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1. 附件二、申請表(個人)
行政院文化建設委員會
「文創產業創業圓夢計畫」
申請表1（個人適用）
*必填欄位，此申請表請一律以電腦繕打
報名編號
(由主辦單位填寫)
姓名：______________________ *身分證
*申請者 性別：□男 □女 字號
(申請者須為此計畫未來所創設公司
之負責人，不得變更)
*通訊地址 □□□□□
*聯絡電話 *手機
(日)
(夜)
傳真號碼 *電子信箱
*計畫名稱
*產業別 □視覺藝術產業；□音樂及表演藝術產業；□文化資產應用及展演設施產業；
(請單選) □工藝產業；□電影產業；□廣播電視產業；□出版產業；□廣告產業；
□產品設計產業；□視覺傳達設計產業；□設計品牌時尚產業；
□建築設計產業；□數位內容產業；□創意生活產業；
□流行音樂及文化內容產業；□其他經中央主管機關指定之產業
*計畫摘要
(150字以內)
*計畫經費
(第一年) 總經費： 元 申請補助： 元
其它經費來源：
注意事項
請詳閱行政院文化建設委員會「文創產業創業圓夢計畫」作業要點及「申請須知」
檢附資料不全或填寫資料不齊者一律喪失申請資格，主辦單位不另行通知。
* 需 提 檢 具 1.個人身分證正反面影本。
資料
2.個人未創業切結書乙份（附件一）。
3.需檢附重要公司成員之合作意向書。
(表格如不敷使用，請自行新增填寫)

2. 附件二、申請表(個人)
*申請人身份證影本（請掃描插入電子圖檔或影印貼上）
正面 反面

3. 附件二、申請表(個人)
【附件一】
未創業切結書
本人＿＿＿＿＿＿＿，申請行政院文化建設委員會100年度文創產業創業
圓夢計畫，茲保證本人在100年5月20日前非為任何公司之負責人，且所提計畫
書內容無任何違反智慧財產權之規定，以上若有任何不實陳述或違反其他相關
規定，本人無條件放棄申請創業圓夢計畫之資格與相關權利， 並負擔法律責任
及賠償損失。
此致
行政院文化建設委員會
立切結書人（請簽名蓋章）：
身份證字號：□ □ □ □ □ □ □ □ □ □
戶籍地址：□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路
段 巷 弄號 樓
聯絡地址：□同戶籍地址
□□□□□ 縣市 區市鄉鎮 里村 鄰 街路
段 巷 弄號 樓
聯絡電話：(日)
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