2. Administració de fàrmacs amb l'objectiu de
reduir el nivell de consciència i així
disminuir o anul·lar la percepció per part
del pacient de símptomes que produeixen
un sofriment innecessari.
Curs bàsic Cures Pal·liatives
3. Segons seu objectiu:
primària
secundària
Segons la temporalitat :
contínua
intermitent
Segons la intensitat : (Ramsay)
profunda (IV-VI)
superficial (II)
Curs bàsic Cures Pal·liatives
4. Nivell Situació del pacient
I Agitat, angoixat
II Tranquil, orientat i col·laborador
III Resposta agitada a estimuls verbals
IV Resposta ràpida i agitada a estimuls dolorosos
V Resposta lenta a estimuls dolorosos
VI No resposta
Curs bàsic Cures Pal·liatives
5. SEDACIÓ EUTANASIA
Intenció Alleugerir el sofriment
refractari
Provocar la mort per alliberar el
sofriment
Procés Fàrmacs ajustats a la resposta
del pacient
Fàrmacs a dosis letals per a garantir
la mort ràpida
Resultat No sofriment (doble efecte) La mort
Curs bàsic Cures Pal·liatives
6. Administració de fàrmacs amb l’objectiu de:
reduir el nivell de consciència en situació
terminal,
alleujarant un o més símptomes refractaris.
Es tracta d'una sedació primària que pot ser
contínua o intermitent, superficial o
profunda.
Curs bàsic Cures Pal·liatives
7. Tributaris de sedació pal·liativa:
La dispnea
El delírium
El dolor
Hemorràgies
El sofriment psicològic refractaris
Curs bàsic Cures Pal·liatives
8. Sedació pal·liativa:
tan profunda com sigui necessari
per alleujar un sofriment intens, físic o
psicològic quand la mort es preveu molt
propera.
Es tracta d'una sedació primària i contínua,
que pot ser superficial o profunda.
Curs bàsic Cures Pal·liatives
9. Individualitzar la situació
Valorar testament vital previ
Principi d’autonomia
Presencia de les persones adients
Utilitzar llenguatge adecuat
Revisable
Curs bàsic Cures Pal·liatives
11. Altres
opcions de
tractament?
NO Assegurar-se:
-Compartir decisió
-Informar família
-Consentiment
-Enregistrar procés
SEDACIÓ
SI
Valorar la mes
adient
Dispnea
Dolor
Hemorràgia
Ansietat/pànic…
Deliri
o alcoholisme previ
Midazolam
Levomepromazina
Levomepromazina
Quin es el símptoma
o problema?
Curs bàsic Cures Pal·liatives
12. Benzodiacepina de vida mitja molt curta (inici d´acció 2-3
min amb duració màxima 5h)
- Indicacions:
-sedació en la fase agònica
-ansiolític en la disnea terminal
-convulsions i agitació
- Dosis s.c.: 15- 60 mgr/24h (dosis màx160 mgr)
- Efectes secundaris: risc de parada respiratoria,
a dosis màximes pot produir agitació paradògica
- Presentacions:
.amp de 5mg/5ml (1ml=1mg)
.amp de 15mg/3ml (1ml=5mg)
Curs bàsic Cures Pal·liatives
13. Fenotiacina amb acció antipsicótica, antiemética i
sedant (vida mitja plasmàtica 15-30h).
-Indicacions:
- Agitació amb deliri, consum previ de OH
- Fallida Midazolam
- Contraindicacions a BZD
-Dosis sc:
- inducció 25mg
- infusió continua 100mg/24h
-Efectes secundaris: hipotensió intensa
-Presentació: . amp de 25mg/ml
Curs bàsic Cures Pal·liatives
14. Sense tractament previ amb BZD:
Inducció: 2,5 – 5 mg en bolus cada 15 min fins Ramsay II-III
Rescat: 2,5- 5 mg cada 6-8 h
Dosis 24h: 45-60 mg /24h
Amb tractament previ de BZD:
Inducció: 5-15 mg en bolus cada 15 min
Amb antecendent de alcoholisme, abús BZD...:
No midazolam, si levomepromazina (Sinogan)
Curs bàsic Cures Pal·liatives
15. Si no resposta a Midazolam:
Primeres 24h, reduir a la meitat la dosis de
Midazolam (prevenció símptomes de
deprivació)
Curs bàsic Cures Pal·liatives
16. · Reafirmar l’importancia de la vida, considerant la mort com
un proces natural.
· Establir una estratégia que no accelere la mort ni tampoc la
posponsi.
· Proporcionar alivi del dolor i de símptomes angoixants.
· Integrar els aspectos psicológics i espirituals del tractament
dels pacients
· Ofrerir un sistema de suport per ajudar als pacients a dur una
vida lo més activa possible fins q’arrivi la mort.
· Extendre aquest suport a la família, perque pugui assolir la
malaltia de l’esser estimat i soportar el periode de dol.
Curs bàsic Cures Pal·liatives
17. Malalt i familia = una sola unitat
Impacte emocional
Seguretat i serenitat
Increment de les visites
Indicadors de resposta impresió del
sofriment
Curs bàsic Cures Pal·liatives
18. Conclusions
Procediment terapéutic per alleugerar el sofriment
al final de la vida.
Requisits: símptoma refractari, malaltia terminal i
consentiment.
Maniobra de bona pràxis a l’entorn adient.
Requereix disponibilitat per acompanyar a la
familia.
Sedació pal·liativa no es eutanasia.
Curs bàsic Cures Pal·liatives
Editor's Notes
En el context de les Cures Pal·liatives s'entén per sedació, l'administració de fàrmacs adequats per reduir el nivell de consciència amb l'objectiu de disminuir o anul·lar la percepció per part del pacient de símptomes, que per la seva elevada intensitat o nul·la resposta als tractaments habitualment emprats, produirien un sofriment innecessari.
Segons seu objectiu, en sedació ‘primària’ (buscada com a finalitat) o ‘secundària’ (somnolència com a efecte secundari d'un tractament).
Segons la temporalitat, en sedació ‘contínua’ (sense períodes de descans), o ‘intermitent’ (permet períodes d'alerta).
Segons la intensitat, en sedació ‘profunda’ (no permet la comunicació del pacient), o ‘superficial’ (permet la comunicació del pacient).
Un dels punts crucials en el debat ètic sobre la sedació és la identificació que en ocasions es realitza entre sedació i una “eutanàsia lenta”, la qual cosa ha generat una gran controvèrsia.
La distinció entre sedació i eutanàsia recau essencialment en els següents
aspectes:
Intenció:
– En la sedació el metge prescriu fàrmacs sedants amb la intenció d'alleujar el sofriment del pacient enfront de determinats símptomes. En l'eutanàsia l'objectiu és provocar la mort del pacient per alliberar-li dels seus sofriments (pacient, familia, profesional….entorn?)
– La sedació altera la consciència del pacient buscant un estat de disminució de la percepció enfront del sofriment o amenaça que suposa el símptoma.
– Quan la sedació és profunda, es perd la vida conscient. L'eutanàsia elimina la vida física.
Procés:
– En la sedació ha d'existir una indicació clara i contrastada. Els fàrmacs utilitzats i les dosis, s'ajusten a la resposta del pacient enfront del sofriment que genera el símptoma.
Això implica l'avaluació contínua d'aquest procés (tant des del punt de vista de la indicació com del tractament) i el registre en la història clínica.
– En l'eutanàsia es precisa de fàrmacs a dosis o combinacions letals, que garanteixin una mort ràpida.
Resultat:
– En la sedació, el paràmetre de resposta és l'alleujament del sofriment, que ha de contrastar-se mitjançant la seva avaluació. En l'eutanàsia el paràmetre de resposta és la mort.
– S'ha objectat que la supervivència és molt breu des de la indicació d'una sedació terminal. Els treballs disponibles mostren que no existeixen diferències significatives en la supervivència dels pacients que van precisar ser calmats enfront dels quals no van requerir sedació. (hi ha poca evidencia al respecte, probablement per els dilemes étics que suposa aquests tipus d’estudis al nostre entorn)
És l'administració de fàrmacs, per reduir la consciència d'un pacient en situació terminal, per alleujar adequadament un o més símptomes refractaris (impossible de aconseguir amb altres mesures), amb el seu consentiment.
Es tracta d'una sedació primària que pot ser contínua o intermitent, superficial o profunda.
És la sedació pal·liativa que s'utilitza en l'agonia (com a situació irreversible), i que és tan profunda com sigui necessari per alleujar un sofriment intens, físic o psicològic, en un pacient on la mort es preveu molt propera.
Es tracta d'una sedació primària i contínua, que pot ser superficial o profunda (respecte a la voluntad expresada pel pacient)
IINDIVIDUALITZAR SITUACIÓ: pacient, familia, revisar com s’ha arribat a l’estat actual. Efectes esperats, milloria del distrés tot i que provoquen perdua de comunicació verbal, perdua de ingesta.
VALORAR TV: escrit o verbalitzat
PRESENCIA DE PERSONES ADIENTS: respectar la voluntat del pacient. Si no está en condicions, valorar l’entorn mes proper
PRINCIPI D’AUTOMIA: adeus pendents?
LLENGUATGE ADECUAT: missatges curts, senzills i repetir, respondre a dubtes, mites i llegendes de la sedació
Algorritme
Participación de enfermería en los cuidados paliativos
A través de la historia de enfermería se ha identificado el CUIDADO como el ser y la esencia de la profesión y se entiende como todas las acciones que realiza el profesional de enfermería con el fin de incentivar o potencializar los recursos individuales y colectivos de la persona o de los grupos; de manera que se constituya en un agente central, activo, decidido y autónomo de su propia salud.
Se da a partir de la comunicación y relación interpersonal humanizada entre el profesional de enfermería y el sujeto de cuidado (persona, familia o grupo) en las distintas etapas de la vida, situación de salud y del entorno.
Implica un juicio de valor y un proceso dinámico y participativo para identificar y dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidado de enfermería con el propósito de promover la vida, prevenir la enfermedad. Intervenir en el tratamiento, en la rehabilitación y dar cuidado paliativo con el fin de desarrollar en lo posible, las potencialidades individuales y colectivas.[3]
El interés y motivación de la enfermera por brindar un cuidado integral a la persona al final de la vida se remonta a los orígenes de la profesión, bien es sabido como Florence Nightingale cuidaba de los soldados heridos en la guerra de Crimea proporcionandoles medidas de confort orientadas a mantener un entorno agradable manteniendo una adecuada ventilación, calor, luz, dieta, limpieza y aislamiento del ruido; los acompañaba al bien morir incluso durante la noche, por eso se le conoce como la dama de la lámpara.
Pero quizá es a partir de Cecily Saunders, mencionada anteriormente, que dicho interés y preocupación se ha hecho más evidente, es así como diferentes enfermeras al profundizar en sus modelos y teorías enfatizan la importancia del cuidado a las personas que viven esta etapa; entre ellas se mencionan las siguientes:
Virginia Henderson considera que la función de la enfermera es ayudar a la persona enferma o sana en la “realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud, a su recuperación o a una muerte tranquila y que el realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios”.
Ida Jean Orlando en uno de sus supuestos hace énfasis en el significado del dolor y en su alivio, considera que hay pacientes que no lo expresan y llegan a angustiarse de ahí la importancia que la enfermera fortalezca la relación interpersonal con ellos y observe detenidamente su conducta verbal y no verbal.
Joyce Travelbee definió la enfermería como un proceso interpersonal de ayuda a la persona, familia o comunidad para prevenir o afrontar la experiencia que le provoca la enfermedad y a encontrarle significado a dicha experiencia. Analiza los conceptos de sufrimiento, dolor, esperanza y desesperación y la intervención terapéutica de la enfermera para contribuir a su alivio.
Colliére considera que los cuidados son universales, todos aparecen y se elaboran alrededor de dos grandes momentos de la vida que son el nacimiento y la muerte, por lo tanto hay que cuidar de la vida para que permanezca, se afirme, se desarrolle, disminuya y se acabe. La vida es el camino que conduce hacia la muerte, que constituye la última etapa. La autora analiza la naturaleza de los cuidados de enfermería de acuerdo a la finalidad que se propongan y entre estos incluye los cuidados de sosiego o cuidados de relajación que “aportan la tranquilidad, la liberación de las tensiones y de este modo apaciguan las turbulencias emocionales y contribuyen a calmar el dolor o al menos a atenuarlo”. La autora analiza el sentido original de los cuidados enfermeros y concluye que CUIDAR es:
· Permitir nacer…y renacer a la vida; vivir la propia muerte.
· Encontrar la dimensión simbólica de los cuidados…el sentido de lo sagrado: lo que da sentido a la vida en su inserción social.
· Ayudar a pasar… rebasar… fallecer, en este sentid las enfermeras son los barqueros de la travesia.[4]
Calixta Roy[5] como resultado de sus estudios e investigaciones afirma que el objetivo de las enfermeras es mejorar el nivel de adaptación de los individuos y grupos de personas en cada uno de los cuatros modos de adaptación (fisiológico y físico, autoconcepto de grupo, desempeño del rol e interdependencia) y así contribuir a tener una buena salud, una buena calidad de vida y a morir con dignidad. En sus últimos escritos escribe “La salud no consiste en liberarse de la muerte, las enfermedades, la infelicidad y el stress, sino que es la capacidad de combatir todos ellos del mejor modo posible”
En nuestro medio la enfermera Nelly Garzón[6], plantea que el cuidado de enfermería, además de ser profundamente humanizado, debe basarse en conocimientos sólidos y actualizados, en valores personales y en una filosofía de enfermería, en esta caso en una definida concepción filosófica que oriente el cuidado al paciente terminal y a su familia.
Por otra parte la Declaración del CIE[7] con respecto a “La función de la enfermera que dispensa cuidados a los pacientes moribundos y a sus familias” afirma que las enfermeras están preparadas para ofrecer cuidados compasivos, aliviar el dolor y el sufrimiento de las personas en la fase final de la vida y brindar apoyo a la familia; respetando sus valores culturales y el derecho a tomar decisiones informadas, a recibir o rechazar un tratamiento y a tener una muerte digna. Mantiene Además que las enfermeras son miembros claves en los equipos interdisciplinarios que brindan cuidados paliativos.
Por lo anterior se concluye que el cuidado de enfermería a la persona al final de la vida se fundamenta en una relación interpersonal paciente, familia, enfermera; que permita la expresión libre de dudas, temores y sentimientos. Es importante tener presente que la forma de reaccionar cada persona esta influenciada por sus características personales.
Dado que en la mayoría de situaciones la persona se siente desamparada es importante el acompañamiento por parte de la enfermera. Al respecto I. Delisle-Lapierre, enfermera canadiense define el concepto de acompañar en estos términos: “Acompañar quiere decir llevar unidos, avanzar con la otra persona, a su ritmo, ayudarla en lo que es ella, con lo que es. Es también comprender el misterio del otro”. Para Verspieren, citado por Torralba, el acompañamiento consiste en aportar una ayuda discreta a cada uno de los estadios evolutivos de la persona, de forma tal que jamás se abandone a su soledad, ni se hunda en la desesperación, sino que sea capaz de superar su experiencia dolorosa.[8]
El “dolor total” llamado así por Cecily Saunders causado por una afección orgánica y corporal se conjuga con el sufrimiento psíquico y social de la persona al final de la vida. Su control incluye la valoración, por parte de la enfermera, de las causas que lo producen, identificación de sus características, implementación del tratamiento farmacológico y no farmacológico y educación al paciente.
Es importante que la enfermera dentro del plan de cuidados incluya acciones que estimulen la independencia de la persona en las actividades de la vida diaria, tanto como sea posible; esto contribuye al fortalecimiento de su autoestima y por tanto al manejo de la depresión y tristeza entre otros.
El cuidado de la persona al final de la vida incluye también a su familia y dentro de esta al cuidador principal (quien en muchas ocasiones es una mujer) que al asumir este rol se responsabiliza de la vida del enfermo, va perdiendo paulatinamente su independencia y se desatiende así misma (abandona proyectos, amigos, aficiones…). Para apoyarlo la enfermera debe enseñarle los cuidados de la piel del paciente, la movilización, aseo corporal, alimentación y otras actividades que le proporcionen comodidad y si es necesario la administración de algunos medicamentos.
Teniendo como referencia lo planteado por Garzón y el resultado de algunas investigaciones realizadas en nuestro medio como la de Francis Velásquez[9], se mencionan algunos dilemas éticos que se le presentan a la enfermera al dar cuidado paliativo.
Iniciar y retirar el tubo para alimentación por gastroclisis y la aplicación de hidratación venosa.
Información al paciente y su familia acerca de su evolución, efectos del tratamiento.
Administración de sedantes, especialmente cuando se tienen dudas sobre la necesidad del paciente de estar consciente y alerta para cuestiones legales, para practicar su religión, para hacer actos de reconciliación que le pueden estar preocupando.
Aplicación del código de no reanimación y la familia no ha aceptado la idea de que ya no hay nada que hacer por su ser querido.
Para finalizar quisiera resaltar que el cuidado de enfermería al final de la vida se desarrolla en una relación interdisciplinaria. Es necesario promover la integración en el plan de estudios de pregrado y postgrado de enfermería temas relacionados con los cuidados paliativos, entre estos, la aceptación de la finitud de la condición humana, la capacidad de evaluación y tratamiento del dolor, el respeto por los valores culturales, el derecho de los pacientes moribundos a tomar decisiones informadas y el derecho a una muerte digna
Para finalizar esta exposición cito a Guy de Maupassant quien afirma:
“La persona razonable sabe amar la vida,
pero también sabe respetar la muerte”
La sedación es la mejor herramienta disponible para aliviar el trance de morir, pero no evita que este proceso pueda percibirse como desagradable. Se trata de un organismo gravemente enfermo que en el plazo de horas a días continúa deteriorándose progresivamente hasta la extenuación, hasta que por una insuficiencia respiratoria, cardiaca o multiorgánica, falla definitivamente. La implicación emocional de los allegados al paciente es intensa, las horas se hacen en ocasiones interminables y la presencia del equipo sanitario, especialmente de enfermería, acompañando, trasmitiendo seguridad y serenidad es determinante para aliviar esta experiencia.
Conclusiones
1. La sedación paliativa es un procedimiento terapéutico
de indicación médica destinado al alivio de los síntomas
refractarios que pueden aparecer en el contexto
del enfermo al final de la vida.
2. Los motivos más frecuentes son delirio, dolor y disnea,
en la mayoría de los casos los síntomas son concurrentes.
3. Se deben cumplir los siguientes requisitos: síntoma
refractario, enfermedad terminal y consentimiento, y
en lo posible estar avalada por una segunda opinión
médica.
4. Es una maniobra relativamente frecuente y constituye
una buena praxis cuando está indicada.
5. Se debe monitorizar el proceso y debe quedar registrado
en la historia clínica; esto constituye la mejor garantía
ética.
6. Se debe estar atento y disponible para acompañar a la
familia.
7. La sedación paliativa no es eutanasia y las diferencias
están en el objetivo, el proceso y el resultado.
