1. Vzor návrhu zařazení objektu nebo zařízení do skupiny A nebo B
Identifikace objektu nebo zařízení:
Název objektu /zařízení:
Ulice:
Místo a PSČ:
tel/fax/e-mail:
IČ:
Identifikace fyzické osoby oprávněné jednat jménem provozovatele
Jméno: Jméno:
Příjmení: Příjmení:
Bydliště: Bydliště:
Druh, množství, klasifikace a fyzikální forma nebezpečné látky látka množství v tunách
klasifikace látky*) fyzikální forma látky:
Látka množství v tunách klasifikace látky fyz.forma látky
Popis stávající nebo plánované činnosti provozovatele:
Popis a grafické znázornění okolí objektu nebo zařízení se všemi prvky, které mohou závažnou
havárii způsobit nebo zhoršit její následky (situace, katastrální mapa):
Tabulky I a II přílohy č.1 zákona, doplněné o sloupec údajů o množství látek či skupin látek
v objektu nebo zařízení, použitých pro výpočet návrhu zařazení.
Popis výpočtu podle přílohy č.1 k zákonu č. 59/2006 Sb.