2. Come si può oggettivare il concetto di fragilità?
Il punto di osservazione è l’individuo sul quale convergono
tutte le informazioni disponibili (sanitarie e socio sanitarie)
• Età
• tipologie cronicità
•Complessità delle cronicità (tre livelli)
•Ricoveri per cause specifiche
•Tipologia di servizi socio sanitari usufruiti
3. Simple
In tutte le scienze sono due i parametri di riferimento per definire
la complessità e il caos
The challenge of complexity in health care
BMJ. Sep 15, 2001; 323(7313): 625–628.
4. Contesti
clinici
Medicina della
Semplicità
Medicina della
Complessità
Medicina del
Caos
Metodo
clinico
Disease
Oriented
Patient
Oriented
Person
Oriented
Attenzione
del medico
Gestione della
malattia acuta di
un solo organo
Management del numero
di malattie croniche
(comorbidity)
Management
dei vari illness
(multimorbidity)
Follow-up Generalmente si
limita a breve
periodo di tempo
Interazione medico
paziente presa in carico
(ricovero- day service)
Interazione overtime
Relazione
medico-
paziente
Relazione
professionale
limitata alla
prestazione
Consenso
comune
Relazione di fiducia
Basso grado di
condivisione
Relazione esistenziale
Obiettivo del
medico
Guarigione di
malattia acuta
(Guidelines)
Co-management delle
patologie croniche e
ottimizzazione della
politerapia
farmacologica(Mindlines)
Il miglioramento dello
stato di salute
attraverso il
management dei
problemi di salute
5. STRATIFICAZIONE DELLA DOMANDA
1.900.000
1.300.000
150.000
Tipologia Pazienti Domanda Bisogni
Fragilità clinica (quattro o più
patologie)
Prevalentemente di
tipo Ospedaliero e/o
Residenziale
Integrazione Ospedale,
Socio San (RSA, ADI,
RIA,..)
Cronicità polipatologica (2-3 patologie) Prevalentemente
extra ospedaliera ad
elevati accessi
ambulatoriali
(frequent users)
Coordinamento e
promozione del
percorso di terapia
(prev. farmacologica),
gestione proattiva del
follow up (più visite ed
esami all'anno)
Cronicità in fase iniziale (1 patologia) / Richiesta medio
bassa di accessi
ambulatoriali
integrati
Percorsi ambulatoriali
riservati/di favore.
Controllo e
promozione
dell'aderenza
terapeutica
Soggetti non cronici Prime visite/accessi
ambulatoriali veri
Accesso a tutte le
agende ambulatoriali
disponibili sul territorio
Non utilizzatori Potenziali utenti
3.000.000
3.500.000
N.
Soggetti
potenziali
6.
7. Approccio e prime evidenze
• coniugare ampiezza e dettaglio
• approccio non solo orientato alle patologie
• avere degli scenari di riferimento dai quali
«distillare» ciò che serve per quel paziente
PROPOSTA OPERATIVA
8.
9.
10.
11. Dai Pattern ai Cluster
1
1 2
3
1 2 3 4 5
1 2 3 5
1 2 3 4 5 7
1 2 3 5 7
1 2 3 5
La realtà può essere
complessa ..
ma proviamo a
semplificare
12. DIABETE DI TIPO 2 INSULINO-TRATTATO, SENZA GRAVE INSTABILITA' METABOLICA, SENZA COMPLICANZE
EVOLUTIVE, CON NECESSITA' DI RIVALUTAZIONE SPECIALISTICA OGNI 4-6 MESI
Dettaglio attività
Timing controlli (follow up 12 mesi)
0 3 6 9 12
Visita diabetologica X X X
Emoglobina glicata X opzionale X opzionale X
Microalbuminuria X opzionale X
Colesterolo totale X opzionale X
HDL X opzionale X
LDL X opzionale X
Trigliceridi X opzionale X
Creatinina clearance X X
Transaminasi X X
CPK X X
Uricemia X X
Sodio X X
Potassio X X
Cloro X X
Azotemia X X
Emocromo X X
TSH riflesso X opzionale
Sideremia X X
Ferritina X X
Transferrina X X
C-peptide basale X opzionale
C-peptide PP X opzionale
Esame urine completo x X
Glicemia a digiuno X opzionale X opzionale X
Glicemia PP X opzionale X opzionale X
13. Visita oculistica per fondo occhio X X
elettrocardiogramma X X
Ecocolordoppler TSA opzionale opzionale
ECG da sforzo opzionale opzionale
Elettromiografia opzionale opzionale
Fluorangiografia opzionale opzionale
Visita cardiologica opzionale
Visita nefrologica opzionale
Visita neurologica opzionale
Dettaglio attività
Timing controlli (follow up 12 mesi)
0 3 6 9 12