Dokumen ini adalah pernyataan mahasiswa bahwa ia telah menyelesaikan jurnal tugas akhirnya setelah mendapat koreksi dari dosen pembimbing. Dokumen ini berisi informasi identitas mahasiswa, judul jurnal, dan tanda tangan mahasiswa serta dosen pembimbing untuk memverifikasi kelengkapan persyaratan selesainya tugas akhir.

1. Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………..
NIM : ………………………………………..
Dosen Pembimbing I : ..............................................................
Dosen Pembimbing II : ..............................................................
Judul Jurnal : ..........................................................................................................................
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
Menyatakan bahwasanya Saya telah menyelesaikan JURNAL yang telah dikoreksi Pembimbing,
sebagai syarat kelengkapan selesainya Tugas Akhir.
Demikian pernyataan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Mahasiswa,
(……………………………)
Mengetahui Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II
TandaTangan
CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id
FORMULIR 14
TA 2015/2016
PERNYATAAN ACC JURNAL
NB : Semua data diatas wajib diisi dengan lengkap oleh Mahasiswa (Menggunakan Tulisan Komputer)
sebelum ditandatangani pembimbing dan penguji, kecuali data yang berada di dalam tabel
Diprint
A4