Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica: Linfadenectomia intraperitoneale

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica

Linfadenectomia intraperitoneale

Alessandra Perutelli

Ostetricia e Ginecologia 2 Pisa
Direttore MG Salerno


Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e robotica
Chirurgia miniinvasiva (MIS) laparoscopia e robotica
ruolo consolidato in chirurgia ginecologica.
ruolo consolidato in chirurgia ginecologica.
Magnificazione dell’immagine
Magnificazione dell’immagine
Piccoli accessi cutanei
Piccoli accessi cutanei
Perdite ematiche
Dolore postoperatorio
Degenza e più rapido recupero
Sindromi aderenziali
Miglior risultato estetico


Chirurgia robotica: evoluzione chirurgia mininvasiva (MIS)
Vantaggi rispetto alla laparoscopia
LAPAROSCOPIA

ROBOTICA

Limitato grado di mobilità degli strumenti

Maggior mobilità in punta dello strumento

Minor fluidità movimenti

Maggior destrezza movimenti

Visione 2/D (assenza profondità di campo)

Visione 3/D Magnificazione

Scarsa ergonomia (affaticamento chirurgo)

Ergonomica

Difficile gestione complicanze intraop

Miglior gestione complicanze intraop

Lunga curva di apprendimento

Rapida curva di apprendimento



Open

MIS

Linfadenectomia LPS: Lesioni
vascolari 0,5-6%
MIS

Open

Conversione
Laparoscopic pelvic and paraaortic lymphadenectomy in
gynecologic oncology.
Papadia A. et al. J Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004.

MIS
Open


Linfadenectomia intraperitoneale: gestione complicanze


Linfadenectomia intraperitoneale: limiti
LEARNING CURVE
Establishment of a protocol for
para-aortic and pelvic
lymphadenectomy took 100
operations
18,5

5,5

1994

1998

2000

2003


LEARNING CURVE

media ln : 12.9
18,5

5,5

N Ln: da 10 (primi 10 casi) a 17.1
(terza decina) - 33 paz

1994

1998

2000

2003


Tecnica mininvasiva roboticamente assistita

Tempi operatori (min)

Learning curve per isterectomia+ annessiectomia bilaterale+ linfadenectomia
pelvica e paraortica inframesenterica robotica (RHLND) e laparoscopica (LHLND).

LPS
LPS
Robot

Robot

n. di casi
Peter C. Lim , Elizabeth Kang , Do Hwan Park. Gynecol Oncol 2011


Linfadenectomia
intraperitoneale
INDICAZIONI
•Staging cr endometrio e cr ovaio early-stage
•Management cr cervice iniziale
•Staging chirurgico pretrattamento per cr.
cervice localmente avanzato.


Linfadenectomia pelvica

Ln. iliaci comuni e comuni profondi
Ln iliaci esterni ed interni
Ln otturatori superficiali e profondi
Ln parametrio
Ln presacrali


Linfadenectomia paraortica
Linfadenectomia
paraortica sn

Linfadenectomia
paraortica dx

Linfadenectomia
inframesenterica
Linfadenectomia
sottorenale sn

Sbocco in cava della
vena ovarica dx

Kamina, 2000


Linfadenectomia
intraperitoneale
Dargent D, Salvat J (1989) Envahissement ganglionnaire pelvien:
place de la pelviscopie retroperitoneale. McGraw-Hill, Paris

Querleu D, Leblanc E, Castelain B (1991)
Laparoscopic pelvic lymphadenectomy.
Am J Obstet Gynecol 164: 579–581

Childers J, Surwit E (1992) A combined laparoscopic vaginal and
imagery for the management of 2 cases of stage I endometrial cancer.
Gynecol Oncol 45: 46–51

Pionieri della linfadenectomia
laparoscopica in ginecologia oncologica



Linfadenectomia lomboaortica

Paracavale: surgeon left side
Paraortica: surgeon right side

Surgeon (I)
Assistant surgeon (II)
Nurse (III)
Anesthetist (IV)
Video monitors (1)
Instrument tables (2)
Anesthesia equipment (3)



Posizionamento trocars
Trocar accessorio da 10 mm
•Retrattore intestinale
•Estrazione pezzi operatori
•Eventuale introduzione di endoclips se lesione
vascolare


Stessi tempi che in open. Individuazione dei limiti anatomici:
n. genitofemorale (lat), biforcazione aortica(prox), vena
circonfl. iliaca profonda (dist); muscolo otturatorio (prof); a.
iliaca interna/ombelicale (mediale)

Sviluppo fossa pararettale di Latzko e paravescicale
Apertura fossa otturatoria lungo margine lat vena
iliaca est esposizione nervo e vasi otturatori

Linfadenectomia paraortica dx
Orizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso)
Operatore a dx della paziente
Orizzonte: m ileopsoas, cava e aorta (dall’alto in basso)

Incisione peritoneo al di sopra a iliaca
comune dx
Identificazione uretere che viene sospinto
lateralmente
Identificazione vena ovarica fino alla
sbocco in cava

Rimozione en bloc ln pre e paracavali iniziando dalla a iliaca
comune dx

Linfadenectomia paraortica sn
Rotazione telecamera di 180° ed operatore a dx della paziente
Orizzonte: m ileopsoas, aorta e cava (dall’alto in basso)

Linfadenectomia inframesenterica
Asportazione ln paraortici sotto
all’AMI, presacrali, iliaci comuni
Linfadenectomia infrarenale
Asportazione en bloc ln dalla a iliaca comune sn fino
alla vena renale sn. Si segue decorso vena ovarica sn

Molto più difficoltosa in tecnica
miniinvasiva anche per l’alta
incidenza di anomalie vascolari in
tale sede
Christhardt Kohler et al. Gynecol. Oncol 2004


Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale
Anomalie vascolari
In LPT 13.6% (42/309)

Anomalie vascolari.

In LPS 30.2% (26/86) :
Aa renali atipiche (arterie polari—10,4%)
Vene lombari che drenano in vena renale sn (17.4%).
Vena renale sn retroaortica (1 pt).
Su cadavere 44.4% (8/18):
Anomalie vasi renali, lombari ed ovarici.
Doppia vena cava inf (1 pt).
Klemm P. et al. Gynecol Oncol 2005

Benedetti-Panici P Am J Obstet Gynecol 1994

Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale: Complicanze
Autori

N

N ln pelvici

N ln aortici

Complicanze intraoperatorie

Conversioni

Complicanze postoperatorie

Kohler 2004/
Possover 1998

650

18,8 (2–52)

10,8 (1–52)

16
8 lesioni vascolari (4 LPT)
4 lesioni viscerali
4 trasfusioni

4

31
16 irritazioni nervose
2 occlusioni intestinali
3 linfoceli
6 linfedemi
1 ascesso Douglas
3 TVP

Abu-Rustum 2003

114

10,3 (1–39)

5,3 (à–21)

____________

___________

8
2occlusioni intestinali
1 ernia incisionale
4 infezioni vie urinarie
1 TVP

Altagassen 2000

108

24,3–21

5,1–10,6

3

3

6
1 emorragia
3 occlusioni intestinali (2 LPT)
2 lesioni n otturatorio

Scribner 2002

103

23,2

6,8

2
1 lesione vascolare (1 LPT)(deceduta)*
1 lesione ureterale

1

8
1 TVP
1 EP (deceduta)*
6 infezioni di parete (6 LPT)

Dottino 1999

94

11,9

3,7

1
1 lesione vascolare(1 LPT)

1

2
1 febbre ndd
1 infezione vie urinarie

Vidauretta 1999

84

18,5

______

1
1 lesione vascolare(1 LPT)

1

2
2 linfoceli

Spirtos 2002

84

23,8

10,3

3
1 trasfusione

2

4
1 ematoma di parete
2 linfoceli
1 TVP

Childers 1993

64

?

?

5
3 lesioni viscerali (2 LPT)

3

4
1 ascesso pelvico
2 febbri ndd
1 port site metastasis

Cartron 2005

708

17,5 (5-51)

20 (3–38)

16
11 lesioni vascolari (no LPT)
3 lesioni ureterali (1 LPT)
2 lesioni viscerali

1

66
3 ematomi
2 ernie incisionali (1 occlusione)
2 neuropatie/1 asc. parete
1 stiramento p. brachiale
41 linfoceli/ 9 linfedemi
2 TVP/ 5 febbri ndd


Linfadenectomia laparoscopica intraperitoneale:
Complicanze
777 linfadenectomie pelviche
757 transperitoneali

20 extraperitoneali

415 linfadenectomie aortiche
155 transperitoneali

260 extraperitoneali


Linfadenectomia intraperitoneale: Complicanze
COMPLICANZE

n (%)

Complicanze intraoperatorie

20 (2%)

Complicanze postoperatorie

29 (2,9%)

Linfoceli

71 (7,1%)

3 trattamento conservativo
57 drenati sotto guida US/TC
11 drenati chirurgicamente
15 pts linfedema
15 pts ascite chilosa

No conversione
1 conversione
1 conversione

Cisterna chyli

75% delle complicanze (escluse linfocisti) nei primi 5 aa
Learning curve
Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006


Cisterna chyli: Punto di transizione tra
linfa ricca di chilomicromi(sopra)
e linfa povera di chilomicroni (sotto)
Cisterna chyli

Al di sopra cisterna la linfa è chiamata
chilo, di aspetto lattescente

Lesioni linfatiche al di sotto della cisterna chyli
(linfadenectomie pelviche/inframesenteriche): rischio
di linforrea
Lesioni al di sopra della cisterna (linfadenectomie
sottorenali): rischio di ascite chilosa
LINFADENECTOMIA PARAORTICA
VISUALIZZAZIONE E CHIUSURA TRONCHI LINFATICI MAGGIORI


Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi

ULTRACISION
Mediana ln
pelvici
Pts 66/100

LPS linfadenectomia sistematica
transperitoneale
30 pelvica
21 lomboaortica
15 pelvica/lomboaortica

Pts 34/100

LPS linfadenectomia selettiva
transperitoneale
30 sampling
4 linfadenectomia ln bulky

Mediana ln
paraortici

Mediana totale

22 (2-71)

18 (10-37)

28 (2-71)

NESSUN LINFOCELE EVIDENZIATO
NEI DUE GRUPPI


Linfadenectomia intraperitoneale: Linfostasi
CLIPS

N pts
Gallotta et al.
2010

Peritoneo
Drenaggio

CT/RMN/U
S

Ln asportati

Linfoceli

Ligaclip: 30 emipelvi
Bipolare:30 emipelvi

No peritoneizzazione
Vacuum (1 gg se non
sanguinamento)

US
6settimane
dopo
CT

Sovrapponibile
nei due gruppi

1/30 (3,3%)
9/30 (30%)
p.006

Ligaclip riduce significativamente l’incidenza di linfoceli nelle linfadenectomie
laparoscopiche.


Le tre sedi più frequenti dei tronchi
linfatici maggiori

Canale femorale
Fossa otturatoria

I vasi linfatici maggiori a livello pelvico si trovano
tra la vena iliaca esterna ed il peduncolo otturatorio
biforcazione vasi iliaci comuni

La conoscenza dell’anatomia dei vasi linfatici e
l’anatomia della singola paziente rappresentano
elementi essenziali per eseguire
correttamente la procedura limitandone la morbilità


La Chirurgia mini invasiva (MIS) può essere di aiuto nel
visualizzare i vasi linfatici per magnificazione dell’immagine da
7 (LPS) a 10 volte (robotica)


Complicanze
Conversione

13 (1,3%)

Inadeguata esposizione (aderenze)
Fissità linfonodi

OBESITA’?

Querleu D. et al; Am J Ob Gyn 2006


Limiti
OBESITA’

Obesity is not a contraindication to laparoscopic
pelvic and paraaortic lymph node dissection.
The overall success rate was significantly higher in
those patients with a QI <35.


Limiti
Conversione a LPT: 434 pts (25.8%)

Aumento progressivo della % di conversione all’aumentare del BMI

BMI 25 kg/m2
conversione 17.5%
BMI of 34 to 35 kg/m2 conversione 26.5%
BMI >40 kg/m2
conversione 57.1%


Limiti

Fissità linfonodi

Aumento % conversione
Riduzione n ln asportati
Aumento tempi operatori


Limiti
Approccio Extraperitoneale
Quadro aderenziale
LPS/ROBOT
Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008

Obesità
Fissità ln

•
•

Standardizzazione tecnica chirurgica
Chirurgia Robotica
Challenge anestesiologico



BMI>30 vs BMI<30:
•n Ln asportati ns
•Tempi operatori >


Limiti
Approccio Extraperitoneale
Quadro aderenziale
LPS/ROBOT
Vergote I, et al. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2008

Obesità

•
•

Standardizzazione tecnica chirurgica
Chirurgia Robotica
Challenge anestesiologico


Assente
Assente
feed-back tattile
feed-back tattile
Assenza
di resistenza dal peso parete
addominale

Movimenti più fluidi

Maggior destrezza in spazi ristretti

Riduzione % di conversione
Bernardini et al. Int J Gynecol Cancer
2012
Magrina, Obstet Gynecol; 2009



Seamon significativa minor % di
conversione a parità di BMI rispetto
alla LPS nello staging ca endometrio

LPS

Robotica


SET UP ROBOT NELLA CHIRURGIA PELVICA E ADDOMINALE IN GINECOLOGIA
Washing peritoneale

Appendicectomia ?

Isterectomia extrafasciale

Omentectomia infragastrocolica

Set up pelvico

Annessiectomia bilaterale

Set up
addominale

Linfadenectomia lomboaortica
infrarenale

Bx peritoneali random
Linfadenectomia pelvica e
paraortica inframesenterica
Tempo addominale

Tempo pelvico

Rotazione del letto di 180°
(più ergonomica)

Magrina, Int. J. Gyn. Cancer, 2010

Spostamento carrello paziente

8 accessi

(Diaz-Arrastia)

Necessità di posizionare più trocars
Tempo
pelvico

5 accessi

Tempo
addominale


Autori

Linfadenectomia
transperitoneale

*Docking

N accessi

Magrina JF, 2010

infrarenale

Doppio docking

8

Fastrez M, et al. 2009

inframesenterica

Single docking

5

Holloway RW, et al.
2009

Inframesenterica

Single docking

5

Seamon LG, et al. 2010

inframesenterica

Single docking

5

Jacob KA, Magrina JF, et
al. 2011

infrarenale

Doppio docking

5

Aaron Shafer, John F.
Boggess 2008

infrarenale

Single docking

5

Vizza E, et al. 2012

Infrarenale

Single docking

5

*Docking: Articolazione dei bracci robotici ai trocars



Linfadenectomia lomboaortica infrarenale
roboticamente assistita per neoplasia ginecologica
33 pazienti
Risultati: tempi operatori: 42’;
EBL: 45 ml;
media ln : 12.9
1 conversione per sanguinamento (ramo AMI)



DOPPIO DOCKING
5 ACCESSI
Paziente in decubito lat dx .
(A) Trocar ombelicale assistente;
(B) Ottica sull’emiclaveare sn;
(C) Braccio robotico sn sottocostale;
(D) Braccio robotico dx sovrapubico;
(X) Trocar laterale sn assistente per la successiva
dissezione pelvica.

Jacob K. et al. J LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES. 2011



Accesso sinistro al retroperitoneo
aortico: mobilizzazione del
mesentere terminale
(Manovra di Duval)


Apertura del peritoneo al di sopra a iliaca comune
dx fino al Treitz.
Forbici monopolari “nella mano sn”
Pinza fenestrata bipolare “nella mano dx”
Pinza da presa atraumatica fenestrata non
elettrificata nel “quarto braccio”.
Per la linfadenectomia sn si scambiano le
forbici con le pinze bipolari

Vena renale sn al
di sopra dell’aorta

Aaron Shafer, John F. Boggess. Gynecol Oncol 2008


Assistente
Ottica 30°

Braccio 2: pinza bipolare

Ottica (30°) 5-7 cm al di sopra ombelico.

Braccio 3: PK

Tre trocars robotici (8mm).
(braccio 1) a destra, medialmente e cranialmente
alla spina iliaca ant sup.
(braccio 2) sottocostale sn;
(braccio 3) medialmente e cranialmente alla spina
iliaca antero sup. sn., sulla stessa linea del trocar dx.
Trocar assistente 10 mm a destra , 7-10 cm
lateralmente al trocar sovraombelicale.
Da Vinci posizionato ai piedi della paziente.

Braccio 1: forbice monopolare


Step 1: Apertura del peritoneo dall’a iliaca comune dx fino al Treitz

L’assistente con endotract impacchetta il
piccolo intestino che viene allontanato
dal campo chirurgico.
Sviluppo del retroperitoneo al di sopra
del m. psoas (limite laterale di dissezione)
ed identificazione n genitofemorale; vasi
gonadici e dell’uretere sospinto
lateralmente.


Step 2: linfadenectomia preaortica sottorenale sn
a partire dalla biforcazione iliaca.
Visualizzazione AMI e VRS

Assistente
Ottica 30°

Miglior esposizione campo operatorio:
Il braccio 3 con pinza da presa solleva il
peritoneo sopra l’aorta spostandolo
lateralmente insieme all’uretere sn ed ai
vasi gonadici sn da esso coperti.

Braccio 2: pinza bipolare
Braccio 3: PK

Braccio 1: forbice monopolare

Step 3: Linfadenectomia sottomesenterica ed iliaca com
sn
Apertura retroperitoneo sotto AMI fino
all’a. iliaca com. sn., verso lo psoas (limite
laterale di dissezione). Ottica 30°


Step 4: Linfadenectomia paraortica sottorenale sn

Ottica 30°

Assistente

Cambio posizione dell’ottica nel trocar assistente e
posizionamento della pinza assistente nel trocar
centrale.
Il retroperitoneo viene aperto dall’AMI alla vena renale
sn lungo I vasi ovarici (limite laterale della dissezione)
Lo switch dell’ottica risulta molto più
rapido del doppio docking


Studi comparativi MIS/OPEN

Radicalità chirurgica sovrapponibile
Complicanze sovrapponibili
Minore EBL e minor degenza,
Tempi operatori più lunghi
Un solo studio randomizzato (LAP2)


Tre studi comparativi sulla linfadenectomia laparoscopica vs
linfadenectomia open nello staging del tumore ovarico iniziale
N° pts
LPS/LPT

Tempi
operator
i

Ln
pelvici/aortici
(n/n)

EBL LPS/LPT
(ml)

Complic
anze
LPS/LPT

Degenza
LPS/LPT
(gg)

Median
FU
LPS/LPT
(mesi)

PFS
n (%)

OS LPS/LPT
n (%)

Chi et al.
2005

20/30

321/276
(P 0.04)

LPS 12,.3 /6.7
LPT 14.7/ 9.2

235/367
(P 0.003)

0/2

3.1/5.8
(P<0.001)

NR

NR

NR

Ghezzi et
al 2007

15/19

377/272
(P 0.002)

LPS 25.2/ 6.6
LPT 25.1/ 7

250/400

2/8

3/7 (P0.001)

16/60

LPS 15 (100%)
*LPT 15 (78.9%)

LPS 15 (100%)
LPT 19 100%)

Park et al
2008

19/33

220/274
(P0.012)

LPS 27,2/ 6,6
LPT 33.9/ 8.8

240/568
(P0.005)

2/9

8.9/14.5
(P0.002)

17/23

LPS 19(100%)
LPT 33(100%)

LPS 19 (100%)
LPT 33(100%)

* Maggior follow-up

n ln asportati e dimensioni omento sovrapponibili
EBL
degenza,
> tempi operatori


Stessa radicalità che in open
Isterectomia radicale+ PLND Robotica vs Open
Tempi operatori

EBL mean

N Ln

Ricovero gg

R

O

P

R

O

P

R

O

P

R

O

P

Feuer 2009

122.1

67.5

.0001

99.2

275.0

.0001

11.5

9.2

NS

1.6

5.1

.0001

Ko 2008

287

213

.0002

81.9

665.6

.0001

17.1

15.6

NS

1.7

4.9

.0001

Maggioni
2009

272.7

199.6

.0001

78

221.8

.0001

20.4

26.2

.05

3.7

5.0

.01

Boggess
2009

210

247

.0002

95.6

416.8

.0001

33.8

23.3

.0003

1

3.2

.0001

Lowe 2009

260

264

NS

75

700

.002

19

14

NS

1

5

.0007

Halliday
2010

351

283

.001

106

546

.0001

15

13

NS

1.9

7.2

.0001

Scheuder
2010

434

225

.001

300

2000

.001

29

26

.064

4

9

.001

Geisler 2010

154

166

NS

165

323

.001

25

26

NS

1.4

2.8

.001

Estape 2009

144

114

.05

130

621.4

.0001

32.4

25.7

.05

2.6

4.0

.03

Magrina
2008

189.6

166.8

NS

133

443

.005

25.9

27.7

NS

1.7

3.6

.001


Stessa radicalità che in open
Staging cr endometrio Robotica vs Open
Tempi operatori

EBL

Ln

Degenza

LPT

R

P

LPT

R

P

LPT

R

P

LPT

R

P

Bell 2008

108.6

184

.001

316.8

166

<.01

14.9

17

NS

4

2.3

<.001

Hokestra
2009

202

195

.023

500

50

.0001

17

17

NS

3

1

.0001

Boggess
2008

191.2

146.5

<.001

266

75.5

<.001

14.9

32.9

<.001

3.6

1.7

<.001

De
Nardis
2008

79

177

.001

241

105

<.0001

18.6

18

NS

3.2

1

<.0001

Veljovich
2008

139

283

.0001

197.6

66.6

.0001

13.1

17.5

NS

127 h

40.3 h

.0001

Perdita ematica
Tempi
operatori

Stessa
radicalità chirurgica

Degenza
Infezioni/deiscenze delle ferite:
complicanze postoperatorie più
frequenti nelle LPT


CONCLUSIONI
MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia
MIS: valido approccio alla linfadenectomia in ginecologia
oncologica
oncologica
FOLLOW-UP?
FOLLOW-UP?
Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA)
Selezione pazienti per tecnica (OPEN/LPS/ROBOTICA)
ed approccio (trans/extraperitoneale)
ed approccio (trans/extraperitoneale)
Chirurgo competente in MIS
Chirurgo competente in MIS
Competenza in ginecologia oncologica
Competenza in ginecologia oncologica
Team operatorio
Team operatorio
Protocolli intraoperatori
Protocolli intraoperatori
Volume di paz/Centro
Volume di paz/Centro

Chirurgia mininvasiva in ginecologia oncologica: Linfadenectomia intraperitoneale

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