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                                                                                Date Received__________

                           North Carolina Department of Health and Human Services,
                                               Complaint Form

                      Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte,
                                            Forma De Querella

                                                                 You have a right to file a complaint if you
Usted tiene derecho a presentar una queja si usted
                                                                 think that you were treated unfairly because
piensa que le trataron injustamente por motivo de
                                                                 of your race, color, National Origin, sex,
raza, origen nacional, sexo, religión, edad,
                                                                 religion, age, disability, political beliefs.
incapacidad, creencias políticas. Usted puede
                                                                 You can file a complaint for yourself or for
llenar una queja por usted o a favor de otra
                                                                 someone else. If you want to file a
persona. Si usted desea presentar una queja, por
                                                                 complaint, please fill out this form and give
favor, complete esta forma y dé una copia al oficial
                                                                 one copy to the “Title VI Compliance
de “Cumplimientos del Título VI." Para proteger
                                                                 Officer.” To protect your rights, you must
sus derechos, usted debe presentar esta queja en el
                                                                 file this Complaint within 180 days of the
plazo de 180 días desde la fecha que usted cree que
                                                                 date you believe you or someone else was
le trataron de una forma injusta. Si usted no
                                                                 treated unfairly. If you do not file your
presenta su queja en el plazo de 180 días, usted
                                                                 Complaint within 180 days, you may lose
puede perder su derecho para someter su queja.
                                                                 your right to file any Complaint.
Para más información sobre cómo presentar una
                                                                  For more information about how to file a
queja, llame a NCDHHS, oficina de Consejo
                                                                 Complaint, call NCDHHS, Office of
General, al 1-800-662-7030 (CARE-LINE), o
                                                                 General Counsel,
servicio TTY para personas con problemas de
                                                                 1-800-662-7030 (CARE-LINE). or
audición: 1-877-452-2514. Usted puede también
                                                                 TTY: 1-877-452-2514. You can also file
quejarse verbalmente, diciendo a la agencia local o
                                                                 your complaint verbally, by telling the local
federal que usted desea presentar una queja. Si
                                                                 or federal agency that you want to file a
usted presenta una queja verbalmente, cerciórese
                                                                 complaint. If you file this way, please make
de conocer el nombre de la persona con la que
                                                                 sure to keep track of the name of the person
usted habló y la fecha.
                                                                 you spoke with and the date.




   __________________________________________________________________
   1. Name (person filing Complaint)
   Nombre (persona presentando la queja)

   ___________________________________________________________________

   2. Home Phone                               Business Phone                   Cell Phone
   Teléfono de la casa                         Teléfono del trabajo            Teléfono celular


   NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009)
__________________________________________________________________________
3. Home Address (street #, city, zip code)
Dirección de su casa (# de calle, ciudad, código postal)

_____________________________________________________________________________
4. Are you filing this Complaint for someone else? No__ Yes__
       (If yes, please give that person’s name and phone number)
¿Está presentando esta queja por alguna otra persona? No ____ Sí____ (Si su respuesta es sí, por
favor escriba el nombre de esa persona y el número de teléfono)



_____________________________________________________________________________
5. Who do you think treated you unfairly?
(Please state the Person, Agency, or Program)
¿Quién usted piensa le trató injustamente?
(indique por favor la persona, la agencia, o el programa)




6. Address of person/agency/program you believe treated you unfairly:
Dirección de persona/agencia/programa que usted cree le trató injustamente:



______________________________________________________________________________
7. When did the unfair treatment happen? (give a date if you can)
¿Cuándo sucedió? (dé una fecha si puede)



______________________________________________________________________________
8. Tell what happened and why you believe you were treated unfairly because of not speaking or
understanding English well (Attach additional pages as needed).
Diga qué sucedió y por qué usted cree que fue tratado injustamente a causa de que usted no
puede entender o hablar bien el ingles. (Si necesita más espacio puede agregar más hojas).




NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009)                         2
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
9. Please list any person(s) (if any) we may contact for more information about what happened.
Name                            Address                      Phone Number         Cell Phone


Enumere por favor cualquier persona(s) que nos pueda(n) dar más información de lo qué
sucedió.
 Nombre                     Dirección                    Teléfono      Teléfono Celular


____________________________________________________________________________
10. Have you filed this Complaint with any other federal, state or local agency, or state or federal
court?    No___        Yes___ (If yes, please list the agency or court)
¿Ha presentado esta queja ante alguna agencia federal, estatal o local, o corte del estado o
federal? No ___ Sí ___ (si contesta sí, por favor enumere la agencia o la corte)



___________________________________________________________________________
11. How can this Complaint be resolved (how can the problem be corrected)?
¿Cómo puede esta queja ser resuelta (cómo se puede corregir el problema)?



____________________________________________________________________________
12. Please list anyone else we should contact.
Por favor liste cualquier persona con la que debemos entrar en contacto.




13. Do you need special accommodations for us to communicate with you about this complaint
(mark all that apply)?

____Braille         __Large Print           ___Cassette Tape                 ___
____Computer Diskette       ___Electronic Mail            ___TDD
____Sign Language Interpreter (specify language)
____Foreign Language Interpreter (specify language)

¿Necesita arreglos especiales para hablar con usted acerca de este asunto? (Marque el medio de
comunicación que necesita.)

____Sistema Braille, ____Letras Impresas Grandes, ____Audio en Casete,
____Audio Disco, ____Correo Electrónico, ____Sistema para Sordos (TDD),
____Intérprete por señas (indique el idioma) _______________________,
____Intérprete Oral (indique el idioma) _______________________.
NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009)                              3
Signature:                                                                  Date:
Firma:                                                                      Fecha
To file this complaint with the local agency, please give it or mail it to:



Title VI Compliance Officer
Agency Name, Address and Phone number here

Para presentar esta queja con la agencia local, entréguela o envíela a:




“In accordance with Federal law and U.S. Department of Agriculture (USDA) and U.S.
Department of Health and Human Services (HHS) policy, this institution is prohibited from
discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. Under the Food
Stamp Act and USDA policy, discrimination is prohibited also on the basis of religion or
political beliefs.

To file a complaint of discrimination, contact USDA or HHS. Write USDA, Director, Office of
Civil Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 or call (800)
795-3272 (voice) or (202) 720-6382 (TTY). Write HHS, Director, Office for Civil Rights, Room
506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 or call (202) 619-0403 (voice)
or (202) 619-3257 (TTY). USDA and HHS are equal opportunity providers and employers.”

“Conforme a la ley federal y la política del Departamento de Agricultura de los E.U. (USDA en
inglés) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los E.U. (HHS en inglés) está
prohibido que esta institución discrimine por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o
discapacidad. Bajo el Acta de Cupones para Alimentos y la política del USDA, también se
prohíbe la discriminación en base a la religión o creencias políticas.

Para presentar una queja por discriminación, contacto USDA o HHS. Escriba USDA, Director,
Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame
al (800) 795-3272 (voz) o (202) 720-6382 (TTY-Dispositivo de Telecomunicaciones para
Personas con Impedimentos Auditivos). Escriba a HHS, Director, Office for Civil Rights, Room
506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 o llame al (202) 619-0403
(voz) or (202) 619-3257 (TTY-Dispositivo de Telecomunicaciones para Personas con
Impedimentos Auditivos). El USDA y el HHS son proveedores y empleadores que ofrece
igualdad de oportunidades.”

NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009)                              4

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LEP complaint form for title vi

  • 1. File #_________________ Date Received__________ North Carolina Department of Health and Human Services, Complaint Form Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Norte, Forma De Querella You have a right to file a complaint if you Usted tiene derecho a presentar una queja si usted think that you were treated unfairly because piensa que le trataron injustamente por motivo de of your race, color, National Origin, sex, raza, origen nacional, sexo, religión, edad, religion, age, disability, political beliefs. incapacidad, creencias políticas. Usted puede You can file a complaint for yourself or for llenar una queja por usted o a favor de otra someone else. If you want to file a persona. Si usted desea presentar una queja, por complaint, please fill out this form and give favor, complete esta forma y dé una copia al oficial one copy to the “Title VI Compliance de “Cumplimientos del Título VI." Para proteger Officer.” To protect your rights, you must sus derechos, usted debe presentar esta queja en el file this Complaint within 180 days of the plazo de 180 días desde la fecha que usted cree que date you believe you or someone else was le trataron de una forma injusta. Si usted no treated unfairly. If you do not file your presenta su queja en el plazo de 180 días, usted Complaint within 180 days, you may lose puede perder su derecho para someter su queja. your right to file any Complaint. Para más información sobre cómo presentar una For more information about how to file a queja, llame a NCDHHS, oficina de Consejo Complaint, call NCDHHS, Office of General, al 1-800-662-7030 (CARE-LINE), o General Counsel, servicio TTY para personas con problemas de 1-800-662-7030 (CARE-LINE). or audición: 1-877-452-2514. Usted puede también TTY: 1-877-452-2514. You can also file quejarse verbalmente, diciendo a la agencia local o your complaint verbally, by telling the local federal que usted desea presentar una queja. Si or federal agency that you want to file a usted presenta una queja verbalmente, cerciórese complaint. If you file this way, please make de conocer el nombre de la persona con la que sure to keep track of the name of the person usted habló y la fecha. you spoke with and the date. __________________________________________________________________ 1. Name (person filing Complaint) Nombre (persona presentando la queja) ___________________________________________________________________ 2. Home Phone Business Phone Cell Phone Teléfono de la casa Teléfono del trabajo Teléfono celular NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009)
  • 2. __________________________________________________________________________ 3. Home Address (street #, city, zip code) Dirección de su casa (# de calle, ciudad, código postal) _____________________________________________________________________________ 4. Are you filing this Complaint for someone else? No__ Yes__ (If yes, please give that person’s name and phone number) ¿Está presentando esta queja por alguna otra persona? No ____ Sí____ (Si su respuesta es sí, por favor escriba el nombre de esa persona y el número de teléfono) _____________________________________________________________________________ 5. Who do you think treated you unfairly? (Please state the Person, Agency, or Program) ¿Quién usted piensa le trató injustamente? (indique por favor la persona, la agencia, o el programa) 6. Address of person/agency/program you believe treated you unfairly: Dirección de persona/agencia/programa que usted cree le trató injustamente: ______________________________________________________________________________ 7. When did the unfair treatment happen? (give a date if you can) ¿Cuándo sucedió? (dé una fecha si puede) ______________________________________________________________________________ 8. Tell what happened and why you believe you were treated unfairly because of not speaking or understanding English well (Attach additional pages as needed). Diga qué sucedió y por qué usted cree que fue tratado injustamente a causa de que usted no puede entender o hablar bien el ingles. (Si necesita más espacio puede agregar más hojas). NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009) 2
  • 3. _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 9. Please list any person(s) (if any) we may contact for more information about what happened. Name Address Phone Number Cell Phone Enumere por favor cualquier persona(s) que nos pueda(n) dar más información de lo qué sucedió. Nombre Dirección Teléfono Teléfono Celular ____________________________________________________________________________ 10. Have you filed this Complaint with any other federal, state or local agency, or state or federal court? No___ Yes___ (If yes, please list the agency or court) ¿Ha presentado esta queja ante alguna agencia federal, estatal o local, o corte del estado o federal? No ___ Sí ___ (si contesta sí, por favor enumere la agencia o la corte) ___________________________________________________________________________ 11. How can this Complaint be resolved (how can the problem be corrected)? ¿Cómo puede esta queja ser resuelta (cómo se puede corregir el problema)? ____________________________________________________________________________ 12. Please list anyone else we should contact. Por favor liste cualquier persona con la que debemos entrar en contacto. 13. Do you need special accommodations for us to communicate with you about this complaint (mark all that apply)? ____Braille __Large Print ___Cassette Tape ___ ____Computer Diskette ___Electronic Mail ___TDD ____Sign Language Interpreter (specify language) ____Foreign Language Interpreter (specify language) ¿Necesita arreglos especiales para hablar con usted acerca de este asunto? (Marque el medio de comunicación que necesita.) ____Sistema Braille, ____Letras Impresas Grandes, ____Audio en Casete, ____Audio Disco, ____Correo Electrónico, ____Sistema para Sordos (TDD), ____Intérprete por señas (indique el idioma) _______________________, ____Intérprete Oral (indique el idioma) _______________________. NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009) 3
  • 4. Signature: Date: Firma: Fecha To file this complaint with the local agency, please give it or mail it to: Title VI Compliance Officer Agency Name, Address and Phone number here Para presentar esta queja con la agencia local, entréguela o envíela a: “In accordance with Federal law and U.S. Department of Agriculture (USDA) and U.S. Department of Health and Human Services (HHS) policy, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex, age, or disability. Under the Food Stamp Act and USDA policy, discrimination is prohibited also on the basis of religion or political beliefs. To file a complaint of discrimination, contact USDA or HHS. Write USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410 or call (800) 795-3272 (voice) or (202) 720-6382 (TTY). Write HHS, Director, Office for Civil Rights, Room 506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 or call (202) 619-0403 (voice) or (202) 619-3257 (TTY). USDA and HHS are equal opportunity providers and employers.” “Conforme a la ley federal y la política del Departamento de Agricultura de los E.U. (USDA en inglés) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los E.U. (HHS en inglés) está prohibido que esta institución discrimine por motivo de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad. Bajo el Acta de Cupones para Alimentos y la política del USDA, también se prohíbe la discriminación en base a la religión o creencias políticas. Para presentar una queja por discriminación, contacto USDA o HHS. Escriba USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410 o llame al (800) 795-3272 (voz) o (202) 720-6382 (TTY-Dispositivo de Telecomunicaciones para Personas con Impedimentos Auditivos). Escriba a HHS, Director, Office for Civil Rights, Room 506-F, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 o llame al (202) 619-0403 (voz) or (202) 619-3257 (TTY-Dispositivo de Telecomunicaciones para Personas con Impedimentos Auditivos). El USDA y el HHS son proveedores y empleadores que ofrece igualdad de oportunidades.” NCDHHS Office of General Counsel Form [01/02/05] (amended 01/26/2009) 4