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1. 106 年度微型及個人事業支援與輔導計畫
群眾募資輔導專案申請表
申請日期：106 年 月 日
企業名稱
核准設立 民國 年 月 日
統一編
號
負責人姓名 性別
□男 □
女
年齡
連絡人電話
（M）
（O）
聯絡人
姓名
員工人數
(不含負責人)
男： 人、女：
人
E-mail
主要商品服
務
所在區
域
⬜北北基 ⬜桃竹苗⬜中彰投
⬜雲嘉南⬜高屏 ⬜宜花東
⬜外島區域
自有品牌
□無 □有品牌 網站/平
台
產品專利或
認證
□無 □有，專利或認證________________________
獲獎事蹟 □無 □小巨人獎 □新創事業獎 □創新研究獎 □其他：
已申請資源 □無 □政府貸款 □SBIR □SIIR □其他：
募資
內容要點
(150−300 文
字)
募資提案類型
□音樂
□科技
□農業
□影視
□遊戲
□時尚
□運動
□藝術
□公共
□出版
□飲食
□休閒
□設計
□其他
__________
內容

2.  想募資的商品特色描述：
 募資實施期限：
 募資的對象：-
 預計募資商品價格：
預計募資平
台
(可複選)
 國內，＿_______（請說明平台名稱）
⬜國外，＿___________________（請說明平台名稱）

3. 募資商品
照片／圖片
請提供預募資商品的照片／圖片／手繪圖
本次申請所取得之個人資料，僅供本計畫於指定用途及範圍內運用。
若表格不符使用，可自行調整。