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1. 案號： 輔導日期： 年 月 日(第 次)
輔導時間： 時 分至 時 分
輔導模式：□個別 □失業者 □貸後
輔導次數 :
輔導申請人： 性別：
申請人生日： 年 月 日 歲
申請人手機：
申請人 Email： 顧問師姓名：
創業情形(請勾選) :□未創業□已創業者，公司名稱：
設立日期 統一編號
實際投入資本額 是否增資 □是 : 元；□否
經營類型 □股份有限公司 □有限公司 □合夥 □獨資
行業別 □批發及零售服務業 □餐飲服務業 □美容美髮業 □營建土木及水電工程
□顧問及教學服務業 □民宿服務業 □文創手工業 □進出口貿易 □汽機車
□廣告或設計服務業 □網路服務業 □電子及電機工程 □製造業 □服飾業
□加盟____________ □其他___________________
欲/已創業型態 □自營作業 □加盟 □公司 □行號 □其他____________
員工人數 總計 人(含負責人)
男性 人/女性 人
員工學歷
分析
研究所 人 大學/大專 人
高中 人 國中 人 國小 人
輔導項目 □工商登記 □財務會計 □貸款融資 □連鎖加盟 □計畫書協助撰寫□地點評估□
行業選擇□人力資源□店面輔導□市場行銷 □其他______________(可複選)
輔導問題點
摘要說明
(限 1000 字內)
改善事項與建議(限 1000 字內)
是否須轉介 □否
□是( □職業訓練體系 □就業服務體系 □創業相關課程 □其他 )
推薦標竿 □否 □是
顧問簽名 收日期查 年 月 日
2015 年創業諮詢輔導服務計畫
創業諮詢輔導服務紀 表錄

2. 主辦單位：勞動部勞動力發展署 承辦單位：全國中小企業總會、管理科學學會、工業協進會