1. Návrh na zařazení do skupiny
Návrh na zařazení
objektu/zařízení
…………………………………………………..
do skupiny A (B) nehodící se škrtněte
dle § 5 zákona č. 59/2006 Sb., o prevenci závažných havárií
Identifikace objektu/zařízení
Název objektu/zařízení :
Ulice :
Místo a PSČ :
tel / fax /
e-mail :
IČ :
Identifikace fyzické osoby oprávněné jednat jménem provozovatele
Jméno : Jméno :
Příjmení : Příjmení :
Bydliště : Bydliště :
Druh, množství, klasifikace a fyzikální forma všech nebezpečných látek
fyzikální
P. množství klasifikace
látka R - věty forma umístění**
č. (tuny) látky*
látky
* Vyhláška MPO č.232/2004 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o chemických látkách a chemických
přípravcích a o změně některých zákonů, týkající se klasifikace, balení a označování nebezpečných chemických látek a
chemických přípravků
** Umístěním se rozumí označení skladu nebo místa v níže doloženém Popisu a znázornění okolí objektu/zařízení
Strana 1 (celkem 4)

2. Návrh na zařazení do skupiny
Popis stávající nebo plánované činnosti provozovatele
Popis a grafické znázornění okolí objektu/zařízení se všemi prvky, které mohou
závažnou havárii způsobit nebo zhoršit její následky
Nejlépe vložit katastrální mapu s náčrtem rozložení nebezpečných látek v objektu/zařízení, rozšířenou o okolní objekty „za plotem“ (pro
přehlednost je označit názvem firmy)
Strana 2 (celkem 4)

3. Návrh na zařazení do skupiny
Tabulky I a II přílohy č. 1 zákona, doplněné o sloupec údajů o množství látek
v objektu nebo zařízení, použitých pro výpočet návrhu zařazení
Z tabulek I a II přílohy č. 1 k zákonu vypsat příslušné položky s limitními
množstvími a doplnit k nim množství nebezpečné látky umístěné v objektu
provozovatele.
Popis výpočtu návrhu zařazení podle přílohy č. 1 k zákonu č. 59/2006 Sb.
Strana 3 (celkem 4)

4. Návrh na zařazení do skupiny
Celkový závěr (vyhodnocení)
Datum: Podpis
statutárního orgánu způsobem
stanoveným v obchodním rejstříku:
Strana 4 (celkem 4)