Tesieco 4bis-complete

1,048 views

Published on

ecografia toracica

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Tesieco 4bis-complete

  1. 1. Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e ChirurgiaDipartimento di Scienze Radiologiche e Terapie Speciali Corso di Perfezionamento in Ecografia Internistica Ecografia Toracica dottor Massimo Manzato Anno Accademico 2004-2005
  2. 2. Il polmone è considerato scarsamente esplorabile con gli US; infatti l’aria ferma la progressione delfascio ultrasonico e soltanto artefatti di riverbero sono visibili alla superficie del polmone. L’analisidi questi artefatti fornisce tuttavia elementi utili nella diagnosi di svariate patologie; quando poi, incondizioni patologiche, lo spazio aereo del normale tessuto polmonare viene sostituito, inprossimità della parete toracica, da aree di consolidamento oppure lo spazio pleurico viene riempitoda fluido, si forma una finestra acustica che offre la possibilità di uno studio morfologicoecografico, per così dire “classico”.L’ultrasonografia integra altre tecniche per immagini, CT, Radiografia standard del torace, rispettoalle quali presenta alcuni vantaggi, la ripetibilità, l’assenza di esposizione a radiazioni, permetterel’aspirazione di versamenti pleurici o la biopsia di lesioni solide a contatto con la pleura, “insicurezza”, la facilità di esecuzione al letto del malato, ancor più in situazioni critiche, basti pensareal paziente acutamente dispnoico, dove può contribuire a dirimere i dubbi circa l’originecardiogena, respiratoria o tromboembolica e ancora di più in situazioni “life threatening” adesempio, in situazioni di arresto cardiaco, ove evidenziare un tamponamento cardiaco oppure unpneumotorace, può far la differenza tra la vita e la morte.Tecnicamente una sonda convex 3.5-5 MHz combina il vantaggio di un’adeguata risoluzione e lacapacità di accedere a strutture profonde, tra le coste. Un trasduttore settoriale consente un piùampio campo di vista, attraverso una piccola finestra acustica. Una volta identificata unadeterminata zona d’interesse, una sonda lineare (7.5-10 MHz) può esser utile per ottenere dettaglirelativi all’anormalità della parete toracica, della pleura o del parenchima.Il paziente può essere esaminato seduto, supino, prono o in decubito laterale. Le parti caudalipossono essere insonate sfruttando in particolare la finestra sottocostale dx e, pur con qualcheriserva, quella sx. Anatomicamente, la parete toracica anteriore è delimitata dall’alto al basso dalle
  3. 3. clavicole e dal diaframma, medialmente e lateralmente dalle articolazioni condro-sternali e dallalinea ascellare anteriore; la parete laterale s’inscrive tra l’ascella ed il diaframma e tra le lineeascellare anteriore e posteriore.I piani di scansione sono molteplici; dorsalmente si utilizzano scansioni intercostali, longitudinali,trasversali e paravertebrali; ventralmente, eccezion fatta per le paravertebrali, oltre alle scansionicitate, vengono utilizzate le sovra e parasternali, la sottoxifoidea e le sovraclaveari.Il cosiddetto “pattern costale”, è caratterizzato dall’ombra acustica generata da due coste contigue,quando la sonda è disposta longitudinalmente; la pleura risulta allora, all’immagine statica, comeuna linea iperecogena visibile tra due coste, 0.5 cm più sotto. L’uso di una sonda lineare ad altarisoluzione permette di distinguere le due pleure distintamente, la viscerale più sottile dellaparietale. Utilizzando una sonda convex, 3.5-5 MHz, si evidenzia un’unica banda esogena, chemisura fino a 2 mm di spessore. E’ la cosiddetta “linea pleurica”, rappresenta, nel soggetto normale,l’insieme delle due pleure, (mentre nel pnx rappresenta solo la parietale), ha un aspetto lucente e, inreal time, si caratterizza per un movimento in va e vieni, sincrono con i movimenti respiratori, (perlo scivolamento) del polmone; al di là solo artefatti sono visibili. Più precisamente è l’interfacciarappresentata dalla pleura viscerale a generare quella linea ipercogena che, in real time, scorre conun movimento in “va e vieni” sincrono con gli atti respiratori. A tale immagine, o meglio al suomovimento, è stato dato il nome di “segno di Gliading” o “sliding sign”; quando si verifica unoscollamento dalla parete toracica del foglietto pleurico viscerale cessa la possibilità di reperire dettosegno. L’analisi in M-mode dimostra il classico “pattern punteggiato”, caratterizzato da una finegranulia al di sotto della limitante pleurica, che si estende fino al fondo schermo. In sintesi, tre elementi consentono di riconoscere la linea pleurica in ogni caso: una lineaiperecogena leggermente sotto le coste, lo scivolamento del polmone e gli artefatti da aria al di sottodi questa linea.Due sono i tipi di artefatti che originano dalla linea pleurica, di cui solo uno osservabile in qualsiasipunto; la disposizione nello schermo è diametralmente opposta. L’artefatto orizzontale è
  4. 4. rappresentato da linee iperecogene orizzontali, grossolane, corrispondenti alla ripetizione della lineapleurica, separate tra loro della distanza originale tra la superficie toracica e la pleura;caratteristicamente diminuiscono rapidamente d’intensità con l’aumentare della distanza daltrasduttore. Vi sono poi i cosidetti artefatti a coda di cometa, artefatti grossolanamente verticali, abase stretta, iperecogeni, che originano dalla pleura e si distribuiscono a ventaglio sino al fondodello schermo. Possono essere patologici o fisiologici; singoli o multipli, tre o più per sezione tradue coste, con una distanza media inferiore o uguale a 0.7 mm; possono essere localizzati odisseminati all’intera parete anteriore. Multipli e disseminati esprimono l’equivalente ecograficodella sindrome alveolo-interstiziale radiologica. Quando patologici, prendono anche il nome di“lung rockets” o B-line, differenziati dagli A-line, artefatti orizzontali. Vengono attribuiti allagrande differenza di impedenza acustica all’interfaccia che si crea tra piccole strutture subpleurichericche in acqua circondate da aria, presenti in tutta la superficie del polmone e separate unadall’altra da una distanza media di 0.7 mm. La riflessione del raggio crea un fenomeno di risonanza.L’intervallo di tempo tra successive riverberazioni è interpretato come una distanza, risultandocome un centro che si comporta come una sorgente persistente, che genera una serie di pseudo-interfacce, molto strettamente spaziate. Il raggio sarebbe così intrappolato in un sistema chiuso,risultando in echi in avanti e indietro. Quando il fascio incontra le parti terminali di setti ispessitiche raggiungono la parte subpleurica si riflette indefinitivamente alla velocità di 1.450 m/s,risultandone un artefatto composto da microriflessioni. Ogni riflessione del fascio è disposta sulloschermo sotto la precedente, ad una distanza di circa 1 mm una dall’altra. In sostanza, le pareti deisetti ispessiti che terminano a livello subpleurico sarebbero troppo sottili per essere visualizzate dalfascio ultrasonoro, che ha un potere di risoluzione spaziale di circa 1 mm, ma potrebbero essereabbastanza spesse per disturbare il fascio e creare una differenza di impedenza acustica con l’ariacircostante. Anche il cosiddetto ground glass radiologico potrebbe essere dovuto alla strettamescolanza di aree sub-millimetriche piene d’aria e liquido che creano un importate gradiented’impedenza.
  5. 5. Nel soggetto sano sono visibili solo artefatti orizzontali, nella parete antero-laterale del torace, emultipli artefatti a coda di cometa, confinati lateralmente, a livello degli ultimi spazi intercostali,sopra il diaframma.Prima di passare alla disamina delle singole patologie, va detto che molte lesioni periferiche delpolmone, (polmonite, embolia, metastasi o carcinoma broncogeno primitivo), hanno un aspettoabbastanza simile nelle fasi iniziali, risultando tendenzialmente ipoecogene, in seguito le lesioni nonneoplastiche subiscono dei cambiamenti abbastanza peculiari nel corso dei giorni. E’ appena il casodi ricordare che eventuali reperti patologici vanno documentati preferibilmente in due proiezioniperpendicolari tra loro.Le aree di consolidamento e le raccolte fluide, a seconda della loro struttura interna, si distinguonoipo-iso- o iperecogene, alla scale dei grigi, se confrontate con l’ecogenicità di riferimentorappresentata dal parenchima epatico e dalla colecisti a digiuno.PolmoniteLa radiografia convenzionale descrive due quadri paradigmatici corrispondenti alla polmoniteinterstiziale e alla polmonite alveolare, ovverosia il classico “addensamento”. L’ecografia, nelprimo caso, trattandosi di una sindrome alveolo-interstiziale, presenta il quadro dell’edema,caratterizzato dalla presenza di numerosi segni artefattuali a coda di cometa. Nel secondo caso, inragione del grado di aerazione residua del parenchima, si palesano immagini più o menoipoecogene, al cui interno sono visibili spot iperecogeni lenticolari riferibili a bronchioli terminali ealveoli ancora areati; talvolta assumono l’aspetto di diramazioni arboriformi, il cosiddetto“broncogramma aereo”. La polmonite alveolare passa attraverso differenti fasi, distinguibiliecograficamente: precocissimo è il pattern dell’edema, poi si evidenzia una lesione ipoecogena
  6. 6. d’aspetto irregolare, con margini dentellati, piuttosto sfumati, con spot ecogeni all’interno, simile alfegato, fino alla riduzione del contenuto aereo e l’aspetto francamente ipoecogeno. La risoluzionesegue le fasi nell’ordine inverso.Agli US, la lesione appare più piccola che alla radiografia convenzionale per la presenza di unnumero sempre maggiore di artefatti che “oscurano” l’aspetto del focolaio pneumonico. Nel caso lalesione appaia più grande è probabile ciò sia dovuto alla presenza di effusioni parapneumoniche.All’interno dell’area di consolidamento, oltre al broncogramma aereo è stata segnalata l’immaginedel cosidetto “broncogramma fluido”, descritto come una struttura tubulare anecogena, variamentearborizzata, a pareti di ecogenicità superiore rispetto alla vene. L’accumulo di fluidi endobronchiali,sarebbe responsabile dell’aspetto e farebbe sospettare una polmonite post-stenotica, rendendoneimperativo un approfondimento diagnostico. L’assenza di flusso al Color Doppler in tali strutture,sarebbe il carattere distintivo dai vasi.Un gruppo italiano, Ferrari F.S-Cozza S. et al, 1996, ha confutato l’ipotesi del broncogramma fluidodimostrando che tutte le immagini anecogene con forma allungata, non pulsatili, ramificate e non,variamente orientate rispetto al piano pleurico, all’ecocolor doppler assumevano un codicecromatico di flusso; nello specifico alla codificazione in rosso, flusso centrifugo, corrispondeva untracciato arterioso con scarsa o assente componente diastolica, che richiamava il profiloflussimetrico dei vasi con elevate resistenze distali. Alla codificazione in blu, flusso centripeto,corrispondeva un tracciato doppler venoso polifasico, caratterizzato da ampie oscillazioni convariazioni velocimetriche cicliche. Il mancato rilievo della pulsatilità vasale sarebbe invece daascriversi alla rigidità del parenchima perivasale. Quanto alla supposta differenza di ecogenicitàdelle strutture vasali e bronchiali, l’ecogenicità parietale dei vasi polmonari, veniva dimostrato,variava in funzione dell’angolo d’incidenza del fascio US. L’assenza di pulsatilità e la suppostaiperecogenicità della parete non costituiscono, secondo gli autori, elementi in grado di differenziareall’ecografia i bronchi occupati da fluido dai vasi polmonari .
  7. 7. Alcuni parametri semiquantitativi ricavati sulla base del profilo del tracciato doppler, caratterizzanodiversamente la polmonite semplice e quella ostruttiva. Il color doppler mostra un flusso regolarenelle normali rami delle arterie polmonari; l’indice di pulsatilità, (picco sistolico di velocità-velocitàtelediastolica/velocità media) dell’onda spettrale del flusso sanguigno, nella polmonite ostruttiva èpiù alto che nella polmonite semplice mentre il tempo di accelerazione, (la durata dall’inizio allavelocità di picco sistolica in ms corretta per la f.c. da moltiplicare per 1000 e dividere per lalunghezza dl ciclo cardiaco), risulta più basso, ad indicare che la resistenza del flusso distale è piùalta nelle arterie polmonari nella polmonite ostruttiva.L’ascesso polmonareSi tratta di una lesione abitualmente tondeggiante o ovalare per lo più anecogena; la presenza diechi sfumati all’interno indicano la presenza di pus denso. Il bordo è abitualmente liscio ediperecogeno. Naturalmente sotto guida ecografia si può procedere alla evacuazione del contenuto.Embolia polmonareL’ecografia documenta il risultato dell’embolizzazione di una arteria polmonare periferica. Lacongestione degli alveoli, (per l’infiltrazione dei fluidi interstiziali e eritrociti nel lume alveolare el’alterazione del surfattante), rappresenta la condizione favorente la trasmissione degli US e laformazione dell’immagine. Le lesioni, nelle fasi precoci, cosiddetto infarto precoce da emboliapolmonare, si presentano omogenee, con ecogenicità consistentemente più bassa di quella di unpolmone areato, arrotondate, a base pleurica e meno distintamente delimitate dal polmone ventilato.L’evidenza di un vaso congesto all’apice dell’area infartuate prende il nome di “segno delle vene”.Lesioni più vecchie appaiono ben demarcate, a forma di cuneo, con struttura eco grossolana. C’èuna riflessione centrale ipercogena, che suggerisce la presenza di aria, corrispondente allo spazio
  8. 8. occupato dal bronchiolo. Sempre dalla letteratura, un autore, Kroschel 1991, ha rilevato il così detto“segno degli emboli”, ovverosia piccole emorragie o infarti da TVP, trascurati dalla scintigrafiaperfusoria, ma estremamente utili perchè considerati quale spia di un’imminente evento embolicopolmonare, minaccioso per la vita,. Negli stadi precoci il color doppler non rileva aree di flussoarterioso. Sotto il profilo anatomopatologico, qualche minuto dopo l’embolizzazione di un’arteriasegmentaria o subsegmentaria, l’area d’ischemia distale all’embolo o trombo è sede di stravaso disangue, fibrina e fluidi dai capillari o altre piccole vene; gli alveoli vengono riempiti con sangue eedema. Se non si verifica un infarto, questo stadio viene chiamato variamente: infarto polmonareprecoce, emorragia polmonare o zona ischemica.Volendo sintetizzare gli aspetti ecografici differenziali rispetto alla polmonite e al tumorepolmonare, possiamo dire che l’aspetto della prima è di una lesione grossolanamente strutturata,con numerose zone iperecogene a forma di lente, a margini sfumati, di forma irregolare e nonsegmentaria; le forme neoplastiche hanno abitualmente forma policiclica, arrotondata, margini bendefiniti, talvolta spiculati.La metodica ha, secondo le casistiche dei vari autori, Kroschel 1991, Fae et all. 1996, Raneburger1996, Mathis 1990-1993, una sensibilità variabile tra il 77 e il 98 %, specificità tra il 66 e l’83% eaccuratezza diagnostica tra l’85 e il 90%.Tumore polmonareUn tumore polmonare o una secondarietà che contraggano rapporti con la superficie pleurica hannoabitualmente una forma tondeggiante o policiclica, omogeneamente ipoecogeni, usualmente con unrinforzo acustico posteriore. L’uso del color doppler caratterizza un flusso sanguigno irregolare,evidenzia malformazioni artero-venose oppure il cosiddetto “segno del cavatappi” al margine dellalesione, attribuibile alla tortuosità dei vasi. Al doppler, il flusso è irregolare, aumentato; la
  9. 9. resistenza distale del flusso è bassa nelle vene polmonari nel tumore; questo riflette il caratteristicoflusso a basse resistenze del tumore, ad indicare l’esistenza di anormali neo-vascolarizzazioni. Unpattern di flusso costante ha un’alta correlazione con malignità mentre un flusso pulsatile o trifasicopuò essere visto tanto nelle forme benigne che maligne. Un tumore maligno ha abitualmente unindice di pulsatilità basso, (1.43±-0.13, sensibilità 97%, specificità 95%), tempo di accelerazionealto ed una velocità di picco sistolica bassa, indice di resistenza pari a 0.52 ± 0.13, (sensibilità 100%, specificità 95%), ed una velocità telediastolica alta se comparato alle forme benigne.Sugama et a.l 1988, ha stabilito dei criteri ecografici di valutazione del grado di estensione di untumore alla pleura ed alla parete toracica, secondo 3 pattern ultrasonici: UP 1, tumore in contattocon la pleura viscerale; UP2, estensione oltre la viscerale e contatto con la parietale; UP3,estensione alla parete toracica. La linea pleurica viscerale è intatta in UP1, invasa o interrotta inUP2 e 3 rispettivamente. In UP3 c’è diretta visualizzazione del tumore esteso alla parete toracica.Il movimento del tumore con la respirazione è inalterato in UP1, disturbato in UP2 e vanificato inUP3. L’accuratezza degli US nello specifico è migliore della TAC.Patologia pleurica • VersamentiIn rapporto alla natura, alle cause e alla cronicità di una raccolta fluida, gli aspetti ecograficipossono essere classificati in quatto tipi: anecogeno, complesso non settato, complesso settato,omogeneamente ecogeno.Anecogeno: spazio completamente privo di echi tra pleura viscerale e parietale.Complesso non settato: materiale ecogeno all’interno di un versamento altrimenti anecogeno.Complesso settato: filamenti di fibrina o setti fluttuanti, all’interno del versamento.Omogeneamente esogeno: spazio ecogenicamente omogeneo, (tipicamente visibile nelle effusioniemorragiche e nell’empiema; la natura di detta ecogenicità è probabilmente il risultato dellapresenza di detriti tessutali, particelle ricche di proteine, fibrina o sangue nel fluido pleurico.
  10. 10. Un versamento si presenta abitualmente come una area completamente anecogena circoscritta tradue limitanti, la linea pleurica superficialmente e la pleura viscerale in profondità. Lo spazioecoprivo tra viscerale e parietale può cambiare forma con la respirazione. La limitante profonda, haaltresì un caratteristico movimento sinusoidale, dal fondo all’ apice, sincronizzato con gli attirespiratori all’M-mode; è il cosiddetto “segno del sinusoide”.Il polmone va incontro ad un’atelettasia da compressione; molto spesso appare come una lingua ditessuto abbastanza uniformemente esogena, con echi sparsi più intensi, in ragione della minor omaggiore obliterazione delle vie aeree all’interno.Una grossolana distinzione ecografia del contenuto di un versamento cavitario tende a considerare iltrasudato povero di echi, mentre un essudato contiene echi mobili, espressione della presenza di un“sovranatante” fatto di eritrociti, leucociti, fibrina particelle proteiche etc.La sensibilità degli US nell’identificare un versamento pleurico è stimata intorno all’86 %, maraggiunge il 97 % se si trascurano i versamenti < a 10 mm. La specificità è del 94 %. • Ispessimenti pleuriciSi tratta di un’area ipoecogena, irregolarmente ispessita della pleura viscerale o parietale, cheinterrompe la linea pleurica, maggiore di 3 mm in ampiezza con o senza margini irregolari. Itumori pleurici appaiono come lesioni nodulari ben definite, iso- o ipoecogene, localizzate allapleura viscerale o parietale. Mesotelioma e metastasi possono apparire come noduli polipoidi o unispessimento pleurico “a lenzuolo” associati a effusione pleurica. Differenziare minime raccolte daispessimenti pleurici può talvolta risultare difficoltoso, a tal proposito gli US rappresentano il modomigliore per distinguere un versamento da un ispessimento pleurico. Entrambe le lesioni possonoapparire anecogene alla scala di grigi e così l’assenza di echi non è un segno attendibile.Naturalmente se la lesione cambia morfologia con gli atti respiratori e se contiene filamenti mobilio echi densi è verosimilmente liquida. Tuttavia nel caso di minime raccolte fluide oppure “saccate”
  11. 11. è più utile ricercare il “color flow pattern”. Nel caso di una raccolta fluida, al color doppler, ilmovimento trasmesso dalla respirazione o il ciclo cardiaco si traduce in immagini colore; è questo ilcosiddetto “fluid sign” che, secondo alcuni autori (Yang Kuo et al.), ha dimostrato avere unasensibilità del 89.2 % e specificità del 100 %.Infine, un accenno alle modalità di quantificazione del volume di una raccolta endocavitaria. Inletteratura si trovano differenti modalità, basate su calcoli volumetrici indaginosi; un modosicuramente più semplice, per quanto arbitrario, lo hanno proposto due autori, Yang Pan Chry eTsai Tzu Hsiu, 2003, definendo: minimo, lo spazio ecoprivo visibile all’interno dell’angolocostofrenico, piccolo, uno spazio ecoprivo maggiore dell’angolo costofrenico ma ancora contenutonell’ambito del campo di vista di una sonda, moderato, se compreso tra due sonde, massivo se piùesteso di due sonde. • PleuriteLa radiografia convenzionale non sempre suffraga il sospetto clinico di pleurite (dolore puntorioaumentato dagli atti respiratori), perché la pleura infiammata e la presenza in cavo piccole quantitàdi liquido non sono visibili. Un autore, Gehmacher et a.l 1997, ha riportato aspetti ecograficianormali nel 91 % di 47 pazienti con diagnosi clinica, ma non radiologica, di pleurite. Gli aspettiincludevano: • l’interruzione della linea pleurica; • un consolidamento ipoecogeno, subpleurico, di forma irregolare, poco demarcato; • un’effusione pleurica localizzata; • un aumentato flusso al color doppler.PneumotoraceSegni ecografici chiave sono: • l’assenza di sliding sign;
  12. 12. • un artefatto orizzontale esagerato; • la perdita degli artefatti a coda di cometa; • l’allargamento della linea pleurica ad una banda.E’ appena il caso di ricordare che nel caso del segno di Sliding o Gliading, la linea iperecogena, di cui si segue il movimento di scorrimento in va e vieni, sincrono con i movimenti respiratori, è prodotta dalla pleura viscerale. E’ intuitivo che, allo scollamento dalla parete toracica del foglietto pleurico viscerale, cessa la possibilità di reperire detto segno. Falsi positivi si riscontrano nel caso di aderenze pleuriche e nell’ARDS. L’analisi in M-mode, in questo caso, perde quel “pattern punteggiato”, caratterizzato da una fine granulia al di sotto della limitante pleurica, per manifestare il cosidetto “pattern lineare”, ovverosia una regolare successione di linee estendentesi fino in fondo allo schermo (da immobilità dei tessuti). Alcuni autori hanno curiosamente definito questo segno come “segno della stratosfera”.Schematicamente, un pattern considerato classico per pnx è dato dall’assenza di sliding + A-line, che separatamente offrono una specificità rispettivamente del 91 % e del 77 %. A-line sign ha, in altre casistiche, una sensibilità del 100 % ed una specificità del 60 %. Comparato alla CT la sensibilità è del 95 % e la specificità del 91 %.Un pneumotorace può essere escluso in presenza di: A-line + lung sliding oppure B-line anteriori+/- lung sliding. L’artefatto a coda di cometa, ha assunto particolare valore, in quanto esclude ilpnx. Come per il segno di gliading, si genera in prossimità della pleura viscerale, quindi cessad’essere visibili in caso di pnx. Il loro valore più pregnante è di poter escluder, se presenti, un pnx,indipendentemente dallo sliding sign.L’uso combinato di assenza di gliading sign e perdita di comet tail artifact ha riportato unasensibilità del 100%, specificità del 96.5% ed un valore predittivo negativo del 100%.Un altro segno ecografico da considerare è il cosiddetto “lung point”, pattern ecografico deipneumotoraci parziali, in cui il quadro di pnx è sostituito da polmone normale, (sliding e comet
  13. 13. tail), in un’area definita di torace. Si osserva in pazienti supini, in situazioni in situazioni di pnxparziale, con la sonda posta appena sopra al livello del polmone; l’atto inspiratorio fa aumentare lasuperficie polmonare di contatto con la parete toracica e così la sonda, mantenuta nella posizioneiniziale, evidenzia una fugace pattern polmonare, (lung sliding e/o B line o artefatti a coda dicometa). Com’è ovvio si tratta di una tecnica real-time.In sintesi si caratterizza per 3 punti: 1) pattern suggestivo per pnx, 2) improvviso cambiamento,inspiratorio, con lung sliding, B-line o A-line, 3) comparsa di questi segni nell’inspirazione eritorno del pnx pattern nell’espirazione.Idro-pneumotoraceL’idropneumotorace offre, dal punto di vista morfologico e dinamico, alcune peculiarità. Oltre aglielementi statici visibili alla radiografia tradizionale, (ovverosia una linea orizzontale che divide illivello aria-liquido, la raccolta pleurica di cui aggiunge alcuni caratteri relativi all’ecostruttura,potendo risultare il fluido anecogeno, polimicrobolloso o esogeno, l’evidenza del collassopolmonare attraverso la finestra acustica offerta dal liquido pleurico), fornisce alcuni elementidistintivi dinamici: 1) la perdita del segno di gliading della superficie polmonare al di sopra dellivello aria-fluido; 2) la progressiva discesa, durante l’inspirio, degli echi di riverbero delpneumotorace, danno l’impressione di una tenda che gradualmente maschera le strutture fluidesottostanti, il cosiddetto “segno della tenda”.Trauma toracicoPotremmo dire che il trauma toracico riassume in sè un gran numero di segni ecografici propri delconsolidamento parenchimale alla superficie toracica, basti pensare alle contusioni, caratterizzatedal pattern della sindrome alveolo-interstiziale, comet-tail artifact, alle aree ipoecogene, più o meno
  14. 14. rappresentate, (stravasi emorragici, fino ai veri e propri ematomi), alle possibili zone ateletettasicheo alle complicanze infettive su aree disventilate. Degli eventuali aspetti ecografici di un emo- opneumotorace, abbiamo già discusso. Lo studio della parete toracica, oltre a verificare lo stato deitessuti molli, può contribuire all’analisi delle coste e dello sterno. L’ecografia toracica si èdimostrata due volte più sensibile della radiografia tradizionale nella ricerca di fratture costali,pagando tuttavia il prezzo della mancanza di panoramicità e richiedendo, una certa collaborazioneda parte del paziente, altrimenti non richiesta. Morfologicamente vanno ricercati segnid’interruzione della continuità ossea, la presenza di scalini e/o di artefatti, come nel caso delcosiddetto “segno del camino o del faro”; si tratta di artefatti di riverbero, che si approfondisconobrevemente sotto il limite costale, verosimilmente dovuti ad una discontinuità ossea, che crea unmodello anatomico assimilabile a quello osservato negli spazi intercostali.Durante la fase acuta di guarigione, lo spazio della frattura aumenta in ecogenicità, a rappresentarela formazione del callo osseo. Con il tempo la calcificazione del callo può proiettare una piccolaombra acustica. A consolidamento avvenuto può essere evidente una lieve irregolarità dellacorticale.DiaframmaIl diaframma viene meglio esaminato attraverso gli spazi intercostali e visto come una lineaecogenica di circa 1 mm di spessore sopra fegato e milza.Classica applicazione dello studio morfologico-funzionale del torace agli US scaturisce dal repertoalla radiografia convenzionale di un’opacità basale con anormale elevazione del diaframma. Puòessere stabilita la reale posizione del diaframma, la motilità e contrattilità, (in real time può essereosservato un movimento paradosso rispetto alla respirazione mentre morfologicamente può apparireatrofico, meno contrattile e accorciabile nell’inspirio), l’eventuale presenza di raccoltesubpolmonari o subfreniche.
  15. 15. BibliografiaTarghetta R, Burgeon JM, Chavagneux : Ultrasonic signs of pnx: a preliminary work. J. Clin.Ultrasound 1993; 21: 245-250Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A: The “lung point”: an ultrasound sign specific ofpnx. Intensive Care Med. 2000; 26:1434-1440Lichtenstein D, Meziere G, Glauser SJ et al: The comet tail artifact, an ultrasound sign of alveolarinterstitial sindrome. Am J Crit Care Med 1997; 156:1640-1646Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P et al: The comet tail artifact: an ultarasound sign ruling outpnx. Intesive Care Med 1999:383-388Lichtenstein D, Menu : A bedside ultrasound ruling out pnx in the critically ill. Lung sliding. Chest1995; 1995:108: 1345-1348Targhetta R, Burgeon JM, Balmes P: Ultrasonographic approach to diagnosing hidropnx. Chest1992; 101:931-934Bitschnau R, Gehmacher O, Mathis G et al: US diagnosis of rib and sternum fractures. UltraschallMed 1997; 18: 158-161 Mathis G: Thorax sonography: Part I, Chest wall and pleura. Ultrasound Med Biol 1997 23: 1131-1139Mathis G: Thorax sonography: Part II Peripheral pulmonary consolidation. Ultrasound Med Biol1997 23: 1141-1153Yang PC: Color Doppler US of pulmonary consolidation. Eur J Ultrasound 1996; 3: 169-178Wurg, Yang PC, Kuo SH et al: “Fluid color” sign, an useful indicator for discrimination bttweenpleural thickening and pleural effusion. J Ultrasound Med 1995; 14: 767-9Yang A, Cjang DB, Yu CJ: Color Doppler sonography of benign and malignant pul. Am JRoentgenol 1994; 163: 545-549Weinberg B, Diaronmakis et al: The air brochogram:Sonographic demostration. Am J Roentgenol1986; 147: 593-595Lichtenstein D, Meziere G: A lung US sign allowing bedside distinction between pulmonary edemaand COPD.: the comet tail artifact. Intensive Care Med 1998; 24: 1331-1334Soldati G, Rossi M: “Wet” and “Dry” lungs: a useful sonographic distinction. Crit Care 1999; 3(suppl. 1): 61-62Mathis G, Dirshmid K: Pulmonary infarction: sonographyc appearance with pathologic correlation.Eur J Radiol 1993; 17: 170-174
  16. 16. Mathis G, Mezler J et al: Sonographic observation of pulmonary infarction and early infarction bypulmonary embolism. Eur Heart J 1993; 14: 804-808Mathis G: Ultrasound diagnosisi of pulmonary embolism. Eur J Ultrasound 1996; 3: 153-160Dubs-Kunz: Sonography of the chest wall. Eur J Ultrasound 1996; 3: 103-111Gehmacher O: Ultrasound picture of pneumonia. Eur J Ultrasound 1996; 3: 161-167Galitelli M, Addante LM et al: Ecografia toracica nel dipartimento di emergenza: review dei patternultrasonografici. Emergency today Lug-Ago 2004; pp 6-9Sonja Beckh, Pàl Bölcskei, Lessnau K-D: Real-time chest Ultrasonography. A comprehensiveReview for the Pneumologyst. Chest 122; 5 nov 2002 1759-1773Ferrari F-S, Cozza S, Baldini R, Boni S et al: L’eco color Doppler delle atelettasie polmonari subase ostruttiva. La Radiologia Medica 91: 226-230, 1996Tzu-Hsiu Tsai,Pan-Chry Yang: Ultrasound in the diagnosis and management of pleural disease.Curr Opin Pulm Med 9 (4): 282-290, 2003Dow-Mu, Burke S, Davies N, Padley S.P.G: Transtoracic US of the chest: clinical uses andapplications. Radiographics 2002; 22:el

×