构包括澳大利 亚国家预防性卫生局。但在2013年，政府换 界，新内阁逐步削弱甚至中止协议的诸多条 款。Bennett教授指出：“作为医疗保健改革 人士，面临的一个挑战是让改革措施得以长 期实施。”在政界就未来出路达成一致意见 之前，这一问题还将持续存在。 中国 中国政府近年来大刀阔斧地实施医疗保健改 革，现在大部分民众至少可以享受基础医 疗。然而，一些持续发生的问题的阻碍使得 医疗保健提供方在解决中国沉重的NCD疾病 负担方面无法达到预期效果。 基层医疗服务方面的问题 中国医疗改革的一个核心元素是鼓励民众前 往地方卫生服务中心和诊所、当地县级医院 就医，从而把基层医疗服务提到医疗保健的 中心位置。政府随后做了相应的投资，2009 年至2011年间，政府投资471.5亿元（约合当 时74亿美元）用于改善25,000个乡村诊所、 逾2,000个社区保健中心的基础设施以及数量 相当的县级医院的基础设施。13 自改革开始以来，基层医疗服务提供方未承 担起看门人和协调人的职责。相反，前往大 城市三级大医院就医的人数激增，地方基层 医疗机构的就诊情况没有变化，而一线县级 医院则未得到充分利用。14 导致这种资源利用不合理的首要原因是民众 对医疗质量的追求。根据刘先生的说法，规 模庞大的国有体制把最好的医生集中在最好 的医院里，并且长期禁止这些医生私自在社 会上行医。“当好医生都被禁锢在大型国有 医院里，民众在社会上看不到好医生，大多 数民众去医院不仅只是看门诊、住院，甚 至是复诊和开处方药。”他说。这就导致大 量病患因为排队时间长而就诊时间短而感到 气愤，医生的工作负担也因此过重，他们每 天要给70到100个病人看病。15 “诊所的大部 分工作人员和医生都要饿肚子了。”刘补充 说：“因为没有病人找他们看病。” 另一个原因是金钱。刘先生指出，尽管大 多数中国人现在有某种形式的医疗保险， 逾8,000万农村居民和城市失业居民只有住院 医疗保险。 政府拨款也模糊了初级诊疗和其他诊疗的界 线。医院的收入中仅有9%来自国家补贴。资 金缺口很大程度上是通过销售药品和服务收 费来填平。这刺激了医院多开药，滥用昂贵 器械，高价提供一些在社区门诊诊所可以低 价提供的服务。16 刘先生说，这是一个严重的问题，尤其是对 NCD来说。“普通诊所就可以很好地治疗慢 性病，但现在大多数病患甚至连常规检查和 开药都宁可上大医院。”他说。“如何组织 我们的服务从医院走向社区，我们需要一个 重大的改变。”
- 22. 20 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 医疗保健的高额开销 承保范围增加后，病患实际支出的医疗费 用降低，但医疗费用高的问题并没有得到 解决。主要医保计划都规定了高额共付费 用，中国一家独立的市场研究公司——零 点研究咨询集团在2013年开展的一项调查发 现，87%的受访者称医疗保健费用比改革前 还高。17 多项学术研究表明，有过医疗保健支出过 重（可支配收入扣除食品费用后逾40%的收 入用于支付医疗费用）经历的民众人数比率 仍然维持在每年13%左右。《世界卫生组织 简报》发现，中国“非贫困家庭”中有7.5% 的家庭因病返贫。在高额医疗费用的束缚 下，不合格诊疗正在滋生，这也就不足为奇 了。18 医患关系恶化 中国医疗保健问题减少了医疗工作者与病 患之间形成协调合作关系的机会，激发了 病人强烈的不满情绪。一家中国政府新闻 社——中国互联网信息门户指出“医生和护 士正在经历一场危机，医患之间的信任也是 一样。”19 政府数据也反映了这场“危机”。中国医院 协会的统计数据表明，全国所有医院病患对 医生施暴事件的数量从2008年每年20.6起上 升至2012年每年27.3起。 暴力事件仅仅只是医患关系恶化的冰山一 角。《中国青年报》于2013年11月开展了一 项全国范围的民意调查，数万人参与该调 查，调查发现67%的受访者不相信医生的专 业诊断或治疗方案。20 中国政府了解医疗保健体系的缺陷，并已经 明确未来的整改措施，包括加强初级诊疗； 然而要继续努力建立一个能够满足中国医疗 保健需求的体系，除了要解决供应问题外， 同样重要的是，还必须平复病患的不满情 绪、改变病患的观念。21 印度 印度有一些非常出色的医疗保健设施，其中 许多经常被国际案例研究作为范例，示范 如何提供富人和穷人都能够享用的有效、优 质、专家诊疗。Narayana Hrudayalaya心脏病医 院、Aravind Eye诊疗系统、三家Apollo Reach 医院均采用创新、高性价比、允许使用政府 补贴的方式，为众多病患提供诊疗服务，不 论病患的收入水平如何。 尽管它们非常成功，但它们只是印度医疗保 健的特例，从整体上看，印度的医疗保健正 在努力应对其当前的疾病负担。印度面临的 主要问题是：医生少、费用高、正处在流行 病学向NCD转化的时期，所有这些问题使得 印度面临一个重大的医疗保健挑战。 平价诊疗服务匮乏 公共卫生系统提供的诊疗服务仅占印度 诊疗服务的小部分，据印度计划委员会估 计，2008年，印度缺少600,000名医生、100 万名护士。印度每1,000人口只拥有0.6名医 生，每1,000人口仅拥有0.7张病床，远远低 于同样作为新兴市场的邻国中国（两项数据 分别为1.5名、2.6张每1,000人口），这两项 数据并不让人感到意外。医疗从业者也主要 集中在城市，这使得印度大多数人口所居住 的许多农村地区诊疗服务极差。
- 23. 21© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 而即使可以获得诊疗服务，其价格相比印度 人的收入，也并不便宜。EIU估计2015年印 度的人均医疗保健的总开支仅72美元，然而 其中四分之三为私人支付。大多数非政府开 支（根据世界卫生组织2012年的数据，比率 为82%）是实际支出，印度政府估计心血管 医疗保健费用每年致使多达6,300万印度人 （约为人口总数的5%）生活穷困。22 EIU的数据表明，即使是家庭医生的一般 检查也要消费36%的个人每月可支配收入， 这不仅对疾病预防和早期诊断产生了显著 影响，更阻碍了慢性疾病管理。Sadikot博士 指出：“在印度，糖尿现患者的人数已经达 到6,200万，但其中半数对自己的病情一无所 知。” 对日渐沉重的NCD负担准备不足 尽管NCD负担已经占印度疾病负担的一半以 上，医疗保健体系仍未做好准备应对这一 问题。印度政府新发布的《国家健康政策》 草案指出“针对日益沉重的非传染性疾病负 担所作的努力才刚刚兴起，或正处于起步阶 段，离全面推广还有相当长的路要走。”在 精神健康方面，该草案坦率承认精神健康正 处在“令人难过的被忽略的状态。”23 Preetha Reddy博士对草案的说法表示赞同， 称当前医疗保健体系是以急救、间歇诊疗为 重点的。“初级预防性诊疗非常薄弱；保险 主要承保住院治疗。”她指出。“针对慢性 病长期诊疗的医疗中心才刚刚建立，目前仍 然主要开展间歇治疗，比如肾透析。” Preetha Reddy博士指出，私营部门有助于补充 医疗保健二级诊疗和三级诊疗缺口。然而， 医疗保健费用给普通印度人造成了沉重的负 担，正规医生和护士紧缺，这意味着印度政 府必须想方设法提供资金支持医疗保健的大 规模扩充。 国家政府已经注意到这一需求。印度政府已 经公开计划，将医疗保健拨款增加一倍，提 高到GDP的2.5%左右，且政府正在考虑宣布 公共医疗为基本权利。24 但印度政府未表明 如何在财政开支持续紧缩的情况下拨出承诺 的款项，因而在先前的财政预算中卫生支出 被削减了近20%。 日本 不可否认，自1961年实施公共医疗服务以 来，日本在医疗保健方面是非常成功的。日 本不仅人口平均预期寿命世界第一，其医疗 保健支出占GDP的比重（10.5%）也接近OECD 平均水平。尽管有上述良好表现，日本医疗 保健令人担忧的情况也越来越严重：2010年 一项民意调查显示，74%的受访者担心或非 常担心其个人或家人无法在需要时获得优质 的诊疗服务。25 涉谷教授指出，日本的医疗 保健体系是50年前建立的，那时人口尚未老 龄化，经济发展繁荣，“如今这一体系必须 彻底革新。” 经济可持续性 日本的医疗保健支出在过去五年里迅速增 长，占GDP的比率从2010年的9.6%上升至2015 年的10.5%。日本本国数据表明，自1990年以 来，人口衰老造成的医疗开支占全部新增医 疗开支的一半；EIU预测，日本的医疗保健 开支将在未来持续上涨，但速度会放缓。26
- 24. 22 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 尽管日本医疗保健的大部分款项来自社会 支付，直接来自政府的款项仅10%左右，但 在经济低迷数年的情况下，仍然疲于应对日 益增加的开支。27 日本的债务与GDP比例是 234%——OECD成员国中最高；根据EIU的数 据，也远远高于希腊（171%）——而且尽管 最近的改革试图让私人承担医疗保健费用， 日本还需要一个更高效的医疗保健体系。 由提供方管理 日本政府历来把对国家费用计划的控制作为 其最主要的医疗保健政策工具，把管理留给 提供方。由此产生的以医生为主导的环境并 不能总是达到理想的供应水平。28 按照OECD的标准，日本的医生数量偏少（每 100,000人口2.2名），部分原因是医疗协会 反对扩充人员；但日本是求诊率最高的国家 之一——约每人每年14次，或者说全国每人 每月求诊次数超过一次。上述情况导致排队 时间长、就诊时间短，而NCD普遍存在病情 复杂的情况，但这样的病例得到的就诊时间 却非常短。某些专科医生也非常紧缺，包括 放射科医生和糖尿病科医生；而照料老龄人 口的护士和护工严重紧缺，政府不得不资助 研究机器人来填补空缺。29 以医院为重点的体系 相比其他发达国家，日本医疗保健体系以医 院为重点的程度相当严重。2014年，日本每 1,000人急症病床拥有量为12.7张，为OECD成 员国中最多，约是平均水平的三倍。病患的 住院时间也往往更久，平均住院时间为18.5 天，也是OECD成员国中最久的，约为平均值 的三倍。 老龄化又一次使情况恶化。尽管政府过去近 十年来一直努力为老年人建立长期诊疗设 施，老年人仍然长期住院，而这种做法成本 相当高昂。除了上述情况，各种病症（有时 甚至是小病）的住院时间按国际标准也来 看都过久，这导致了一个尴尬的局面：尽管 病床数量多，急救车经常要为急救病人找空 床。 虽然住院病患人数多，但医院的诊疗其实仍 然多以门诊为主。由于人们求诊时无需转 介，而且在医院门诊里初级诊疗历来与二级 诊疗和三级诊疗界线不明。诚然，日本许多 大型私立医院是从小型私人诊所起步逐步发 展到能与公立医院抗衡的规模。30 全科医生 在日本不被认为是医学专家，因而全科医生 不承担看门人的职责，也无法发挥促进医疗 协调的作用。31 OECD最近的一项报告指出，日本日渐衰老的 人口使初级诊疗变成必要。“要想确保民众 健康且在经济、社会方面活跃，就必须建立 一个能够为患有一种或多种慢性病的病患提 供积极、协调、个性化诊疗的卫生系统。增 强初级诊疗将是应对这些挑战的中心。”32 缺乏一般诊疗也许可以解释许多现象，例如 日本的高血压低诊断率以及高血压病患控制 差。33 下一步 日本政府引入了一揽子改革计划，提出医疗 服务2025年远景目标。这一远景将包括：疾 病预防将发挥更大的作用，医疗诊断进一步 整合，针对老龄人口的医疗和社会关爱。 但路线图不如预期目标明确。“政府已经通 过了一项法律，但重要的问题是谁来实施以 及如何实施。医生会变成全科医生吗？他们 会负责整个诊疗过程，还是会转介专科医 生？谁来提供长期诊疗？尚有许多重大问题 有待解决。这是一个非常政治化的过程。” 涉谷教授说。
- 25. 23© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 韩国 韩国国家医疗保险（NHI）成立后，韩国民 众随即于1989年获得全民医疗保健，以非常 快的速度建立了全面的全民共享医疗保健 体系。治疗并非免费，门诊病患的共付额从 30%到60%不等，同时，低收入人群可以少 付，且设定了每年总开支封顶金额，以避免 个人开支过重。成果基本上相当积极，韩国 近年来的人口平均预期寿命增加时长也是本 研究涉及的五个国家中最高的。 这些努力也没有忽视NCD。韩国是亚太地区 癌症控制的先锋。Changbae Chun指出，韩国 长期以来一直在全国范围开展主要NCD的筛 查。然而，由于自身人口迅速老龄化，NCD 负担相当沉重，韩国面临着诸多重大挑战。 以医生为主导的体系 韩国的医疗系统面临的许多挑战与日本相 似。按照国际标准，韩国的医生数量保持较 少水平（每1,000人1.7位医生），这是迫于 韩国医疗协会的压力。这导致就诊时间短。 每位医生平均每年要看逾7,000位病患，是 在OECD成员国中最多的，三倍于平均值。34 与日本类似，许多诊疗是以医院为基础，门 诊与医院的分界模糊：门诊设有急救床位 也是普通现象。平均住院时间为17.5天，是 OECD平均水平的两倍多，也反映出在韩国在 诊疗方面更多地采取以医疗机构为基础的做 法，部分原因是韩国实施按服务收费的模 式。 Chun先生指出，改善NCD管理所需的最大转 变是初级诊疗。“目前，大多数人通过医院 获取NCD诊疗服务。我们需要一个强调初级 诊疗的计划。”不幸的是，初级诊疗医生在 一个整体的系统中未能发挥看门人的作用， 而且初级诊疗的地位近年来受到削弱。更严 峻的是，病患认为可以获得的服务质量不 佳、令人不满，因而初级诊疗不受欢迎。35 大医院通过门诊部吸引病患，也倾向于反对 初级诊疗医生充当看门人的角色。36 这导致了不必要的NCD住院。例如，OECD报 告称韩国COPD和哮喘病潜在的非必要住院 比率是成员国中最高的，高血压——高血压 通过以社区为基础的管理就可以控制——住 院率持续上升，目前在OECD成员国中排名第 四。37 从诊疗规模扩张到质量提升的必要转变考虑 到韩国全民医疗保健实施时间不长，其医疗 保健体系仍然还在完善中。NHI保险覆盖范 围的持续扩张使得韩国医疗保健的成本日益 上涨。尽管按照GDP占比计算，韩国医疗保 健开支仍然低于OECD平均水平，但其医疗 保健总开支在2002年至2012年期间每年增长 8%，是OECD平均增长率的两倍多。展望未 来，目前政府政策倾向于继续增加投资，用 于应对癌症、心脏病、中风。 然而，在质量监控和病患安全监控普及程 度上，韩国依然落后于其他发达国家，这 可能导致一些令人担忧的后果。例如，尽 管韩国医疗机构通常会配备技术先进的仪 器，韩国心脏病患者入院后30天内死亡 的比例比OECD的任何其他成员国都高。38 提高质量不仅是病患的要求，对诊疗提供方 也有利。Chun先生指出，韩国人也逐渐成为 接受教育越来越充分的医疗保健消费者， 且越来越多地在选择医疗团队前查看健康 保险审检评估院（Health Insurance Review and Assessment Service）发布在互联网上的质量 标准。
- 26. 24 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 对精神健康的关注太少 本研究涉及的五个国家均没能为患有精神疾 病的病患提供充足的诊疗，但韩国的精神疾 病负担形势尤为紧迫。这点特别体现在自杀 率上，根据Statistics Korea的数据，自杀已经 成为韩国继癌症、心脏病、中风之后的第四 大死亡原因。根据OECD的数据，韩国自杀率 为每100,000人28.4例，位居世界第三，2000 年至2011年间几乎翻倍。 按伤残损失健康生命年计算，精神疾病负担 在所有疾病负担中的比例也高达30%，高于 本研究涉及的其他国家。而在风险方面，酗 酒——既是精神疾病的一个原因也是精神疾 病的一个后果——导致韩国人均DALY高于 本研究涉及的其他国家，《全球疾病负担》 研究发现，酗酒是继不健康膳食之后的第二 大健康风险。 然而，韩国在应对精神疾病负担时，不是提 供以社区为基础的整合医疗，而是开设更多 长住精神病院。韩国不仅是发达国家中少数 出现长住精神病床位数量增长的国家，其精 神病院住院病患中非自愿住院人数约占四分 之三，这些病患通常是在家属的正式请求下 被迫住院。39 显然，韩国需要更多地关注精 神疾病方面的问题。
- 27. 25© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 在建立理想的卫生系统方面，没有能够迅速 缓解每个国家不断变化的疾病负担的神奇方 案，本研究涉及的五个国家也不例外。本节 将简要地呈现不同卫生系统在应对其各自挑 战的关键问题时采取的不同方法，以及从这 些实践中可能可以收获到的经验。 行之有效的疾病预防 在一些国家，可预防NCD日渐流行甚至已经 成为医疗保健主要负担，疾病预防的观念对 这些国家有强烈的吸引力。然而，如果仅仅 只是告诉民众哪些是健康的，通常不会产生 任何有益的效果，而行之为效的策略需要深 入思考。 韩国社区外展 首尔江东区在疾病预防方面取得成功，靠的 不是坐等病患就医，而是深入社区。 2007年，江东区地方公共卫生中心开始与地 方政府和社区相关机构者合作，创建分散式 健康咨询中心模式，并最终在江东区18个社 区服务中心建立了16个咨询中心。 每个咨询中心由一名护士负责，护士可以通 过一种五点式健康检查帮助30岁以上的居民 评估NCD风险，健康检查包括腹围、血压、 血糖、中性脂肪、高密度脂蛋白。护士还可 以提供健康膳食和生活习惯方面的建议，推 荐居民参与社区锻炼群体活动以及课程，有 必要时可转诊医院。 示例：付诸实践的变革3 通过这种方式把健康带进社区似乎满足了 传统医疗未能满足的一种需求：自项目启 动以来，已有65,000人注册，约占目标人群 的五分之一。从疾病预防来看，参与者也会 听从他们收到的建议。在所有注册的参与者 中，32%的参与者在首六个月内高血压症状 得到缓解、体重得到控制。韩国其他地方政 府也在效仿江东区的成功经验。40 澳大利亚的烟草控制 澳大利亚长期以来一直走控烟的前沿。澳大 利亚早在1971年就在州层面掀起了第一个由 政府发起的禁止烟草广告的活动，而国家层 面的活动则于1972年推出。随后，澳大利亚 （领先于大部分其他国家）开始实施禁止烟 草广告和公共场所吸烟相结合制度，目前这 种制度在世界各地许多地方得到普及。 最近，澳大利亚成为世界上首个强制实施香 烟简易包装的司法辖区，简易包装是一种不 太准确的说法，指的是包装盒上没有品牌推 广图案，只有告知吸烟危害的健康提示图文 信息。澳大利亚的香烟价格按照国际标准来 看已经算是非常高昂，但从2013年起，四种 特许权年税分别陡增12.5%，致使香烟价格进 一步上涨。
- 28. 26 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 效果相当惊人。1970年代中期，38%的澳大 利亚成年人吸烟，而截止2013年，年满18岁 的人群中每天吸烟的人数仅占13.3%。与此 同时，《全球疾病负担》的数据显示，澳大 利亚年龄标准化死亡率中死于肺癌、支气管 癌、气管癌的比率在1990年至2010年间下降 了26%，死于COPD的比率则下降了38%。 要分辨出澳大利亚众多烟草控制措施中行之 有效的部分非常难。首先，考虑到具体的经 济和社会因素，任何一条措施的实际影响都 可能产生争议。例如，提高烟草税赋可能刺 激走私活动，但实际程度仍有待商榷。KPMG 最近开展一项由产业资助的研究表明，走 私烟草的使用有所上升，占全部烟草消费的 10%，而澳大利亚政府认为该研究的数据有 误。41 其次，难以评估每项干预措施的实际影响。 例如，简易包装是与香烟税率大幅提高同时 推行的。一项学术分析发现，尽管烟草消费 在法律变更后整体减少，但其实低价香烟获 得了烟草市场较大的份额。42 第三，如图表 11中的曲线图所示，年满 18 周岁吸烟者的 流行率表明，吸烟人数的减少趋势似乎非常 稳定，并未因为某项政府措施而发生重大变 化。 从长远来看，澳大利亚在烟草控制上取得的 成功主要归功于两大关键因素。第一是连贯 性。1990年代，吸烟率的下降趋势似乎长时 间停滞，而在此之前几年，政府禁止烟草广 告的举措有所缓和，烟草税率也稳定不变。 在此之后，联邦政府采取措施重振禁烟活 动，吸烟者的数量又重新稳定减少。44 第二，同样重要的是全面性。Bennett博士指 出，澳大利亚烟草控制的成功得益于“分 步走的方法，连续、同时实施多种不同的 干预。”学术研究支持这一观点，发表在 《英国医学杂志》烟草控制专刊（BMJ Tobacco Control）上的一篇文章审视了针对禁烟的公共 健康策略，文章总结认为“连贯性以及通过多 种渠道宣传吸烟危害资讯似乎是取得禁烟成功 的关键。”45
- 29. 27© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 中国推动全民医疗保健 2009年，中国政府放弃了零星的医药卫生改 革启动了一项重点的新改革计划，重点包含 五项改革：扩大医保覆盖面，健全基层医疗 服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等 化，建立基本药物制度以及推进公立医院改 革。此项改革原先预算为1,240亿美元，但截 止2014年，中国已经累计支出4,800亿美元， 财政支出深不见底。 正如先前所述，这些改革并未全部取得成 功。特别是政府资助系统削弱了政府在基层 医疗卫生服务和医院改革方面的良好初衷， 而同样的戏剧性一幕似乎也发生在医药方 面。46 然而，改革也带来了一些非常切实的收获。 最经常被提及的收获，也是刘国恩所称的改 革的“巨大成功”，是目前接近全民享受的 医保。截止2012年中国95%的人口拥有不同 种类的医疗保险保障，2008年时这一数据为 80%，而2005年则仅30%。中国政府的目标是 在 2015 年之前达到98%。 问题仍然存在，医保福利还远远不够全面， 许多中国人仍然面临医疗费用过高的问题。 经济上的福利也更多地体现在城市——保 险公司在2009年之前就已经起到很大的作 用，且城市的医保福利更高——而不是在农 村。47 真正意义上的全民医保的实现仍有待 时日。 尽管如此，若没有这些改革措施，情况可 能要比现在糟糕得多。如图表12所示，尽管 每人的实际支出一直在增加，但人均总支 出——包含政府支出和保险公司支出——上 涨速度要快得多，特别是在城市。农村居民 实际医疗支出增速略高于收入增速，但中国 城市居民（约占总人口一半）的医疗支出占 其全部支出的比重呈下降趋势。48 改革也促使医疗保健设施得到更大利用，从 2008年到2012年，每人每年就诊次数从3.7 次增加到5.1次。同一时期，每100人的住院 次数从8.7次增加到13.2次，增加逾一半。49 尽管到医院就诊数量的增长比基层医疗卫生 服务的供应量增长要快许多，一系列的关键 基本诊疗指标还是得到提高。根据世界银行 的数据，麻疹、白喉、破伤风的疫苗注射率 在改革实施前略高于90%，而现在接近全民 注射。根据中国国家卫生服务调查的数据显 示，2008年至2011年，妊娠期产前就诊次数 达5次或5次以上的女性比重也从53%上升到 63%，而选择在医院分娩的产妇数量也从90% 上升至96%。 在上述两组调查中，获益最大的是生活在贫 困地区和农村地区的女性，证明中国医疗改 革正在让最需要医疗保健的地区和人群更好 地获取医疗保健服务——这正是全民医疗保 健的核心要素。 然而，正如北京国家心血管疾病中心蒋立新 指出的，仍然有许多工作要做。她说：“卫 生系统有了很多改进，特别是基础医保的增 加，但仍然面临着巨大的挑战。”
- 30. 28 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 以病患自主管理为中心 弗林德斯计划旨在力图找到更好的方法支持 病患自主管理慢性病。 该计划于九十年代后期启动，目的是促进协 调针对患有主要慢性病和多种病症的病患的 诊疗。第一个南澳大利亚协调诊疗实验计划 隶属于一项更广泛以及投资数亿美元的国家 计划，它要求大量输入来自病患的医疗问题 以及其诊疗的适当的目标。病患随后得到的 协调的程度是基于一个数学公式计算得出 的，公式将医疗专业人士的监护小时数与病 患的临床症状严重程度关联起来。 很快，医疗保健人员显然不按照公式行事。 南澳大利亚弗林德斯人类行为及健康研究部 的Malcolm Battersby教授曾询问临床医生为何 不按照公式行事。临床医生回答称，决定病 患获得多少协调的是病患自我管理的能力， 而不是临床医生对病患病情的判断。 这一回答改变了整个计划的方向，引导 Battersby博士及其团队寻找方法更好地促进 病患的自我管理能力。早期研究表明，人们 缺乏对良好自我管理所包含的要素、如何实 现良好自我管理的一般了解。因此，弗林德 斯团队研究并界定了七条有效自我管理的原 则。研究人员随后又利用这些原则开发出工 具帮助临床医生和病患达成自我管理目标。
- 31. 29© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 由此，弗林德斯计划依靠认知行为疗法，从 病患与相关医药卫生工作者的会面着手，医 疗保健工作者使用三种不同的工具来识别问 题、确认策略和目标，最后形成有效的合作 关系。第一个工具是调查问卷，该问卷由病 患填写，自我评估实行十二种自我管理因素 的能力。第二个工具是由医疗保健专业人 士进行的面谈，旨在深入研究上述十二个问 题，专注于发现病患自我管理中的障碍。这 一过程识别出这十二种因素中哪些是要纳入 诊疗计划中要讨论的问题。最后，双方填写 《问题及目标评估》，即第三个工具，以便 了解病患面临的最大问题。在完成这些步骤 后（通常需要一小时），双方共同制定联合 诊疗计划，指明双方协定的共同目标及未来 一年将要实施的干预。 经证明，这一方案是各种不同文化和社会经 济背景的病患都可接受的。Battersby博士解 释说，但是从另一方面来看，某些临床医生 可能会遭遇文化困境。“我们所有的健康保 健专业人员接受专业训练的目的是要解决问 题，因而坐着问病患‘你认为做这事那事的 最佳办法是什么？’对我们来说是一种模式 转换。”他说。“这正是我们为何重视开放 式问题的原因，我们要聆听、探究人们的所 思所想。控制着面谈的人很重要。” 建立这样一种合作关系并切实聆听，是支持 病患个体管理其病症的基础。把病患的看法 摆在中心不仅可以让病患感觉参与到其诊疗 计划中，还可以通过发现病患自身的优先事 项（这些优先事项甚至可能与医疗无关）， 让诊疗计划更切合实际。针对计划期间创建 的《问题及目标评估》的一项外部分析发 现，评估中提出的问题仅70%与主要健康问 题相关，剩下的30%是社会心理问题和其他 问题。轻视或忽视这30%的问题将必然导致 疾病管理失败。Battersby博士说，促进自我 管理的核心因素是：不要告诉病患应当关注 什么、如何做得更好，而是“发现你——作 为病患——最先想到什么，写下来，把你想 做的事列为优先，然后我们尽早会把你的健 康问题融入其中”，然后提议与病患共同参 与。 至今为止的研究试验证据表明，弗林德斯计 划在一系列情境里都促成了医疗效果的提 高，其中包括酒精中毒及其他心理问题并发 的澳大利亚退伍军人；癌症幸存者；睡眠呼 吸暂停症患者；定期血液透析的病患。50 若 更大规模试验的结果仍然能够证明其价值， 该计划可能会赋予人们经常提及的愿望（以 病患为中心的诊疗）实际意义。 信息及通信技术的创新使用 医药卫生是一个非常依重科学应用的领域， 但在利用非医疗领域的创新上却异常薄弱。 但是，本研究涉及的国家中有两个案例指明 了信息及通信技术（ICT）的创新可以帮助 医疗从业者更好地应对医疗保健负担。 日本的大数据 2000年，日本心血管外科协会（JSCVS）、 日本胸外科协会（JATS）合作建立了日本心 血管外科数据库。该数据库拥有每次手术中 遇到的问题、并发症的全面详细信息，可用 于深入分析干预的效果。尽管该数据库开始 时只有来自五个中心的信息，截止2013年， 它已经覆盖了日本几乎全部的心血管手术。 建立该数据库的目的是通过最佳惯例把诊疗 服务标准化，从而提高服务质量；结果非常 积极。一项针对首批采纳该计划的机构的研 究发现，2004至2007年间，病患术后30天内 的实际死亡数与依据病况复杂程度判断的预
- 32. 30 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 期死亡人数的比率下降了24%。而在2004至 2007年间未参与数据库计划的机构在这期间 质量提高较少，这表明上述成效至少有一部 分得益于利用数据提高手术质量。51 涉谷教授指出，这引起了其他专科医生的注 意。自2011年以来，国家临床数据库已经将 大数据运用于其他外科领域，这一新数据库 目前覆盖日本95%的外科。更惊人的是—— 复制心血管外科医生的另一项创新——到 2017年，医学理事会认证委员会将根据这些 外科数据库评估新申请者和复审者的临床实 践。52 大数据的利用不仅只局限于手术。日本糖 尿病临床数据管理研究集团（Japan Diabetes Clinical Data Management Study Group）自2001 年以来一直分析成百上千糖尿病患者的信 息，分辨出最佳惯例，提高诊疗质量。涉谷 教授指出，“这种系统改变了医生的思维模 式，提高了大众诊疗效果。” 印度定点医疗诊断 先进的技术应用并不仅限于较富裕的国家。 印度正通过移动技术改善医疗保健效果。 印度正在测试一种全新的便携设备——The Swasthya Slate，它依靠移动电话网络，使用 基于安卓系统的移动设备，用户可以用它实 施33种不同的医疗检测，包括检测登革热、 监测心率和血糖水平。 The Slate的特殊优势在于它可以连接用户 （不论是一线医疗工作者或甚至是病人）和 全科医生、专科医生，让医生快速评估检测 结果。The Slate还可以根据测试结果给出协 议驱动建议，告知用户应当采取的步骤。 据该设备的制造商称，实地测试结果相当惊 人。在旁遮普地区一个小城市的实验中，社 区医疗工作者利用该设备筛查出来的患有先 兆子痫的妊娠女性人数是上一年度的四倍。 该设备的快速诊断能力也意味着所有被确认 的个体可以及时接受治疗并得以生存：上一 年度80%的确诊病例死亡。在挪威政府资助 下，印度目前正在推进Slate的更广泛应用， 包括查谟、克什米尔部分地区的孕妇、生 育、儿童医疗保健。 尽管该Slate设备的实验专注于印度疾病负担 中的一小部分，但其定点诊疗检测的种类丰 富，使它成为一种多用途工具，可用于应对 各种不同的病症。Srinath Reddy博士的印度公 共卫生基金会协助开发了该设备，他指出该 设备“在应对非传染性疾病方面有着巨大潜 力”，它的许多检测符合慢性病诊疗标准。 它不仅可以帮助社区卫生工作者诊断、协助 管理慢性病，如果价格能够降低，它还可以 为病患提供更全面的诊疗。例如，一位患有 糖尿病的病人可以做一系列检测，设备会自 动与相关的专科医生联系。专科医生随后可 以与病人通过设备进行互动。
- 33. 31© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 重塑诊疗服务 不论是从医疗上看还是从经济上看，以医生 为主导、以医院为基础的医疗保健体系并不 适用于本研究涉及的五个国家应对当前和预 期疾病负担。在推行其他的体系证明创新潜 力以及该体系的问题方面，有两个范例。 韩国长期医疗保险 面对人口迅速老龄化和“社会住院”（把医 院默认当作是长期护理设施而造成的严重 损失）水平持续增高的前景，韩国于2008年 起推行强制长期医疗保险（LTCI）。根据这 一保险方案，年满65岁的人可以申请评估 需求水平，评估以申请人的生理和心理能 力为基础，不以收入为基础。申请人被划分 为数种类别中的一类，那些日常生活拮据的 申请人将按照其生活困难程度获得相应的经 济资助。资助拨款将直接划拨给诊疗服务提 供方，提供方均为私营企业，可以是公共设 施也可以是上门服务的公司。两种情况都需 要需要病患缴纳一定的共付款项（上门服务 为15%，公共设施为20%），无力支付的人可 享受政府拨款。 LTCI方案在许多方面取得成功。首先，该方 案促生了一个规模庞大的私营市场，2008年 至2012年间相应的提供方数量几乎翻倍。它 还保持盈余，部分原因是规定了一套有限制 条件的福利——例如，它不提供康复服务。 该方案刚开始时只支持非常少部分（3.1%） 的老年人口，但到2012年已经扩大到5.8%， 韩国政府希望到2017年时能扩大到7%。53 LTCI对国家医疗保险的影响沿不明晰，因为 LTCI主要覆盖社会医疗福利，而全民医疗保 健体系则为LTCI受益人提供医疗保险。一项 研究检查了LTCI实施前后逾三百万次的病患 住院情况，该研究发现那些LTCI福利包含医 疗机构诊疗的个体平均住院时长减少了约 三分之一——尽管分析指明LTCI只是部分原 因。另一方面，那些受保险限制不能使用医 疗机构诊疗的人（略超半数的LTCI福利受益 人）住院时长稍有增加。54 更令人惊讶的是，另一项研究发现，LTCI花 费在针对老年人的服务上的开支增加与医疗 保健费用上涨相关。55 问题似乎在于两个系 统之间缺少协调。在老年人中，协调的医疗 和社会福利是必要的：90%的LTCI病患至少 患有一种慢性病，上门护理是LTCI标准服务 中使用最少的，因为缺乏系统化的评估来判 断此服务是否必要。此外，经济激励也使得 这一服务无法吸引医生直接为长期医保设施 工作。56 更糟糕的是，按照法律规定，医生 们除了为住院医生开处方药外，不得为这些 设施提供任何医疗服务。较全面的NCD管理 应当要求老年人直接与LTCI以外的普通医疗 保健提供方联系。57 LTCI若要真正发挥潜能， 必须与医疗保健更好地整合。 印度“经认证的社会卫生宣传员” 自2005年以来，印度政府的“国家卫生使 命”计划一直在培训经认证的社会卫生宣传 员（ASHA），目的是缓解农村地区薄弱的 医疗保健供应。各村庄选派当地女性接受基 础培训课程，以便：充当村庄的医疗保健首 要联系人，分发某些基础药物；提高村民的 健康保健意识，提供相关教育；充当村庄与 正规医疗保健体系的纽带。虽然ASHA不领 薪水，但可以因为某些具体的单次行动获得 小额报酬，例如把孕妇送到医药卫生机构里 分娩或带儿童前去注射疫苗。
- 34. 32 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 这一计划目前规模庞大，约培训了900,000名 ASHA，她们在各自的地区发挥极为重要的 作用。最近的一项学术研究表明，ASHA进 入印度整体卫生情况最差的邦三年内，ASHA 已经促使接受特定基础疫苗注射的儿童比 重从14个百分点上升到22个百分点，而完全 未接受疫苗注射的儿童比重最多下降了16个 百分点，各邦具体情况不同。该研究发 现，ASHA的主要贡献是提高人们的认识， 让人们了解疫苗注射的必要性以及如何获得 疫苗注射。58 Reddy博士指出，ASHA也在妊娠 健康护理方法做出杰出贡献，特别是在提高 产前保健使用程度方面。59 危险是，在没有更多投资的情况下高估ASHA 作为个一群体所能够取得的成效。尽管经过 恰当训练的ASHA可以为NCD诊疗做出积极贡 献，一系列的研究表明，目前ASHA的医疗 教育水平还不足以承担她们目前的工作。相 当大的一部分（虽然仍然不到半数）ASHA 也认为自己的工作没有得到足够的报酬，各 邦情况不尽相同。60 ASHA是一个非常优秀的理念，她们已经为 印度的医疗保健带来益处，但如果要扩大她 们的职能，就必须有更多的资金投入和更好 的教育。
- 35. 33© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 正在变迁的形势 本研究涉及的五个国家极为不同，因而从健 康负担、解决问题的方法、对变革的理念 三方面审视每个国家时，结果也有着显著差 异。然而，一些主题反复出现。 NCD仍然是未来的主要挑战。在本研究涉及 的五个国家，非传染性疾病已经成了疾病负 担中的主要构成，并且在其中四个国家已经 成为主导，印度可能很快就会赶上。这并不 意味着卫生系统可以忽视传染性疾病——忽 视会导致传染性疾病重新爆发——但这确 实意味着更多地关注NCD病患的需求是必需 的。 五个国家的医疗保健体系均需要调整才能 应对挑战。五个国家的卫生系统都是为应对 急性病症而建立的，且都未完成转变从而为 NCD（甚至某些长期传染性疾病）提供最佳 诊疗。印度和中国的问题最为突出，但较富 裕国家仍然存在重大缺陷。 疾病预防的作用未得到充分发挥。疾病预防 非常困难，但相当大部分的NCD可以防范于 未然。每个国家都必须找到方法解决其各自 的风险，可能是脂肪、盐分、缺乏锻炼、污 结论 染、烟草等等。有效的疾病预防意味着跳脱 出传统医疗保健的框架进行思考，可以是进 入社区，或是采取全面的政府措施，这些措 施必须传递连贯统一的讯息和刺激。 新结构和工具是必要的。在本研究涉及的五 个国家中，大多数国家的医生基本上都工作 过度，且数量紧缺，无法应对各国当前的 健康负担。以医生为主导的诊疗对于解决数 量庞大的NCD病例来说也过于昂贵。对于初 级诊疗未能全面发挥作用的国家，更多地以 初级诊疗为重点是重要的第一步，但这仅仅 只是开始。更充分地利用其他医疗保健工作 者，如专业护士或社区医疗保健工作者；建 立定位更合理的机构，例如为老年人提供长 期诊疗的机构；非医疗技术也促进医疗保健 以更低的费用取得更好的效果。 组织必须以病患为中心，而不以提供方为中 心。以病患为中心的诊疗经常只是虔诚的渴 望。现在它已经成为一种必需，这样才能应 对每个国家都面临的医疗保健难题。病患必 须尽可能多地获得关爱自己的能力，这意味 病患参与诊疗，而不单只是被动地接受。这 需要不同程度的文化转变。具体而言，医疗 从业者必须学会如何更好地与病患合作，聆 听病患；而病患则必须承担责任了解并管理
- 36. 34 © The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 自己的病症。如果不能做到这点，二级预防 （以及缓解NCD负担）都将会是无比艰巨的 任务。 最后，五个国家的医疗保健体系虽然都存在 缺陷，但重要的是，要牢记每个国家的民众 都活得更长寿了，都过上了更健康的生活， 而且每个国家的情况都在持续改善。本研究 的要旨不是让人绝望的讯息，而是表达变革 的必要性。 正如林教授所言，当前健康负担，特别是 NCD负担的增加“对卫生系统、对个人、对 家庭、对工作单位来说，开支都是非常高昂 的。我们可以提供帮助，让人们过得更好。 我们需要一个综合统一的诊疗服务。”他 说。重要的是我们的思维方式和措施上的转 变，而不是流行病学转变。我们可以做得更 好。”
- 37. 35© The Economist Intelligence Unit Limited 2015 亚太地区不断变化的医药卫生格局 澳大利亚、中国、印度、日本和韩国的现状 1 《全球疾病负担》数据摘自健康指标与评估研究所网站, GBD Compare, 2013, http://vizhub.healthdata.org/gbd- compare。除非特别说明，否则死亡率和 DALY 数据均为按年龄标准化的数据。 2 WHO, Global status report on noncommunicable diseases 2014, 2014. 3 David Bloom et al., The Economic Impact of Non-communicable Disease in China and India:Estimates, Projections, and Comparisons, National Bureau of Economic Research Working Paper 19335, August 2013. 4 参阅 Hirotsugu Ueshima, Cardiovascular Disease and Risk Factors in Asia:A Selected Review, Circulation, 2008. 5 如欲了解世界卫生组织的观点请，参考 WHO Expert Consultation, Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies, Lancet, 2004. 6 WHO, Global Tuberculosis Report 2014, 2014. 7 详细的 TB 数据来源于 WHO Global TB Database (http://www.who.int/tb/country/data/download/en/) and EIU calculations. 10 Yu-Tao Xiang et al., Mental health in China: challenges and progress, Lancet, 2012.精神健康工作者人数数据来源于世界卫生 组织 Global Health Observatory Data Repository, http://apps.who.int/gho/data/node.main.MHHR?lang=en 11 S O'Connor, Mental Health in Korea:OECD Review and Recommendations: proceedings of the International mental health seminar, 2012.如欲了解床位数，请参考 OECD Health Statistics 2014 - Frequently Requested Data, http://www.oecd.org/els/health- systems/oecd-health-statistics-2014-frequently-requested-data.htm 12 National Health and Hospitals Reform Commission, A Healthier Future For All Australians:Final Report, 2009 13 Zhu Chen, Progress and Prospect of Health Care Reform in China, Address to Harvard China Fund, May 2012, http://hcf.fas.harvard.edu/files/hcf/files/chenzhu-keynote-may8_1.pdf 14 Changjiao Sun et al., Challenges Facing China's Public Health and Primary Health Care in Health Care Reform, Journal of Vascular Medicine Surgery, 2014. 15 Frank Langfitt, In Violent Hospitals, China's Doctors Can Become Patients, NPR, 6 November 2013; Christopher Beam, Under the Knife:Why Chinese patients are turning against their doctors, New Yorker, 25 August 2014. 16 Physician, heal thyself The Economist, 1 February 2014. 17 Yanzhong Huang, What Money Failed To Buy:The Limits Of China's Healthcare Reform, Forbes Asia, 4 March 2014. 18 Ye Li et al., Factors affecting catastrophic health expenditure and impoverishment from medical expenses in China: policy implications of universal health insurance, Bulletin of the World Health Organization, 2012; QH Wu, et al., Effect of health insurance on reduction of catastrophic health expenditure in China, Chinese Journal of Health Policy, 2012; Zhonghua Wang et al., Catastrophic health expenditures and its inequality in elderly households with chronic disease patients in China, International Journal for Equity in Health, 2015. 19 Liu Qiang Healthcare reform rolls on: What's next? 10 November 2013, China.org.cn, http://www.china.org.cn/china/third_plenary_session/2013-11/10/content_30553575.htm 20 87.4%受访者期待重建医患信任 [87.4% of respondents expect to rebuild trust between doctors and patients], China Youth Daily, 12 November 2013. 21 More measures expected in China's healthcare reform, China Daily USA, 17 October 2014. 22 63 million people faced with poverty due to healthcare expenditure, Times of India, 4 January 2015. 23 Ministry of Health Family Welfare, National Health Policy 2015, 2015. 24 Modi Government Wants To Make Health Care A Fundamental Right, Days After Slashing Health Budget, International Business Times, 8 April 2015. 25 Health Policy Institute, Japan, 2010 Public Opinion Survey on Healthcare Policy, http://www.hgpi.org/handout/2010-02-15_25_787459.pdf 26 Yukihiro Matsuyama, Aging and the Governance of the Healthcare System in Japan, Breugel Working Paper, 2014. 27 Shibuya et al., Future of Japan's system of good health at low cost with equity: beyond universal coverage, The Lancet 2011.