E actualització en Asma i Rinitis

1. Maneig integral del pacient
amb patologia crònica
Actualització en asma i rinitis
MªAntònia Llauger
Grup respiratori CAMFiC
Colabora:

2. Actualització Asma-Rinitis
• Objectius
– Exposar la relació entre asma i rinitis
– Revisar els aspectes bàsics de la rinitis al·lèrgica
(RA)
– Revisar les novetats més importants en el maneig
de l’asma

3. Guia GEMA
Guía Española para el Manejo del Asma
Recomanacions:
• Davant d’un diagnòstic d’asma és aconsellable
investigar la presència de rinitis i viceversa, per
realitzar una estratègia de diagnòstic i tractament
conjunta.
• La classificació de la rinitis al·lèrgica (RA) s’establirà en
funció de la durada (intermitent /persistent) i la
gravetat (lleu/ moderada/ greu).
• Es recomana establir el diagnòstic de rinitis seguint
criteris clínics (símptomes).
• Per confirmar el diagnòstic de RA s'aconsella realitzar
proves cutànies i/o la determinació de IgE específica
sèrica.

4. Guia ARIA
Tractament de la rinitis al·lèrgica
i el seu impacte en l’asma
• Revisió de la interrelació entre la rinitis
i l’asma.
• Nova classificació de la rinitis al·lèrgica.
• Tractament en funció de l’impacte de la
rinitis sobre la qualitat de vida.
• Concepte de control de la rinitis.
• Revisió rigorosa dels tractaments
disponibles.
• Proposta d’un Pla d'aplicació de les
recomanacions.
• Avaluació de la magnitud i estratègies
en països en vies de desenfocament.
Bousquet J, et al.
Allergy. 2008;63(Suppl 86):8-160

5. Guia de rinitis grup Respiratori CAMFiC
• Diagnòstic i classificació
de las rinitis
• Rinitis al·lèrgica: relació
entre RA i asma.
• Clínica: símptomes i
tècniques d’estudi
• Mesures d’evitació
• Tractament esglaonat

6. Via aèria única
Importància de la rinitis
al·lèrgica
• Prevalença elevada
• Impacte sobre la qualitat
de vida
• Impacte en l'àmbit
escolar i laboral
• Càrrega econòmica
• Vinculació amb l’asma
• Comorbiditat (dermatitis,
conjuntivitis, sinusitis...)
Guia ARIA 2008
Guia GEMA 2009
Guia CAMFiC
2010

7. Similituds entre via aèria superior i inferior
Histològiques
• Són trastorns que sovint se
solapen.
• Impliquen els mateixos teixits
• Comparteixen el mateix procés
inflamatori:
–Les mateixes cèl·lules inflamatòries
–Els mateixos mediadors
inflamatoris
Etiopatogèniques
La fisiopatologia de rinitis i asma
al·lèrgica té elements en comú:
• Desencadenants comuns
• La immunopatogènia es semblant
• La resposta al·lèrgica immediata i
retardada és semblant.
• La inflamació té com a
característica principal la
presència d’infiltrat eosinòfil.
nariz bronquio
Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549–58.

8. Al·lèrgenes i desencadenants més freqüents
• Aereoal·lèrgens:
– Àcars del pols
– Pòl·lens
– Pel d’animals domèstics
– Fongs
– Escarabats
• Al·lèrgenes ocupacionals:
– Làtex en personal sanitari
– Farina o pols de cereals en flequers o
agricultores
– Productes químics: Isocianats, sals
metàl·liques…
– Pel d'animals en criadors…
• Tòxics: tabac, pol·lució, gasos…
• Fàrmacs: Aspirina i altres AINE.
• Aliments: llei i ous en nens, marisc i
cacauets en adults.
Pòl·lens (68,8%) Exercici (22,9%)
Aliments (4,7%)
Medicaments
(5,3%)
Àcars (38,6%)
Dades procedents de l’estudi RINOASMAIR
José A. Castillo, Jesús Molina, Antonio Valero, Joaquim Mullol. Prevalence
and characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary care in
Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40.)

9. Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334;
Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901
Levnaert B et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304;
Brydon MJ Asthma J 1996:29–32.
Fins al 80% dels pacients asmàtics tenen rinitis al·lèrgica
Total de pacients asmàtics
Un 20-40% de pacients amb rinitis són diagnosticats o desenvolupen asma. La
rinitis és un factor de risc per patir asma
Mullol J. Arch Bronconeumol 2000;36:605-7;
Leynaert B et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:86-93;
Guerra S et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109:419-25;
Shaaban R et al. Lancet 2008; 372:1049-57).
Vincles epidemiològics entre asma i rinitis al·lèrgica

10. Relació entre la rinitis i la gravetat de l’asma

11. Comorbiditat d’asma amb rinitis en les consultes d'al·lergologia,
pneumologia i atenció primària.
71%
29%
Si
89,5%
No
10,5%
Si
71,2%
No
28,8%
“Estudio ONEAIR: Coexistence of Asthma and Allergic
Rhinitis in Adult Patients Attending Allergy Clinics”
“Estudi RINAIR: Comorbiditat
de rinitis i asma a Espanya”
“Estudi RINOASMAIR: Prevalence and characteristics of rhinitis
in asthmatic patients attending primary care in Spain”
Gairebé el 90% dels pacients amb asma atesos en serveis d'al·lergologia són
diagnosticats de rinitis
71% dels asmàtics presenten rinitis 71,2% dels asmàtics atesos en atenció primària
pateixen rinitis
Prevalença de rinitis en asmàtics a Espanya

12. Els asmàtics amb rinitis són més joves que els asmàtics
sense rinitis*
*Dades procedents de l’estudi RINOASMAIR
Comorbiditat amb la rinitis segons l'edat

13. Resum de les conclusions estudis AIR
• Elevada prevalença de rinitis en pacients asmàtics (71% en estudis RINAIR
i RINOASMAIR i89,5% en estudi ONEAIR) i aquests són més joves.
• La presència d'atòpia es relaciona amb una prevalença major de rinitis en
els pacients asmàtics.
• Existeix una correlació entre la gravetat de l’asma i de la rinitis: com més
gravetat de l’asma (GINA) més gravetat de la rinitis (ARIA).
• Els asmàtics amb rinitis tenen també més prevalença d’altres malalties
associades: conjuntivitis , rinosinusitis crònica /poliposi, dermatitis,
urticària.
• La rinitis tractada millora la funció pulmonar en l’asma.
• Rinitis i asma han de considerar-se malalties relacionades per planificar un
tractament integral de la via respiratòria.

14. Prevalença símptomes en el grup 13-14 anys en relació al nivell socioeconòmic
Mallol J, et al. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three:
A global synthesis. Allergol Immunopathol (Madr). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.aller.2012.03.001
Estudi ISAAC Fase III

15. Estudi ISAAC Fase III

16. • Prevalences asma, rinoconjuntivits, èczema:
– 13-14 anys: 14,1%, 14,6%, 7,3%
– 6-7 anys: 11,7%, 8,5%, 7,9%
• Amplia variabilitat entre països, ciutats i
centres.
• Influències de les característiques ambientals
• L’estudio mostra definitivament la major
prevalença en els països i centres amb pitjors
condicions socioeconòmiques.
Estudi ISAAC Fase III

17. 1. Es tracta de processos molt
prevalents
2. La prevalença de l’asma està
augmentada en la rinitis al·lèrgica
i no al·lèrgica.
3. La rinitis està gairebé sempre
present en els pacients amb
asma.
4. La prevalença de la hiperresposta
bronquial inespecífica està
augmentada en la població que
presenta rinitis persistent.
5. La rinitis pot representar un
factor de risc per a l’asma.
Castillo JA, Molina J, Valero A, Mullol J. Prevalence and
characteristics of rhinitis in asthmatic patients attending primary
care in Spain (the RINOASMAIR study). Rhinology. 2010; 48:35-40
Comorbiditat entre la rinitis al·lèrgica i asma

18. • “Malaltia inflamatòria de la mucosa nasal de curs agut o crònic, que s'expressa
clínicament per un o més dels següents símptomes: esternuts, pruïja nasal,
obstrucció i rinorrea”.
• Els símptomes han d’estar presents en intensitat i frequència anormal (superior a
l’esperada en un individu)”.
Rinitis: Definició i conceptes.
Conceptes
• Rinitis
• Rinosinusitis: la sinusitis s’acompanya sempre de rinitis. Dos o més dels
següents símptomes: bloqueig o obstrucció nasal, rinorrea anterior o
posterior, dolor o pressió facial, disminució olfacte.
• Rinitis al·lèrgica: quadre clínic resultant d’una reacció
d’hipersensibilitat mitjana per IgE sobre el nas (World Allergy Organization)

19. ClasificacióndelaRinitis
(GEMA2009)
Rinitis: Classificació segons causes
Rinitis infecciosa: és la més freqüent
• Incidència: 2-5 episodis/anys en adults, de 7-10 en nens
• Classificació:
– Rinosinusitis aguda vírica (refredat comú)
– Rinosinusitis aguda no vírica
– Rinosinusitis crònica sense pòlips

21. • Símptomes típics: rinorrea anterior o posterior, esternuts,
taponament i/o picor de nas.
• Altres símptomes facials:
– Llagrimeig
– Pruïja del paladar i oïdes
– Símptomes no nasals:
• Odinofàgia
• Tos crònica
• Respiració bucal
• Símptomes psicosocials i cognitius
– Fatiga
– Depressió
– Irritabilitat, ansietat
– Alteració del son
– Alteració de la concentració
– Dificultat en l’aprenentatge, en la presa de decisions, reducció de la
velocitat psicomotora
Símptomes típics i acompanyants

22. Exploració física
• Nasal: inspecció piràmide i
vestíbul nasal (rinoscòpia
anterior amb rinoscopi o
otoscopi: aspecte mucosa,
moc, pòlips, cornetes…).
• Ulls: edema periorbitari,
conjuntivitis, signes atòpia.
• Oïdes: conducte auditiu
extern, timpà.
• Auscultació pulmonar:
sibilants.
• Pell: presència dermatitis
atòpica.
Proves complementàries
• Proves: test cutànies (Prick
test), IgE específica sèrica,
test de provocació nasal,
citologia nasal.
• Radiologia: RX tòrax, TC
mames.
• Tècniques rinomètricas:
rinometria, estudi fluxos
nasals.
• Altres: test sacarina, biòpsia
mucosa nasal.
Exploració física i proves en la rinitis

23. Algoritme diagnòstic diferencial. GEMA 2009.

25. Moderada - greu
Un o més punts
• Son anormal
• Interferència en les activitats
diàries, esport, oci
• Interferència en el la feina o escola
• Símptomes molestos
Persistent
• ≥ 4 dies a la setmana
• i ≥ 4 setmanes
Lleu
• Son normal
• Activitats diàries, esport i oci,
normals
• Tasques laborals i activitats
escolars normals
• No hi ha símptomes molestos
Intermitent
•< 4 dies a la setmana
•o < 4 setmanes
Classificació Rinitis Al·lèrgica (ARIA)

26. RA
Otitis
mitjana
50% Pòlips
nasals
32%
50-60%
Asma
Infeccions
respiratòries
altes
Sinusitis
25%
Rinitis al·lèrgica: complicacions

27. AntiH1
Corticoides
Cromones
Descongestionants
Anticolinèrgics nasals
Antileucotriens
Tractament farmacològic (guia CAMFiC)

28. Fàrmacs per al tractament de la RA (I)
• Antihistamínics (orals/tòpics)
– Milloren la rinorrea i picor però poc l'obstrucció
– Els orals de 2a generació tenen menys efectes secundaris
– Els tòpics són eficaços en RA i conjuntivitis
• Glucocorticoides (GC)tòpics nasals
– Més potents i eficaços, també milloren l’obstrucció
– No hi ha diferències entre les diferents molècules
– Pocs efectes secundaris amb↑ concentracions en mucosa
nasal
– Primera línia en la RA moderada-greu
• GC orals: Pautes curtes per a rinitis greus que no responen a
altres tractaments o en poliposis.

29. Fàrmacs per al tractament de la RA (II)
• Descongestionants intranasals/orals
– Efecte dèbil, ús en períodes breus si obstrucció important, risc de
rinitis medicamentosa.
• Antileucotriens
– Eficàcia similar a antiH1 però menys que GC tòpics
• Anticolinèrgics tòpics: rinorrea refractària a altres tractaments
• Cromones: eficàcia moderada
• Omalizumab: indicació per a RA no aprovada a Espanya
 Immunoteràpia específica
 Pot ser eficaç en RA per pòl·lens i àcars
 Requereix diagnòstic al·lergològic correcte
 Pot alterar el curs natural de la malaltia al·lèrgica respiratòria

30. Medidas de control ambiental
(B, D:Niveles de evidencia)
• Evitar l’exposició ambiental a pòl·lens en
pacients molt sensibilitzats (B)
• La combinació de mètodes (control d’humitat,
cobrellits, aspiradors HEPA i acaricides) pot ser
clínicament eficaç (B)
• L’evitació és la millor mesura preventiva davant
la sensibilització a epitelis d’animals (D)

32. EstratègiadetractamentRA
www.gemasma.com

33. Diagnòstic Asma

34. Mesura de l’òxid nítric exhalat
Pot representar un ajut en l’orientació diagnòstica d’asma
Existeix certa discrepància entre els seus valors normals
No accessible en atenció primària

35. Classificació de l’asma segons la gravetat

36. Classificació segons el control

37. Asthma Control Test (ACT): validació en espanyol
25: Control total
20-24: parcialment controlada
19 o menys: Mal control

38. Classificació i maneig de l’Asma
• Determinar la gravetat abans de començar el
tractament
– Si el pacient ja està tractat, la gravetat es determina
en funció de les necessitats mínimes de tractament
de manteniment per aconseguir el control.
• Avaluar el control per ajustar el tractament
– El control ha de ser avaluat de forma periòdica,
ajustant el tractament.
– El control té dos components: control actual i risc
futur

39. Objectius del control de l’asma

40. Avaluació dinàmica de l’Asma
ACD: asma de Control Difícil

41. Fàrmacs per al tractament de l’asma
 Fàrmacs de rescat (davant símptomes o crisis)
  2 acció curta inhalats: salbutamol, terbutalina
 Anticolinèrgics acció curta inhalats : Bromur d’ipratropi
 Corticoides orals/parenterales
 OXÍGENO
 Tractament de manteniment
 Antiinflamatoris
Corticoides inhalats ( excepcionalment orals): mometasona,
ciclesonida.
Cromonas
 Broncodilatadors
 2 llarga durada inhalats (salmeterol, Formoterol, indacaterol) o
 2 LL durada oral
Metilxantines: Teofil·lina
 Antileucotriens: Montelukast
 Anti-IgE: Omalizulab

42. Educació sanitària en l’asma
• L'educació és part indispensable del tractament de la
malaltia.
• Els objectius són adquirir informació i habilitats per a
l’autocura, aconseguir el control i millorar el
compliment.
• Les accions només informatives no són eficaces. Està
indicat que els pacients segueixin un programa
d'educació.
• Es recomana proporcionar un pla d’acció, per escrit,
per a la detecció precoç de l’agreujament i la
instauració de les millores mesures.

43. Tractament de l’asma

44. • CI dosis mitjanes_altas: Reduir 50% CI en intervals de 3 mesos (B)
Després: dosis baixes CI un cop al dia (A)
• Sí combinació CI + LABA: Reduir CI 50% fins a dosis baixes (B)
Retirar LABA (D).
Alternativa : 1. Combinació 1 cop al dia
2.CI monoteràpia+ LABA discontinuo
• CI + altre fàrmac controlador: Reduir 50% CI igual que abans (D)
• Després d’un anys amb la dosi mínima i bon control (control
total): Provar retirada de fàrmacs (D)
Proposta GINA reducció de tractament

45. Crisis d’asma
• Instauració
– Lenta (80%):
• infeccions respiratòries altes
• Mal control/mala adhesió terapèutica
– Ràpida (20%):
• Al·lèrgenes inhalats, fàrmacs, aliments, estrès emocional.
• Avaluació
– Estàtica:
• factors de risc vital, signes gravetat obstrucció,
deteriorament gasomètric, comorbiditat
– Dinàmica:
• Resposta al tractament, canvis grau obstrucció, necessitat
revaluació

46. Asma ocupacional
• Asma ocupacional/asma agreujada per la feina.
• En l’asma d’inici de l’adult s’ha de descartar el seu
origen ocupacional.
• La prova diagnòstica de referència és la provocació
bronquial específica.
• S’hauria d’atendre als serveis de salut laboral.
• Cal valorar el cessament de l’exposició a l’agent
causal.

47. Decàleg sobre la Rinitis al·lèrgica i la seva relació
amb l’asma (ARIA)
1. La RA es una malaltia respiratòria crònica molt important per la seva prevalença,
el seu impacte en la qualitat de vida (confort, feina/escola…) i per la relació amb
l’asma.
2. A més, la RA s’associa amb la sinusitis, conjuntivitis i més comorbiditats.
3. La RA s’ha de considerar com un factor de risc per a l’asma.
4. La classificació de la RA és: Intermitent/Persistent.
5. La classificació segons la gravetat (Lleu/Moderada/Greu) es fa segons la gravetat
dels seus símptomes i el seu impacte en la qualitat de vida.
6. El tractament és esglaonat en funció de la gravetat.
7. El tractament de la RA combina l'evitació d'al·lèrgens, farmacoteràpia,
immunoteràpia i educació sanitària.
8. En la RA persistent cal descartar asma (espirometria si es necessari).
9. En casos d’asma s’ha d’avaluar la presència de RA.
10. Cal plantejar una estratègia combinada per tractar tota la via aèria (superior i
inferior), buscant l'eficàcia i la seguretat.

48. Asma
avaluació
diagnòstica
estratègia
terapèutica
unificada
Rinitis
Recomanacions generals guies asma i rinitis

49. Manejo Integral del paciente
con patología crónica
Actualització en Asma i Rinitis
MªAntònia Llauger
Grup respiratori CAMFiC
Colabora:

50. Estudi de l'al·lèrgia
• Les proves cutànies demostren la sensibilització als
al·lèrgenes inhalats i són el mètode d'elecció per a l’estudi
de l'al·lèrgia, però la transcendència clínica no està clara.
• El valor de les IgE totals és baix i les IgE específiques no es
correlacionen bé amb la intensitat dels símptomes.
• Cal avaluar el resultat de les proves en el context de la
història clínica
Recomanació: pot ser útil identificar els
al·lèrgens en l’Asma i la Rinitis Persistent

51. Avaluació del component al·lèrgic
Tècniques in vivo
1. Proves cutànies: prick test
2. Proves de provocació amb al·lergen bronquial
Tècniques in vitro
1. Eosinofília ( perifèrica i nasal ):només mesura inflamació
2. IGE total: poc específica, poc útil
3. IgE específica: RAST
4. Phadiatop® o Alotop ® : diversos pneumoal.lergens

52. PHADIOTO-ALOTOP : IgE Inhaladas
• Dermatophagoides pteronyssimus
• Epiteli de gat i caspa de gos
• Grama major
• Hierba timotea
• Penicillium notatum
• Abedul
• Cedre
• Ambrosia común
• Plantago Lanceolata
• Parietaria

53. Estudi de l'al·lèrgia

54. Corticoides inhalats: Dosis diàries
equipotents estimades
Fàrmac
Dosi baixa
(μg/dia)
Dosi mitja (μg/dia) Dosi alta (μg/dia)
Beclometasona 200-500 >500-1000 >1000-2000
Beclometasona HFA 100-200 >250-500 >500-1000
Budesonida 200-400 >400-800 >800-1600
Mometasone 200-400 400-800 800-1600
Ciclesonide 80-160 160-320 320-640
Fluticasona 100-250 >250-500 >500-1000
 Dosis amb CFC, en els HFA caldra mirar la equivalència del fabricant per sí de cas

55. Immunoteràpia